MATERNAL FİZYOLOJİ

Prof. Dr. KAZIM GEZGİNÇ

Necmettin Erbakan Üniversitesi
Meram Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD
• Annede gebelik sırasında implantasyonla
başlayıp doğuma kadar devam eden
vücuttaki tüm sistemleri kapsayan
– anatomik,
– biyokimyasal,
– fizyolojik ve psikolojik değişiklikler olur
• Bu değişikliklerin başlıca 3 hedefi vardır
– Anneyi doğuma hazırlamak
– Annede fetüsün ihtiyaçlarını karşılayacak
değişiklikleri yapmak
– Fetüsü doğuma kadar beslemek, barındırmak
ve korumaktır
• Bu değişiklikler sonucu gelişen bulgu ve
belirtiler tamamen fizyolojiktir, hastalıklarla
karıştırılmamalıdır
• Diğer taraftan annede mevcut hastalık
gebeliğe bağlı fizyolojik değişiklikler
nedeni ile ağırlaşabilir
• Meydana gelen fizyolojik değişiklikler
doğumdan sonraki ilk 6–8 hafta sonunda
gebelik öncesi döneme döner
• Deri
• Genital organlar
• Meme
• Kardiyovasküler
• Solunum sistemi
• Üriner sistem
• Gastrointestinal sistem
• Kas-İskelet sistemi
• Oftalmolojik
• Hematolojik ve İmmunolojik
• Endokrinolojik
• Metabolik
 Dermatolojik değişiklikler
• Pigmentasyon değişiklikleri
– Pigmentasyon artışı (%90)
– Nevuslarda büyüme ve renginde koyulaşma
– Linea nigra
– Kolezma (melazma)
• Vasküler değişiklikler
– Ayak bileği ve kalçada telenjiyektaziler
– Spider hemanjiyom
– Palmar eritem
• Kollejen doku değişiklikleri
– Stria gravidarum
– Skin tag (Et benleri)
• Vücut kıllarında artış
• Diastasis rekti
 Genital organ değişiklikleri
• Vulvar değişikler
– Yumuşama
– Pigmentasyon artışı
– Variköz gelişimler
• Vajinal değişiklikler
– Damarlanma artışı (Chadwick belirtisi)
– Asidite artışı
– Mukoid akıntı görülebilir
• Servikal değişiklikler
– Damarlanma artışı (Chadwick belirtisi)
– Endoservikal glandlarda hipertrofi
– Servikal kanalda mukus plak (nişan belirtisi)
– Fizyolojik ektropiyon
• Uterin değişiklikler
– Boyut artar (12-16 GH pelvisten çıkar)
– Ağırlık artışı (60-80 gr 900-1100 gr)
– Hacim artışı (10 ml 5 lt)
– Duvar incelmesi (en fazla fundus)
– Yumuşama görülür (Hegar belirtisi)
– Psicacek belirtisi (plasentanın yerleştiği yerde duvarın
daha yumuşak ve dışa doğru kavisli olması)
– Dekstrorotasyon görülür
– Düzensiz kasılmalar (Braxton-Hicks)
– Uteroplesantal kan akımında artış
• Tubal ve overyal değişiklikler
– Muskuler hipertrofi
– Stromal desidüalizasyon
– Korpus luteum fonksiyon artışı (7-12 hafta)
– Luteoma oluşumu
– Overyal desidüalizasyon
 Meme değişiklikleri
• Pigmentasyon artışı
• Hassasiyet artışı
• Alveolar hipertrofi
• Montgomery çıkıntıları (sebase bezler)
• Kolostrum oluşumu (2. trimester)
 Kardiyovasküler sistem değişiklikleri
• Anatomik Değişiklikler
– Miyokardiyal hipertrofi olur
– Miyokardiyal kontraktilite artar
– Diyaframın uterus tarafından yukarı doğru
itilmesi nedeni ile kalp yukarı doğru yer
değiştirir ve apex 15° sola ve öne döner
– Sağ ve sol ventrikulde end-diyastolik boyutlar
2. ve 3. trimesterlerde artar
– Perikardiyal effuzyon görülür
• Kalp Seslerindeki Değişiklikler
– 1. kalp sesi şiddetlenir ve çiftleşme artar
– 2. kalp sesinde değişiklik olmaz
– 3. kalp sesi gebelik ortasında 90% gebede
duyulur
– 4.kalp sesi 5%’den az gebede duyulur
• Üfürümler
– Sistolik üfürümler;
• Ejeksiyon üfürümleri; erken ve mid-sistolik üfürümlerdir. Fazla
miktarda kanın normal yapıdaki kapaklardan geçmesi sonucu
oluşurlar.
• Mamarian sufl; geç gebelik ve erken lohusalık döneminde 2.,
3., ve 4. interkostal aralıklarda Mamarian damarlarda kan
akımını artmasına bağlı olarak duyulur
– Diyastolik üfürümler;
• Nadir olarak duyulurlar ve ileri değerlendirme gerektirirler
• EKG Değişiklikleri
– Kalp pozisyonunda meydana gelen
değişikliğe bağlı olarak gelişir
– Sola doğru 15° aks sapması
– 3. derivasyonda T dalgasında düzleşme
– Prekordiyal ve ekstremite derivasyonlarında
ST çökmesi
• Kardiyak Debi Değişiklikleri
– Kardiyak debi; kalp atım hacmi ile kalp dakika atım sayısının
çarpımıdır
– Kalp debisi; artış ilk trimesterden başlar ve 32. gebelik haftasına
kadar devam eder, sonra terme kadar plato çizer. Bu artış tüm
gebelik boyunca normal debinin 30–50% kadardır.
– Kalp debisindeki yükseklik postpartum 12. haftaya kadar devam
eder
– Kalp debisindeki artışın 50%’si ilk 8 haftada gerçekleşir
– Kalp atım hacmi gebeliğin erken döneminde artar, sonra sabit
kalır
– Kalp atım hızı 5. gebelik haftasında artmaya başlar ve 32.
haftada 15-20atım/dakika ile doruk düzeye ulaşır.
• Kan Basınç Değişiklikleri
– Oturur pozisyonda veya ayakta iken gebelik öncesine göre
sistolik ve diyastolik kan basınçlarında hafif bir düşüş olur
– Sol yan yatar pozisyonda hem sistolik hem de diyastolik kan
basıncı ayakta ve oturur pozisyonlardan 10mmHg daha
düşüktür, bu düşüklük gebeliğin 28–32. haftalarında en düşük
düzeydedir.
– Kan basıncı 3. trimesterde normale dönmeye başlar ve 40.
gebelik haftası civarında gebelik öncesi döneme ulaşır
– Gebede çarpıntı, soğuk terleme, fenalık hissi, bulantı ile ortaya
çıkan supin hipotansif sendrom’u görülebilir
– Kan basıncı düşüklüğü progesteronun damar düz kası üzerine
yaptığı relaksasyona bağlıdır
 Solunum sistemi değişiklikleri
• Anatomik ve mekanik değişiklikler
– Kostal açılar %50 genişler
– Diafragma yükselir
– Göğüs çapı ve çevresi
– Doruk inspiryum ve ekspiryum basınç değişmez
– Karın içi basıncı artar. Karın kasları tonuslarını
kaybederler ve gebelik sırasında daha az aktiftirler.
Solunum diafragmatik tipe döner.
– Üst solunum yollarında damarlanma artar,
mukozalarda ödem ve hiperemi gelişir (burun
kanamaları ve gürültülü solunum)
• Akciğer hacmi
– Solunum hızı değişmez
– İlk trimesterde tidal volümde (inspiryum ve ekspiryum
sırasında değişen hava miktarı) 40 artış olur ve tüm
gebelik boyunca devam eder
– Ekspiratuar rezerv volüm; zorlu bir eksprium ile
akciğerlerden dışarı atılan hava miktarı %15 azalır
– Reziduel volüm; zorlu eksprium sonrası akciğerlerde
kalan hava hacmi % 20 azalır
– İnspratuar rezerv volüm; zorlu bir insprium ile
akciğerlere alınan hava miktarı değişmez
– Vital kapasite ( insprituar reserv volüm + tidal volüm +
eksprituar reserv volüm ) değişmez
– İşlevsel residuel volümdeki (Ekspratuar rezerv volüm
+ reziduel volüm ) azalmaya bağlı olarak toplam
akciğer hacmi % 5 ( 500 cc ) azalır
• Solunum fonksiyonları
• Oksijen tüketimi %20 artar.
• Dakika ventilasyon; bir dakikada solunan hava
miktarı %40 artar
• Alveolar-endotelyal membrandan gaz geçişi
düşer
• Bu değişikliklere rağmen gebelerin %50’si 20.
gebelik haftası civarında, %75’i ise 31. gebelik
haftası civarında solunum zorluğundan yakınır
 Üriner sistem değişiklikleri
• Anatomik değişiklikler
– Böbrek boyu 1-1.5 cm uzar.
– Üreterler ve kalikslerde dilatasyon gelişir
– Sağ üreter sol üreterden daha fazla dilate olur. Nedenleri;
• Sağ over ven peksusu
• Uterusun dextrorotasyonu
• Progesteron olarak düşünülmektedir.
– Bu dilatasyon ölü boşluk oluşmasına ve dolayısıyla üriner sistem
enfeksiyonlarına yatkınlığa neden olmaktadır.
– Mesane basıncı ilk trimesterden terme kadar 2 katı artar ve
mesane kapasitesi azalır.
– Üretranın işlevsel boyu ve kapanma basıncı %20 artar. Amaç
üriner inkontinansı önlemektir. Buna rağmen gebelerin % 70’inde
farklı derecelerde üriner inkontinans saptanır
• Böbrek işlevlerindeki değişiklikler
– Etkili renal plazma akımı ( ERPF ) %50 artar.
– Glomeruler filtrasyon hızı ( GFR ) ilk trimesterde %50
oranında artar.
– Kreatinin klirensi ( glumeruller ve tubullerden atılan
kreatin düzeyi ) ilk trimesterde % 50 artar
– Filtrasyon fraksiyonu ( GFR/ ERPF ) gebelikte azalır.
– Serum kreatinin ve üre düzeyleri GFR artışına bağlı
olarak azalır
– Plazma renin aktivitesi 5–10 kez artar
– Angiotensin düzeyleri 4–5 misli artar. Ancak damar
duvarlarında angiotensin reseptör sayısı azaldığı için
damarların anjiotensine duyarlılığı azalmıştır.
– Atrial natriüretik peptid ( ANP ) salgısı 2 katına çıkar
– Aldosteron düzeyi artar
– Sodyumun yeniden emilimi aldosteron, deoksikortizon
ve östrojen etkisi ile artar
– Deoksikortizon ( DOC ) plazma düzeyi progesteronun
periferik dönüşümünden dolayı artar.
– Glikozüri gebelikte sık görülür
– Böbreklerden aminoasid atılımı artar
– Folat ve vitamin B12 atılımı artar
 Gastrointestinal değişiklikler
• Bulantı-kusma erken gebelikte ortaya
çıkar. Gonadotropin artışına paraleldir

• İlk trimester sonlarında nedeni bilinmeyen

iştah artışı birçok gebe tarafından
tanımlanmaktadır
• Ağız ve dişler
– Diş etleri hiperemiktir ve damarlanma artışı
görülür (epulis)
– Tükrük miktarı değişmez.
– Gebelikte çürük oluşumu veya ilerlemesi
görülmez
• Özefagus ve mide
– Progesteron etkisi ile relaksasyon meydana gelir.
Böylece özefagus içi basınç düşer, peristaltik
hareketlerin şiddeti ve sıklığı azalır
– Gebelikte intragastrik basınç artar buna bağlı olarak
gastrik reflü gelişir
– Mide boşalması gecikir
– 1. ve 2. trimesterlerde gastrik asid yapımı azalırken 3.
trimesterde asid salgısı artar
– Midede mukus salgısı artar
– Motilin hormonunun serum düzeyi %50 azalır
– Serum pepsin düzeyleri 1 ve 2. trimesterlerde azalır,
3. trimesterde normale döner
• Karaciğer
– Artan östrojene bağlı olarak palmar eritem ve spider
anjiomalar ortaya çıkar
– Serum albumin düzeyi azalır
– Serum alakali fosfataz düzeyi artar
– Seks hormonu, tiroid hormonu, D vitamini ve
kortikosteroid hormonu bağlayan globulinlerin yapımı
artar
– Serum bilirubin, AST, ALT, protrombin düzeyleri
değişmez
– Serüloplazmin ve kolesterol düzeyleri artar
• Safra kesesi
– Açlık ve rezidüel hacmi artar, hareketi azalır.
– Gebelikte safra taşı oluşum riskini arttıran değişiklikler;
• Safra asidi miktarında artış
• Kenodeoksikolik asid oranında azalma
• Safra asid oranında artış
• Barsaklar
– Tonus ve hareket azalır. Mideden çekuma geçiş zamanı uzar
– Kalsiyum ve demir emilimi artar
– Kolondan su emilimi artar ve kabızlığın ortaya çıkmasına neden
olur.
– Kabızlık ve venöz dilatasyon hemoroid oluşumu ile sonuçlanır
 Kas-İskelet sistem değişiklikleri
• Lordoz artışı
• Sakral ve pubik eklemlerde mobilite artışı
• Üst ekstremitelerde hissizlik, zayıflık ve ağrı
• Ellerde ağrı ve uyuşma hissi
• Simfisiz pubiste 1 cm’ye varan açılma
• Erken safhada kemik dönüşümünde azalma,
sona doğru normalleşme
• Kemik mineral yoğunluğunda azalma
 Oftalmolojik değişiklikler
• Vitröz sıvının azalmasına bağlı göz içi
basınçta düşme
• Glukomlularda düzelme
• Korneal kalınlık artar, duyarlılık azalır
• Korneal hafif ödem gelişmi
• Korneal Krukenberg iğcikleri
• Görüş alanı değişmez
 Hematolojik ve İmmunolojik
değişiklikler
• Fetüsün büyümesi ve annenin KVS oksijen
gereksinimi için
– Plazma hacmi %40-50 artar (32. haftaya kadar)
– Eritrosit hacmi %20-30 artar (terme kadar)
– Fizyolojik anemi gelişir (hemodilusyonel)
– Doğumdan 3 hafta sonra normale döner
• Lökosit sayısı artar
– İlk trimesterde 3000-15 000/mm3 (9500/mm3)
– 2. ve 3. trimesterde 6000-16 000/mm3 (10 500/mm3)
– Doğumda 20 000-30 000/mm3
– Doğumdan 6 hafta sonra normale döner
• Lenfosit, eozinofil, monosit ve bazofil
sayıları değişmez
• Trombosit sayısı yaşam sürelerinin
kısalmasına bağlı olarak düşer fakat
gebelik öncesi değerlerin altına düşmez
• Trombositlerdeki düşüşe bağlı olarak β-
tromboglobulin plazma düzeyi artar
• Ortalama trombosit sayısı 35. haftadan
sonra 260 000/mm3 e düşer.
• Gebelikte pıhtılaşma faktörleri
– Faktör VII, VIII, XI, X ve fibrinojenin karaciğerde yapımı artar
– Faktör II ( protrombin ), V ve XII değişmez
– Faktör XI ve XIII çok az düşer
– fibrinojen değeri - gebelikte 400–500 mg/dl ‘ye yükselir
– Fibrinojenin artışı fibrin ve eritrosit sedimentasyon hızının
artışına neden olur.
– Fibrinolitik aktivitedeki azalma ve pıhlıtaşma faktörlerindeki
artış sonucu gebelikte pıhtılaşmaya eğilim artar
– Bu değişiklik artan plazma hacmi ile birlikte gebeyi doğumda
oluşabilecek ani fazla miktarda kanamaya karşı koruma
amaçlıdır
• Gebelikte aktive parsiyel tromboplastin zamanı ( aPTT )
ve protrombin zamanı ( PT ) düşer
• Plasentadaki tromboplastin 12 saniye içinde pıhtı
oluşumunu sağlar
• Karaciğerde yapılan ve güçlü bir pıhtılaşma faktörü
inhibitürü olan Antitrombin III düzeyi doğumda azalır,
ancak doğumdan hemen sonra artar
• Plasentadan salgılanan fibrinolitik inhibitorler nedeni ile
plasma fibrinoliz ve plasmin aktivitesi azalmıştır.
Plasentanın atılmasını takiben aktivite normale döner.
• Peripartum kan hacim değişiklikleri
– Kan kaybı vajinal doğum sonrası 500ml, sezaryen
sonrası ile 1000ml’dir.
– Gebelik sırasında meydana gelen kan hacmindeki
artış, doğum sırası veya sonrasında oluşan toplam
kan hacminin %25’ine kadar kayıpları karşılayabilir
– Doğum öncesi hemoglobin düzeyi 12g/dL olan bir
gebe hemoglobin düzeyinde düşüş olmaksızın
1000ml kan kaybını tolere edebilir
– Doğumdan sonraki ilk 5 gün içinde hemoglobin
düzeyinde meydana gelen ciddi düşüş; ya gebelik
sırasında eritrosit düzeyinde yetersiz artış veya
doğumda fazla kanama sonucu gelişir
 Endokrin sistem ve Metabolizma
değişiklikleri
• Kilo alımı
– Fetus ve ekleri, uterus, memeler, kan hacmi, ekstra vasküler,
ekstrasellüler sıvı, yeni yağ ve protein depoları annede kilo
artışının ana nedenleridir
– Kilo artışı bu bileşenlere bağlı olarak ortalama 12,5 kg dır
• Su Metabolizması
– Susama ve plazma osmolalaritesindeki düşüşe bağlı olarak
gebelikte su tutulumu aratar
– Termde fetüs, amniyon sıvısı, plasenta, annenin kan hacmi,
uterus ve memelerde gebelik boyunca 6,5 L toplanır.
– Bu su miktarındaki artışa bağlı olarak uterusun vena kava
inferiora bası yapması sonucu alt ekstermitelerde gode bırakan
ödem gelişmesine neden olur
• Protein Metabolizması
– Termde fetüs ve plasenta 500 g, uterusun kontraktil
proteinleri, meme ve plazma proteinleri ile birlikte kan
proteinleri 500 g protein içerirler.
– Böylece tüm gebelik boyunca 1000 g protein birikir.
– Bu nedenle gebelikte protein ihtiyacı artar.
– Ancak gebelikte enerji kaynağı olarak kullanılan yağ
ve karbonhidrat alımı artar ise protein ihtiyacı azalır.
• Demir Metabolizması
– Normal sağlıklı genç kadınlarda demir içeriği 2,0–2,5
g arasındadır.
– Gebelikte demir ihtiyacı toplam 1000mg’dır.
– Demir ihtiyacı 2. trimesterde artar ve yaklaşık 6–7
mg/gün olur.
– Bu ihtiyaç normal beslenme ile sağlanamaz, demir
desteği gerekir.
– Gebelikte gerekli demirin; 300 mg fetüs ve plasenta,
500 mg eritrosit yapımı için kullanılır, 200 mg çeşitli
yollarla atılır
• Pankreas ve Karbonhidrat Metabolizması
– Normal gebelikte pankreas β hücre hiperplazisin
bağlı olarak gelişen hiperinsülinemi ve glikoza
abartılı yanıt vardır
– Plasentadan salgılanan başta human plasental
laktojen hormonu olmak üzere, östrojenler,
progesteron, prolaktin ve kortizol periferik dokularda
antiinsulin etki ile insuline direnci arttırırlar
– Açlık kan glikoz düzeyi %10–20 oranında azalır
– Gebelerdeki açlık hipoglisemisi uzun süre
beslenmeme veya sık kusma durumunda keton
oluşumuna neden olur
– Açlık hipoglisemisinin tersine gebelerde tokluk
hiperglisemisi vardır. Postprandial 1. saatte kan
glikoz düzeyi 130–140 mg/dl’ye yükselir
• Gebelerde oluşan bu değişikliklerin amacı
fetüse her an gerekli enerjiyi sağlayacak
glikozu anne serumunda hazır bulundurmaktır.
• Aminoasidler aktif transport ile taşınırlar.
Geçiş hızı aminoasid yapısına bağlıdır.

• Esterleşmiş lipidler plasentayı çok az

geçerler. Serbest yağ asidleri gradyana
bağlı difüzyonla geçerler
• Fetal Metabolizma
– Enerjinin tamamı anneden kolaylaştırılmış
difüzyonla geçen glikoz tarafından karşılanır
– Anneden insulin plasentayı geçmez
– Fetüs erken gebelik döneminden itibaren
kendi insulini salgılar
• Tiroid İşlevi
– Gebelikte troid bezinin boyutu artar

– Tiroid bağlayan globulin salınımı artar , total troid hormon

düzeyleri artar, serbest troid hormonlarının düzeyleri değişmez

– Serbest T3 ve serbest T4 düzeyleri tiroid bezinin işlevini

gösteren en güvenilir testlerdir

– TRH ‘un TSH’a yanıtı gebelikte değişmez

– T4 ve T3 hormonları plasentayı az miktarda geçerler

– TSH plasentayı geçmez. Troid stimulan immunoglobilin

plasentayı geçerek fetal troidi uyarır ve Graves hastalığı olan
gebelerde fetal hipertroidiye neden olabilirler

• Fetüs troid hormonu yapımı için gerekli iyodu anneden

plasenta yolu ile sağlar
• Hipofiz bezi
– Özellikle hipofiz ön lobunun hacmi artar.

– Hipofiz bezinin tüm hacmi % 45–136 oranında artar. Bu artış

prolaktin salgılayan hücre sayısındaki artıştan kaynaklanır.

– Plazma prolaktin düzeyi gebelikte 10–20 ( 150 ng/ml ) kat

yükselmiştir. Doğum sonrasındaki düzey emzirmeye bağlı olarak
değişir. Prolaktin hormonunun asıl görevi laktasyonu sağlamaktır.

– Gonadotropin düzeyleri gebelikte yükselen östrojen ve

progesteron hormon düzeylerinin baskısı nedeni ile düşer.
Doğum sonrasında emzirme sıklığına bağlı olarak salgıları baskıl

– Büyüme hormonu düzeyi ilk trimeterde gebelik öncesi dönemle

aynıdır
• Böbreküstü bezi
– Önemli bir değişiklik olmaz.
– Kortizol;Globulin ve transkortine bağlı kortizol düzeyi artar. Serbest
kortizol artışı ise gebelik ilerledikçe belirginleşir, bunun nedeni dokuların
kortizole direncinin artmasıdır.
– Aldosteron; Erken gebelikten itibaren aldosteron salgısı artmaya başlar.
Gebelikte tuz kısıtlaması bu aldosteron salgısını arttırır.
– Deoksikortikosteron; gebeliğin son haftalarında maternal düzey 100
pg/ml’den 1500 pg/ml’ye kadar yükselir.
– Dehidroepiandosteron sulfat; maternal kanda düzeyi plasentada
östrojen oluşumu nedeni ile azalmıştır.
– Aldostenodion ve Testosteron; her 2 androjenin kan düzeyleri
yapımlarındaki artışa başlı olarak gebelik boyunca yüksektir. Gebelikte
artan seks hormon başlayan globulin nedeni ile testosteron klirensi
azalır.
• SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER
• KAYNAKLAR:
• Williams Obstetric Cunningham, Leveno,
Bloom, Spang, Dashe, Hoffman,
Casey,Sheffield. Çeviri editörü Dr. Gökhan
Yıldırım 2016.
• Kadın Doğum İnternet Ortamı Eğitim
Siteleri ve slaytları
• Kliniğimiz eğitim slaytları arşivi(Prof.Dr.Suna
Özdemir)