‫تــصــريــح بــاإليــواء‬

‫‪...................................................................................................................‬‬ ‫أنا المصرح أسفله السيد‪:‬‬

‫‪....................................................................‬‬ ‫المولود بتاريخ‪ ....................................................... :‬بـ‪:‬‬
‫‪........................................‬‬ ‫حامل ب ت و او رس رقم‪ ........................................ :‬الصادرة بتاريخ‪:‬‬
‫‪..........................................................................................................................................‬‬ ‫عن دائرة‪:‬‬
‫أصرح بشرفي الصادق بأن المسمى (ة)‪:‬‬
‫‪.................................................... ................................................................... .....................‬‬ ‫السيد(ة)‪:‬‬
‫‪.....................................................................‬‬ ‫المولود(ة) بتاريخ‪ ................................................. :‬بـ‪:‬‬
‫‪..............................................‬‬ ‫حامل ب ت واو رس رقم‪ ................................... :‬الصادرة بتاريخ‪:‬‬
‫‪................................................................................................................ .........................‬‬ ‫عن دائرة‪:‬‬
‫‪..............................................................................................‬‬ ‫يقيم عندي منذ أكثر من ستة أشهر بـ‪:‬‬

‫أدليت هذا التصريح الستعماله عند الحاجة وفي حدود ما يسمح به القانون‪.‬‬

‫‪............................‬‬ ‫‪ ......................‬في‪:‬‬

‫مصادقة البلدية‬ ‫إمضاء المعني‬