Pristupnica za TIFON-HAK PREPAID karticu za gorivo

(Molimo Vas obrazac popuniti velikim tiskanim slovima)

IME I PREZIME

Ime i prezime * (najviše 26 znakova uključujući razmake) – naziv na kartici

Adresa (ulica i kućni broj)

Adresa (grad) Adresa (poštanski broj)

** (u slučaju potrebe pod „Ostale napomene“ navesti adresu za slanje obavijesti, računa itd.)

- -
Mobilni telefon korisnika kartice E-mail adresa korisnika kartice

- - - -
Telefon korisnika kartice Telefax korisnika kartice

OIB – osobni identifikacijski broj

H R
Broj računa kod banke - IBAN *** (u slučaju poslovanja putem više računa, navesti pod „Napomene“)

* Najviše 26 znakova uključujući razmake

** U slučaju potrebe pod „Ostale napomene“ navesti adresu za slanje obavijesti, računa itd.
*** U slučaju poslovanja putem više računa, navesti pod „Ostale napomene“

Podaci na kartici
Upišite podatke pod 1) uz naznaku opcija na kartici – Opcije za kupovinu – te pod 2) broj članske iskaznice HAK-a i rok valjanosti:

1) ZA KARTICU KOJA GLASI NA IME I PREZIME KORISNIKA

0 0 0 0 0 N
Ime i prezime korisnika Opcije za kupovinu
2) BROJ ČLANSKE ISKAZNICE HAK-a

Prilikom zaprimanja pristupnice obavlja se autorizacija članstva od strane HAK-a.

Potpis Mjesto i datum

Datum zaprimanja:
(popunjava TIFON)
Ostale napomene:
(molimo upisati)

Korisnik garantira za točnost podataka dostavljenih TIFON-u te svojim potpisom dozvoljava provjeru podataka koje je
dostavio kod nadležnih ustanova, kako kod izdavanja tako i tijekom uporabe kartice.
Potpisom Zahtjeva dajete izričitu suglasnost TIFON d.o.o. za obradu svih podataka navedenih na Zahtjevu, uključujući i
podatka o matičnom, odnosno osobnom identifikacijskom broju građana, kao i za sve daljnje obrade vezane uz izdanu
karticu, što obuhvaća pravo TIFON d.o.o. na prikupljanje, spremanje, snimanje, organiziranje, korištenje, uvid, razmjenu i
prijenos podataka za vrijeme trajanja i nakon prestanka ugovornog odnosa sve dok postoji obveza TIFON na čuvanje
ugovora i druge dokumentacije.