Bệnh Án Ngoại 3

I. Hành chánh
Họ tên bệnh nhân: NGÔ THỊ MỸ H
Tuổi: 1950 (72 tuổi)
Giới: NỮ
Nghề nghiệp: làm nông
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Tiền Giang
Ngày nhập viện: 6 giờ 40 phút, ngày 23 tháng 5 năm 2024
II. Lý do nhập viện : nôn
III. Bệnh sử
Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân đau âm ỉ thượng vị, không lan, không tư thế giảm
đau, đau tăng dần sau khi ăn. Sau ăn 4-5 giờ bệnh nhân buồn nôn và nôn ra thức ăn,
sau nôn bệnh nhân đỡ đau bụng. Trong quá trình bệnh lý ghi nhận bệnh nhân có ợ
chua, ợ nóng rát sau xương ức, cảm giác khó tiêu, đầy hơi, tiểu vàng trong, tiêu phân
vàng có khuôn, ăn uống kém, sụt 4kg/tháng
Bệnh nhân đi khám ở bệnh viện Đa Khoa Khu vực Nam Bình Thuận, tại đây bệnh
nhân được chẩn đoán: Loét dạ dày, theo dõi U ác của dạ dày không đặc hiệu =>
chuyển viện Bệnh viện Ung Bướu – TPHCM
Tình trạng lúc nhập viện
● Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
● Sinh hiệu:
o Mạch: 86 lần /phút
o Nhiệt độ: 37oC
o Huyết áp: 120/80 mmHg
o Nhịp thở: 20 l/p
o Cân nặng: 63kg
● Niêm hồng
● Chi ấm, CRT > 2s
● Không dấu xuất huyết dưới da.
● Tim đều, phổi trong
● Khám bụng: bụng mềm, không điểm đau khu trú
IV. Tiền căn
-Tiền căn bản thân:
+ Nội khoa
●
 ● THA 1 năm không điều trị đều
● Chưa ghi nhận nhiễm HP
+ Ngoại khoa : chưa ghi nhận bất thường
+ PARA: 4004
+ Thói quen:
● không rượu bia, không thuôc lá
● Ăn nhiều dầu mỡ, cá muối, dưa muối, thịt đỏ: chưa ghi nhận
+ dị ứng : chưa ghi nhận bất thường
-Tiền căn gia đình: chưa ghi nhận bất thường
V. Lược qua các cơ qua
- Tai mũi họng - mắt: không đau, mắt không mờ, tai nghe rõ , không rỉ dịch bất
thường, niêm mạc mắt không vàng, môi không khô, lưỡi không dơ, không nấm
miệng.
- Hệ hô hấp: không ho, không khạc đàm
- Hệ tim mạch: không khó thở, không đau ngực hay đánh trống ngực, có thở hụt
hơi.
- Hệ tiêu hoá: chán ăn, buồn nôn và nôn sau ăn 4-5 giờ, tiêu phân vàng, có khuôn
- Hệ tiết niệu: tiểu không gắt buốt, nước tiểu thành dòng, màu vàng trong
- Hệ vận động: không giới hạn vận động
- Hệ thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt hay yếu liệt chi.
VI. Khám lâm sàng (8h 24/10/2022)
1. Tổng trạng :
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, CRT < 2s
Không xuất huyết dưới da, không ngón tay dùi trống, không phù.
Sinh hiệu:
M: 86 lần/phút Nhiệt độ: 37℃
HA: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút.
Cân nặng: 63kg
2. Đầu mặt cổ:
Niêm mạc mắt hồng, củng mạc không vàng
Môi không khô, lưỡi không dơ, họng sạch
Khí quản không lệch, tuyến giáp không to
Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế Fowler, phản hồi gan - TMC (-)
Tai , mũi không rỉ dịch bất thường.
Hạch ngoại vi sờ nhưng không chạm.
 3. Ngực
Lồng ngực cân đối, di động tốt theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, khoang liên sườn
không dãn rộng.
+ Phổi:
Không khó thở, không ran phổi, không tràn dịch màng phổi.
Rung thanh đều, gõ trong, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.
+ Tim:
Không ổ đập bất thường
Nhịp tim đều, tần số 80 lần/phút
T1, T2 đều, rõ, không có T3, T4, không âm thổi, dấu Harzer (-)
4. Bụng
● Nhìn:
- Bụng phẳng, cân đối.
- Không có tuần hoàn bàng hệ.
● Nghe: Nhu động ruột 7 lần/phút.
● Gõ : Gõ vang, không gõ đục vùng thấp, không dấu sóng vỗ.
● Sờ: Bụng mềm, gan lách không sờ chạm, không có điểm đau khu trú.
5. Tiết niệu – sinh dục
Thận không sờ chạm, bập bềnh thận (-)
6. Thần kinh, cơ xương khớp
Không có dấu thần kinh định vị
Không giới hạn vận động.
VII. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 72 tuổi, nhập viện vì nôn
-TCCN:
● Buồn nôn, nôn sau ra thức ăn sau khi ăn 4-5 giờ
● Đau bụng thượng vị tăng sau ăn, giảm sau nôn
● khó tiêu, đầy hơi
● Sụt cân 4kg/tháng
● Tiêu tiểu bình thường
-TCTT:
 ● Bụng mềm
● Không điểm đau khu trú, không dấu rắn bò
● Không vàng da, vàng mắt
VIII. Đặt vấn đề
● Nôn sau ăn
● Đau thượng vị
● Sụt cân 4kg/tháng
IX. Chẩn đoán sơ bộ
Hẹp môn vị
● Chẩn đoán phân biệt:
U đầu tụy
Tắc ruột
X. Biện luận lâm sàng
● Hẹp môn vị nghĩ nhiều do bệnh nhân 72 tuổi nhập viện vì buồn nôn và nôn
thức ăn sau ăn 4-5 giờ, đau thượng vị tăng sau ăn, giảm sau nôn, đầy bụng, khó
tiêu, lâm sàng bụng mềm, không dấu rắn bò, không điểm đau khu trú
● U đầu tụy ít nghĩ do bệnh nhân 72 tuổi nhập viện vì buồn nôn và nôn thức ăn
sau ăn 4-5 giờ, nhưng bệnh nhân than đau thượng vị tăng sau ăn, giảm sau nôn,
lâm sàng không vàng da, không vàng mắt, bụng mềm, không điểm đau khu trú
● Tắc ruột do bệnh nhân nhập viện vì buồn nôn và nôn thức ăn sau ăn 4-5 giờ,
đau thượng vị tăng sau ăn, giảm sau nôn, nhưng lâm sàng bụng mềm, không
dấu rắn bò, tiêu tiểu bình thường
Đề nghị cận lâm sàng
Công thức máu, TPTNT, ion đồ
Ure , creatinine máu, ALT, AST
Glucose máu, bilan lipid máu
ECG, nhóm máu.
Xquang bụng có cảng quang, XQuang ngực thẳng, siêu âm bụng, nội soi dạ dày – sinh
thiết ( CTscan ngực,bụng nếu cần)
Kết quả CLS
1. CTM BC : 9.76 NEU: 5.44 (55.7%) LYM: 3.22 (33%)
HGB 10.6 g/dL HCT 33.9 % tiểu cầu 441
Miễn dịch : HIV (-)
Sinh hóa : eGFR 65 mL/phút/1.73 m2
2. Nội soi : Hang tiền môn vị có bướu sùi nhẹ bề mặt làm biến dạng lỗ môn vị ->
sinh thiết =>theo dõi K dạ dày
3. Siêu âm : nốt vôi hóa lành tính gan phải
4. X-quang : hình ngự trong giới hạn bình thường
 5. CT-scan : sang thườn dày thành hang – môn vị nghĩ ác tính, vài hạch mạc treo
kế cận theo dõi di căn
6. GPB : carcinom tuyến biệt hóa kém của dạ dày
XI. Chẩn đoán xác định
Hẹp môn vị do K dạ dày