Họ và tên: Lê Thái Thiên Nhân

Tổ: 10
Lớp: Y2018C
MSSV: 1851010534
Đợt TTLS: 04

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÍNH:
Họ và tên: TRẦN XUÂN B. Tuổi: 75 (1949) Giới tính: Nam
Mã số hồ sơ: 13050093
Nghề nghiệp: Hưu Địa chỉ: Quận Thủ Đức, TPHCM
Ngày nhập viện: 8h00, 21/06/2024
Ngày làm bệnh án: 9h00, 22/06/2024
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Tiêu ra máu
III. BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 1 ngày, BN đau quặn dọc theo khung đại tràng, mỗi cơn 5 phút, cách nhau 10 phút, 2-3
cơn/ngày, cường độ 4/10, không lan, không quan bữa ăn, không tư thế giảm đau, giảm đau sau khi đại
tiện, kèm tiêu phân máu đỏ tươi, phân lỏng trộn lẫn với máu, lượng khoảng 10ml/lần, mỗi ngày đi
khoảng 2-3 lần
Ngày nhập viện, BN đi tiêu ra máu đỏ tươi, lượng nhiều hơn, ít phân, không chóng mặt → Nhập viện
BV Thống Nhất
Trong quá trình bệnh, BN không nôn ói, không sốt, không chán ăn, không sụt cân, nước tiểu vàng
trong, không rối loạn thói quen đi cầu.
Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, GCS 15 điểm
Sinh hiệu: Mạch: 86 lần/phút HA: 150/80 mmHg
Nhịp thở: 18 lần/phút Nhiệt độ: 36.7oC
Chi ấm
Da niêm hồng, CRT <2s
Tim không âm thổi, phổi không rale
Bụng mềm, ấn đau thượng vị
Toucher: trực tràng trống, kèm máu đỏ dính gant
Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám

1
 Ngày Diễn tiến Y lệnh

10h30 Khoa Nội tiêu hóa nhận bệnh từ cấp cứu Glucose 10% 10g/100ml x 500ml 1
chai
21/06 BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Vinsalamin 500 500mg
M 60 lần/phút
(Mesalamine) 4 viên
HA 120/80 mmHg
Nexium Mups 40 mg
Không sốt, không đau ngực, không khó thở, (Esomeprazole) 1 viên
không chóng mặt, không nôn
Dàlon 1000 mg 900 mg + 100 mg
Chưa đi tiêu thêm (Diosmin + hesperidin) 2 viên
Tiểu nước tiểu vàng trong lượng vừa Chemistatin 10mg 10mg
Ăn uống tạm (Rosuvastatin) 1 viên

Da niêm hồng Duspatalin retard 200mg

(Mebeverin hydrochloride) 2 viên
Chi ấm, mạch rõ
Smecta 3g (Diosmectit) 2 gói
Tim nhịp đều
Phổi không ran
Bụng mềm, ấn đau thượng vị
Thăm trực tràng: ít máu đỏ dính găng
KQXN:
- Ure/creatinine: 8.4/86
- K 3.8 mmol/l
- BC/Neu: 11/83, CRP 1.86 mg/dl
- PLT 260
- Đông máu trong giới hạn ình thường

15h56 NSDD: Viêm sung huyết hang vị

21/06 NSĐT: trĩ nội, ít máu đỏ trực tràng

IV. TIỀN CĂN

1. Bản thân
a. Nội khoa:
+ THA, Rối loạn lipid máu (>10 năm, uống thuốc đều)
+ Trào ngược dạ dày thực quản (2015)
b. Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bất thường.
c. Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thức ăn, thuốc
d. Thói quen:
+ Không sử dụng rượu bia, thuốc lá

2
 + Không ăn thịt đỏ, sử dụng Aspirin/NSAID, thuốc chứa vitamin C, Fe gần đây
2. Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN (21/06/2024)

1. Đầu mặt cổ: mắt không nhìn mờ, không ù tai, không chảy dịch tai, không nghẹt mũi, không đau
họng
2. Hệ tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực
3. Hệ hô hấp: không khó thở, không ho, không tím tái
4. Hệ tiêu hóa: ăn uống được, không buồn nôn, không nôn, không đau bụng, phân lỏng lẫn máu
đỏ tươi
5. Hệ tiết niệu - sinh dục: nước tiểu vàng trong, nhiều bọt, không gắt buốt
6. Hệ cơ xương khớp: không đau khớp, không giới hạn vận động
7. Hệ thần kinh: không đau đầu, không yếu liệt, không hoa mắt, không chóng mặt

VI. KHÁM LÂM SÀNG (9/12/2023)

1. Tổng trạng
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Sinh hiệu:
- Mạch: 90 lần/phút
- HA: 130/80 mmHg
- Nhịp thở: 20 lần/phút
- Nhiệt độ: 36.7oC
Không phù
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ chạm
Chiều cao: 150 cm Cân nặng: 60 kg BMI: 26.7 kg/m2 Th trng trung bình
2. Đầu mặt cổ
- Đầu: cân đối, không sẹo, không biến dạng
- Mắt, mũi, tai không tiết dịch bất thường
- Họng sạch, môi không khô, lưỡi không dơ
- Tuyến giáp không to
- Hạch cổ không sờ chạm
- Không tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan-tĩnh mạch cổ (-)

3. Lồng ngực
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không u sẹo, không co kéo các cơ
hô hấp phụ, các khoang liên sườn không giãn rộng.
Tim:
- Nhịp tim 90l/phút, T1 T2 đều, không âm thổi bệnh lý

3
 - Mỏm tim nằm gần khoang liên sườn 5 đường trung đòn trái, không ổ đập bất thường
- Mạch mu chân đều, rõ 2 bên
Phổi:
- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, di động theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên, không điểm đau khu trú
- Âm phế bào êm dịu 2 phế trường, không ran
4. Bụng
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không khối phồng bất thường, không sẹo mổ cũ
- Không tuần hoàn bàng hệ, không dấu xuất huyết dưới da, không dấu rắn bò, không dấu quai
ruột nổi
- Nghe nhu động ruột 5 lần/phút
- Gõ trong khắp bụng, không mất vùng đục trước gan
- Bụng mềm, không chướng, ấn đau vùng thượng vị, gan lách không sờ chạm
5. Thận - tiết niệu
- Không âm thổi động mạch thận
- Không cầu bàng quang, không điểm đau niệu quản
6. Thần kinh
- Cổ mềm
- Không dấu thần kinh định vị
- Sức cơ 5/5
- Không tê bì, không dị cảm đầu chi
7. Cơ xương khớp
- Không sưng, không nóng đỏ hay giới hạn vận động khớp
- Không gù vẹo cột sống
- Không teo cơ
8. Hậu môn trực tràng
- Bờ hậu môn ở ngoài trơn láng, không u nhú
- Trương lực cơ thắt hậu môn tốt
- Thành trực tràng trơn láng, không sờ thấy khối bất thường
- Bóng trực tràng trống
- Rút găng có ít máu đỏ dính găng

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nữ 75 tuổi, nhập viện vì tiêu phân máu đỏ tươi
Qua hỏi bệnh và thăm khám, ghi nhận được:
TCCN:
- Đau quặn dọc khung đại tràng mỗi cơn 5 phút, cách nhau 10 phút, 2-3 cơn/ngày, giảm đau sau
đại tiện
- Tiêu phân lỏng kèm máu đỏ tươi, khoảng 10ml, 2-3 lần/ngày
TCTT:
- Bụng mềm, ấn đau thượng vị
- Khám hậu môn trực tràng ghi nhận ít máu đỏ dính găng

4
Tiền căn:
+ THA, rối loạn lipid máu (>10 năm, tuân thủ điều trị)
+ Trào ngược dạ dày thực quản (2015)
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ
- Hội chứng xuất huyết tiêu hóa dưới mức độ nhẹ
- Tiền căn: THA, rối loạn lipid máu (>10 năm), trào ngược dạ dày thực quản (2015)

IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Xuất huyết tiêu hóa dưới mức độ nhẹ, đang diễn tiến, nguy cơ cao (Rockall lâm sàng 3đ), nghĩ
do viêm loét đại trực tràng, chưa ghi nhận biến chứng / THA, RLLM

X. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Xuất huyết tiêu hóa dưới mức độ nhẹ, đang diễn tiến, nguy cơ cao (Rockall lâm sàng 3đ), nghĩ
do u trực tràng, chưa ghi nhận biến chứng / THA, RLLM
Xuất huyết tiêu hóa dưới mức độ nhẹ, đang diễn tiến, nguy cơ cao (Rockall lâm sàng 3đ), nghĩ
do Crohn, chưa ghi nhận biến chứng / THA, RLLM

XI. BIỆN LUẬN

Bệnh nhân nam 75 tuổi, có tình trạng tiêu phân máu đỏ tươi:
+ Xuất huyết tiêu hóa dưới mức độ nhẹ: do có tiêu phân máu đỏ tươi, lượng ít (10 ml/lần, 2-3
lần), BN tỉnh, tiếp xúc tốt, mạch <100 lần/phút, HA >90 mmHg
+ Các nguyên nhân nghỉ xuất huyết tiêu hóa dưới:
● Viêm loét đại trực tràng: nghĩ nhiều do BN đau quặn dọc theo khung đại tràng, giảm đau
sau đại tiện, đi tiêu phân máu đỏ tươi,
● U trực tràng: ít nghĩ do BN không sụt cân, chán ăn, không thay đổi thói quen đại tiện,
khám hậu môn trực tràng chưa ghi nhận bất thường → Đề nghị: nội soi đại trực tràng +
sinh thiết (nếu có)
● Crohn: ít nghĩ do BN không đau một vị trí cố định, sau đại tiện giảm đau → Đề nghị:
Nội soi đại trực tràng

XII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

- CLS thường quy: CTM, nhóm máu ABO, Rh, ion đồ, glucose máu, ure máu, creatinine máu,
AST, ALT, ECG, X quang ngực thẳng
- CLS chẩn đoán:
+ CTM, nhóm máu ABO
+ Chức năng đông máu (aPTT, PT, fibrinogen, TQ, INR)
+ AST, ALT, albumin, BUN/creatinine
+ Nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng
+ Nội soi đại trực tràng ống mềm
+ Siêu âm bụng

5
XIII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
1. Tổng phân tích tế bào máu

Kết quả
Tên xét nghiệm Khoảng tham chiếu Đơn vị

WBC 11.10 4.01 - 11.42 K/uL

NEU% 83.3 40 - 74 %

LYM% 10.2 19 - 48 %

MONO% 4.4 3.4 - 9.0 %

EOS% 1.8 0.0 – 7.0 %

BASO% 0.3 0.0 – 1.5 %

NEU# 9.26 1.7 - 7.5 K/uL

LYM# 1.13 1.2 - 4.0 K/uL

MONO# 0.48 0.2 – 0.8 K/uL

EOS# 0.20 0.0 – 0.6 K/uL

BASO# 0.03 0.0 – 0.1 K/uL

RBC 4.71 4.01 – 5.79 M/uL

HGB 14.1 11.5 – 15.0 g/dL

HCT 39.8 34.4 – 48.6 %

MCV 84.4 80 – 99 fL

MCH 29.9 27 - 33 Pg

MCHC 35.4 32 - 36 g/dL

RDW 13.0 11.5 - 15.5 %

PLT 260.0 150 - 450 K/uL

MPV 9.5 7.4 - 10.9 fL

2. Sinh hóa máu (7/12/2023)

Kết quả
Tên xét nghiệm Khoảng tham Đơn vị
chiếu

Glucose 5.5 4.1 – 5.9 mmol/L

6
Ure máu 7.1 2.5 – 7.2 mmol/L

Creatinin máu 86 53 – 120 μmol/L

eGFR 79.92 60 mL/phút

AST 19 <35 mmol/L

ALT 17 <35 mmol/L

Điện giải đồ

Na+ 136 135 – 145 mmol/L

K+ 3.8 3.5 – 5.0 mmol/L

Cl- 106 98 – 106 mmol/L

Ca 2.21 2.15 - 2.6 mmol/

3. Đông máu

aPTT (TKC) 29.3 25-37 Giây

TQ 11.1 9.3-12 Giây

TL Prothrombine 99 >70 %

INR 1.01 0.84-1.29

4. ECG
● Nhịp xoang, tần số 65 lần/phút
● Trục QRS trung gian

5. Nội soi đại trực tràng ống mềm không sinh thiết
- Soi tới đại tràng ngang: phân vàng
- Đại tràng xuống: niêm mạc phù nề sung huyết
- Sigma: niêm mạc bình thường
- Hậu môn: có trĩ nội + nhú gai
→ Kết luận: Viêm đại tràng xuống, trí nội - nhú gai hậu môn

6. Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng

- Thực quản: niêm mạc trơn láng
- Tĩnh mạch thực quản: không dãn
- Đường Z cách cung răng; 38cm
- Tâm vị: co bóp mềm mại
- Phòng vị: niêm mạc hồng đều
- Thân vị: còn thức ăn cũ

7
 - Vùng góc BCN: niêm mạc bình thường, không loét
- Hang vị: niêm mạc sung huyết
- Môn vị: tròn đều co bóp tốt
- Hành tá tràng: còn ít thức ăn cũ
- D1: bình thường
- D2: bình thường
Kt lun: Viêm sung huyết hang vị mức độ trung bình, dạ dày còn thức ăn cũ

XIV. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG

- Nội soi đại trực tràng ghi nhận đại tràng xuống niêm mạc phù nề sung huyết kèm trĩ nội, CTM
có Neu 80% → nghĩ nhiều Xuất huyết tiêu hóa dưới do viêm loét đại tràng
- Nội soi thực quản dạ dày tá tràng ghi nhận viêm sung huyết hang vị mức độ trung bình

XV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Xuất huyết tiêu hóa dưới, mức độ nhẹ, nguy cơ thấp (Rockal chung 4đ), hiện ổn, nghĩ do viêm loét đại
trực tràng, chưa ghi nhận biến chứng - Trĩ nội / THA, RLLM
XVI. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị không dùng thuốc
- Giảm ăn mỡ, chất béo
2. Điều trị dùng thuốc
- Mesalazine 500mg 4 viên (u)
- Esomeprazole 40mg 1 viên (u)
- Daflon 1000mg 2 viên (u)
- Diosmecti 3g 2 gói (u)
- Rosuvastatin 10mg 1 viên (u)
Theo dõi sinh hiệu, tri giác, tính chất phân, Hct sau 12-24h