Lampiran 16 Keterangan:

FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
Kelas : X IPA 1 M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD
Nama Sekolah : SMA 1 PANGKALAN Triwulan Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD
Nama Puskesmas Pembina : PANGKALAN Tahun 2023 Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi d
Nama Kabupaten/Kota : KARAWANG

JANUARI FEBRUARI
No. Nama Remaja Putri NIK 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M
1 AAN DARWATI 3215025209060001 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 BUNGA AMELIA 3215284112070002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 DELA OLIVIA DAMAYANTI 3215024112060003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 DHEA RAMADANI 3215024810060001 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 DINI PEBRIYANTI 3215024802060001 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6 EKA WIDIANTI 3215286401070004 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 ELISA PUTRI 3215025909060002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8 ELSA SAPUTRI 3215286808060001 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
9 ERIKA NASTITI SALSABILA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
10 INDRIYANI 3215025107070001 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
11 JANIS WIJAYA 3215285706080001 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
12 LIA NURYANA SARI 3215026601070001 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
13 NANDA AYU LESTARI 3215024701070004 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
14 NOVIYANTI 3215287103070003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
15 REGINA BERLIANI 3316065407070001 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16 REISYA DZALFA ALVIA 3215285802070001 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
17 REVA NURLITA 3215285611060001 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
18 RINA MAYSARI 3215024305070002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
19 SEFIRA
20 SITI MAULIDA FARHAH 3215025304070002
21 TASYA DWIADELLA PUTRI 3215024101070002
22 VHIVI ANGGRAINI 3275054812060008
23 VIRA HERAWATI
24 WIDA MAULIDIYA 3215024904070001
angka 0 atau 1

:
a terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
: (0) Jika tidak minum TTD
ka minum TTD dan angka nol
dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut

MARET
Jumlah TTD di
1 2 3 4 5 Jumlah minggu yang dilalui Jumlah TTD diminum (M) 1
Terima (T)
T M T M T M T M T M T
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
 APRIL MEI
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
M T M T M T M T M T M T M T M T M T M
 minggu
JUNI Jumlah Jumlah JULI
yang
1 2 3 4 5 TTD di TTD 1 2 3
dilalui
Terima diminum
T M T M T M T M T M dari T M T M T M
(T) (M)
Januari -
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 AGUSTUS SEPTEMBER
4 5 1 2 3 4 5 1 2 3
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T
SEPTEMBER yang Jumlah Jumlah OKTOBER
3 4 5 dilalui TTD di TTD 1 2 3 4 5 1
dari Terima diminum
M T M T M Januari - (T) (M) T M T M T M T M T M T
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 NOVEMBER DESEMBER
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
M T M T M T M T M T M T M T M T M T M
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Jumlah minggu yang Jumlah Jumlah
dilalui dari Januari - TTD di TTD
Terima diminum
Desember
(T) (M)
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : X MIPA 2
Nama Sekolah : SMA 1 PANGKALAN
Nama Puskesmas Pembina : PANGKALAN
Nama Kabupaten/Kota : KARAWANG

JANUARI
No. Nama Remaja Putri NIK 1 2
T M T M
1 ADZAHRA JULIA PUTRI
2 FANI PARIHA FRISKA 3215286504060004
3 HELEN MEILISA BANCIN 3215026705070006
4 INDI ZAHRA TUJSITA 3215294105070001
5 IZMA KARIMAH
6 KAFILA LAELATUL ZANAH 3215285501070001
7 MAYLANI SEPTIA NINGSIH
8 MIA ADIATMA
9 NAISYA CITRA SYAHRANI 3215016903070002
10 NAWAL AWALIAH 3215284607070000
11 NURUL FUTRI
12 NURUL SYIFA 3204116809070003
13 FATIMAH 3215024704070001
14 SASA NURAMADANI 3215286409060002
15 SASHYA KIRANI PUTRIA
16 SHINDY MAILA ANZANI 3215285211060001
17 SHINTA DEWI PERMATASARI 3215284804070003
18 SITI AMELIA SARI 3215026712070001
19 TIARA RAHMALIA 3215055212060000
20 TIKA JULIANTI PUTRI 3215026607070002
21 TINA NURJANAH 3216234507050001
22 ZAHRA ALMA LIKAVERA 3215285603070001
 Triwulan
Tahun 2023

JANUARI FEBRUARI
3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD :
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD :
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada

FEBRUARI MARET
3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
tri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut

minggu
MARET Jumlah Jumlah
yang
TTD di TTD
3 4 5 dilalui 1
Terima diminum
T M T M T M dari T
(T) (M)
Januari -

0 0 0
 APRIL
1 2 3 4 5 1
M T M T M T M T M T
 MEI
1 2 3 4 5 1
M T M T M T M T M T
 minggu
JUNI yang
1 2 3 4 5 dilalui
M T M T M T M T M dari
Januari -
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jumlah JULI
TTD di TTD
1 2 3 4
Terima diminum
(T) (M) T M T M T M T M
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 AGUSTUS
5 1 2 3 4
T M T M T M T M T M
 SEPTEMBER
5 1 2 3 4
T M T M T M T M T M
 yang Jumlah Jumlah OKTOBER
dilalui TTD di TTD
5 1 2 3
dari Terima diminum
T M Januari - (T) (M) T M T M T
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
OKTOBER NOVEMBER
3 4 5 1 2 3
M T M T M T M T M T
NOVEMBER DESEMBER
3 4 5 1 2 3
M T M T M T M T M T
DESEMBER yang Jumlah Jumlah
dilalui TTD di TTD
3 4 5
dari Terima diminum
M T M T M Januari - (T) (M)
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : X MIPA 3
Nama Sekolah : SMA 1 PANGKALAN
Nama Puskesmas Pembina : PANGKALAN
Nama Kabupaten/Kota : KARAWANG

JANUARI
No. Nama Remaja Putri NIK 1 2
T M T M
1 ADE RIA 3215284406070001
2 ALYA WIDIASRI 3215286212060001
3 DIA AULIA
4 ELIS AMELIA 3215025005060003
5 FUTRI ANGGRAENI 3215025512060001
6 LAILA HAFIDZ 3215026211060001
7 LENI WINENGSIH 3215025101080001
8 LIA MULYATI
9 MAEMUNAH 3215026907070000
10 NABILA 3215025302060002
11 NURJANAH
12 PUTRI LAILA APRILIANI 3215025304070003
13 RESI JULIA ARIP 3215025807070002
14 RIA PITRIANSYAH 3215026809060001
15 SELVI SUSILAWATI 3215024802070001
16 SEMA JULIANTI 3215286707060001
17 SILVINA RAHMAWATI 3215025002070001
18 SITI MAEMUNAH 3215284107070004
19 SITI MAESAROH 3201084509070004
20 SITI ZAHARA 3215286309060001
21 SRI WINDASARI MUNAWAROH 3215024405070004
22 SRI WULANDARI 3215287108060002
23 WINA SUKENDAR
24 SITI RAHAYU
 Triwulan
Tahun 2023

JANUARI FEBRUARI
3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD :
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD :
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada

FEBRUARI MARET
3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
tri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut

minggu
MARET Jumlah Jumlah
yang
TTD di TTD
3 4 5 dilalui 1
Terima diminum
T M T M T M dari T
(T) (M)
Januari -

0 0 0
 APRIL
1 2 3 4 5 1
M T M T M T M T M T
 MEI
1 2 3 4 5 1
M T M T M T M T M T
 minggu
JUNI yang
1 2 3 4 5 dilalui
M T M T M T M T M dari
Januari -
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jumlah JULI
TTD di TTD
1 2 3 4
Terima diminum
(T) (M) T M T M T M T M
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 AGUSTUS
5 1 2 3 4
T M T M T M T M T M
 SEPTEMBER
5 1 2 3 4
T M T M T M T M T M
 yang Jumlah Jumlah OKTOBER
dilalui TTD di TTD
5 1 2 3
dari Terima diminum
T M Januari - (T) (M) T M T M T
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
OKTOBER NOVEMBER
3 4 5 1 2 3
M T M T M T M T M T
NOVEMBER DESEMBER
3 4 5 1 2 3
M T M T M T M T M T
DESEMBER yang Jumlah Jumlah
dilalui TTD di TTD
3 4 5
dari Terima diminum
M T M T M Januari - (T) (M)
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : X IPA 4
Nama Sekolah : SMA 1 PANGKALAN
Nama Puskesmas Pembina : PANGKALAN
Nama Kabupaten/Kota : KARAWANG

JANUARI
No. Nama Remaja Putri NIK 1 2
T M T M
1 ANDINI NURAENI 3215024806070001
2 ARINI SEPTIANI
3 ASMARA 3201386707070002
4 CHIKA BUNGA AMANDA 3215284904070001
5 INTAN APRILIANI 3215286404060002
6 JULIA PEBRIANI
7 MEGA ALYA RAHMADIANA 3215286005070002
8 MILA NOVELIA 3215024811060001
9 MITA PUSPITA
10 NALYA 3215024505070001
11 NAJWA ASTUTI 3215284901070002
12 NINA SETIAWATI 3215026705070005
13 NOERSYPA DWI SUGANDA 3215024504070001
14 NURUL AZKYA
15 NURUL FITRI 3215285510070001
16 PUTRI QORIN 3215024210080001
17 RIKA RAMADANI 3215285009070001
18 SITI AISAH
19 SITI NURFADILAH 3215285012060001
20 SITI PATIMAH 3215026508070001
21 SITI RAHAYU 3215285209070002
 Triwulan
Tahun 2023

JANUARI FEBRUARI
3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD :
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD :
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada

FEBRUARI MARET
3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
tri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut

minggu
MARET Jumlah Jumlah
yang
TTD di TTD
3 4 5 dilalui 1
Terima diminum
T M T M T M dari T
(T) (M)
Januari -

0 0 0
 APRIL
1 2 3 4 5 1
M T M T M T M T M T
 MEI
1 2 3 4 5 1
M T M T M T M T M T
 minggu
JUNI yang
1 2 3 4 5 dilalui
M T M T M T M T M dari
Januari -
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jumlah JULI
TTD di TTD
1 2 3 4
Terima diminum
(T) (M) T M T M T M T M
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 AGUSTUS
5 1 2 3 4
T M T M T M T M T M
 SEPTEMBER
5 1 2 3 4
T M T M T M T M T M
 yang Jumlah Jumlah OKTOBER
dilalui TTD di TTD
5 1 2 3
dari Terima diminum
T M Januari - (T) (M) T M T M T
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
OKTOBER NOVEMBER
3 4 5 1 2 3
M T M T M T M T M T
NOVEMBER DESEMBER
3 4 5 1 2 3
M T M T M T M T M T
DESEMBER yang Jumlah Jumlah
dilalui TTD di TTD
3 4 5
dari Terima diminum
M T M T M Januari - (T) (M)
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Lampiran 16 Keterangan:
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH Isilah kolom T dan M dengan angka 0
T : Terima TTD
Kelas : X MIPA 5 M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terim
Nama Sekolah : SMA 1 PANGKALAN Triwulan Kolom M diisi angka satu (1) Jika minu
Nama Puskesmas Pembina : PANGKALAN Tahun2023 Kolom Jumlah minggu yang dilalui
Nama Kabupaten/Kota : KARAWANG

No. Nama Remaja Putri NIK 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M
1 ANGGI OKTAVIANI
2 ANITA JULIANI 3215025007070002
3 ELISA SITI 3215286708070002
4 IMI SUPRIHATINI 3215024711070001
5 INDRI SRI 3215025009070001
6 INTAN NURAENI
7 MELIASARI 3215024105070004
8 NISA DAMAYANTI 3215026712060000
9 REVA AYU 3215286007060001
10 RIMA NURFITRI 3215285710060000
11 SILVA NAILA 3215284811070001
12 SITI BAROKAH 3201086008030003
13 SITI HAMIDAH 3215026403070002
14 SITI MARYAM 3215286509060001
15 SITI SARAH 3215285303070001
16 SUCI AMALIYAH 3215026708070001
17 TATI 3215027010060001
18 TETI MULYATI 3215024310070002
19 TINA MELANI 3215286605060002
20 ZAHFA TISA 3215284410070002
21 ZAHRA DWI 3216126002060004
gan angka 0 atau 1

:
(1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
:
(1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut

Jumlah minggu yang dilalui Jumlah TTD

1 2 3 4 5 Jumlah TTD di Terima (T) 1
dari juli-september diminum (M)
T M T M T M T M T M T
 APRIL MEI
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1
M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T
 minggu
JUNI Jumlah Jumlah JULI
yang
TTD di TTD
1 2 3 4 5 dilalui 1 2 3
Terima diminum
M T M T M T M T M dari T M T M T
(T) (M)
Januari -
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JULI AGUSTUS
3 4 5 1 2 3 4 5 1
M T M T M T M T M T M T M T M T M
 SEPTEMBER yang Jumlah Jumlah OKTOBER
dilalui TTD di TTD
2 3 4 5 1 2 3
dari Terima diminum
T M T M T M T M Januari - (T) (M) T M T M T M
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 NOVEMBER DESEM
4 5 1 2 3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M T M T M T M T M
DESEMBER yang Jumlah Jumlah
dilalui TTD di TTD
3 4 5
dari Terima diminum
T M T M T M Januari - (T) (M)
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Kelas : X MIPA 6
Nama Sekolah : SMA 1 PANGKALAN
Nama Puskesmas Pembina : PANGKALAN
Nama Kabupaten/Kota : KARAWANG

No. Nama Remaja Putri NIK 1 2 3

T M T M T
1 CINDY LESTARI 3201094107070003
2 DINAR OCTAVIA 3215284210070002
3 DIRA SHEVIRA 3215025807070001
4 ENCIH 3215025802070001
5 ENENG HARYATI 3215285511070001
6 IKA PUTRI 3215025206060002
7 LARAS MAYASARI
8 NURROHIMAHGOFARANI
9 NURVITA 3215025210060001
10 PITRIATUL ALFIAH 3215285902070002
11 RAIHAN NITA JAHRA 3215024309070001
12 RANI JUNIANTI 3215024106070001
13 RATNA NURHIDAYAH 3215024603070001
14 REVA MARISKA 3215284807070001
15 SITI AMINAH 3215025010070001
16 SITI ANISA NURAENI 3215286106070002
17 SITI KOMARIAH 3215027108070001
18 SITI ROBIATUN NAPIAH 3215026506070001
19 SITI SUAEDAH 3215295011020001
20 VIA RAMADANI 3215025710060002
21 WINA SARI
 Triwulan
Tahun 2023

3 4 5 1 2 3
M T M T M T M T M T
 :
:

3 4 5 1 2 3
M T M T M T M T M T
 minggu
Jumlah Jumlah
yang
TTD di TTD
3 4 5 dilalui 1
Terima diminum
M T M T M dari juli- T M
(T) (M)
septembe
 APRIL
2 3 4 5 1
T M T M T M T M T M
 MEI
2 3 4 5 1
T M T M T M T M T M
 minggu
JUNI Jumlah
yang
TTD di
2 3 4 5 dilalui
Terima
T M T M T M T M dari
(T)
Januari -
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 Jumlah JULI
TTD
1 2 3 4 5
diminum
(M) T M T M T M T M T
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 AGUSTUS
5 1 2 3 4 5
M T M T M T M T M T
 SEPTEMBER
5 1 2 3 4 5
M T M T M T M T M T
 yang Jumlah Jumlah OKTOBER
dilalui TTD di TTD
5 1 2 3
dari Terima diminum
M Januari - (T) (M) T M T M T M
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
OBER NOVEMBER
4 5 1 2 3
T M T M T M T M T M
EMBER DESEMBER
4 5 1 2 3
T M T M T M T M T M
MBER yang Jumlah Jumlah
dilalui TTD di TTD
4 5
dari Terima diminum
T M T M Januari - (T) (M)
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
No. Nama Remaja Putri NIK 1 2
T M T M
1 ANGGITA SEPIYANTI 3215284509070000
2 ANISA FATHATUR RIZQIAH 3215285512060003
3 ANISAH 3215026011050002
4 ASTRI LESTARI
5 ATI ROHAYATI 3215024705850002
6 AYUDIA NANDA
7 DECA LESTARI
8 IDA ROYANI 3215025201080001
9 INTAN FAUZALIA 3215026008060001
10 INTAN MULYANI 3215025208070000
11 KESYA AMELIA 3216116811070005
12 NISSA EL JANNAH 3215026705070000
13 RINA YUNENGSIH 3215027012060003
14 SITI SYADA 3215024907070001
15 SUMINAR 3215025806070001
16 TASYA NOPELASARI 3215025911050001
17 WIDIA SEPTIANI 3215025708070002
 3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
 3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
 minggu
Jumlah Jumlah
yang
TTD di TTD
3 4 5 dilalui 1
Terima diminum
T M T M T M dari juli- T
(T) (M)
septembe
 APRIL
1 2 3 4 5 1
M T M T M T M T M T
 MEI
1 2 3 4 5 1
M T M T M T M T M T
 minggu
JUNI yang
1 2 3 4 5 dilalui
M T M T M T M T M dari
Januari -
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jumlah JULI
TTD di TTD
1 2 3 4
Terima diminum
(T) (M) T M T M T M T M
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 AGUSTUS
5 1 2 3 4
T M T M T M T M T M
 SEPTEMBER
5 1 2 3 4
T M T M T M T M T M
 yang Jumlah Jumlah OKTOBER
dilalui TTD di TTD
5 1 2 3
dari Terima diminum
T M Januari - (T) (M) T M T M T
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
OKTOBER NOVEMBER
3 4 5 1 2 3
M T M T M T M T M T
NOVEMBER DESEMBER
3 4 5 1 2 3
M T M T M T M T M T
DESEMBER yang Jumlah Jumlah
dilalui TTD di TTD
3 4 5
dari Terima diminum
M T M T M Januari - (T) (M)
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Kelas : X IPS 2
Nama Sekolah : SMA 1 PANGKALAN
Nama Puskesmas Pembina : PANGKALAN
Nama Kabupaten/Kota : KARAWANG

No. Nama Remaja Putri NIK 1 2

T M T M
1 AGIS
2 AIDAH 3215026307060001
3 AISYAH
4 AMALIA 3215025301070001
5 ANNISA ZALPA 3215026611070002
6 HANI 32150267120660002
7 JUNENGSIH 3215026909080001
8 MUTMAENAH 3212015404060003
9 NAILATUL BADRIAH 3215024908060001
10 NAISYA JULIA
11 NUR AFNI
12 RISKA
13 SALWA 3215285411060001
14 SITI NURAENI
15 SITI JAHRATUL 3215024405070002
16 TANIA 3215025110070001
17 WINDI AULIA
18 NIHAYATUL HIDAYAH
19 IIN ANGGRAENI 3215025209060002
20 INDAH PUJI
 Triwulan
Tahun 2023

3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
 :
:

3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
 minggu
Jumlah Jumlah
yang
TTD di TTD
3 4 5 dilalui 1
Terima diminum
T M T M T M dari juli- T
(T) (M)
septembe
 APRIL
1 2 3 4 5 1
M T M T M T M T M T
 MEI
1 2 3 4 5 1
M T M T M T M T M T
 minggu
JUNI yang
1 2 3 4 5 dilalui
M T M T M T M T M dari
Januari -
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jumlah JULI
TTD di TTD
1 2 3 4
Terima diminum
(T) (M) T M T M T M T M
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 AGUSTUS
5 1 2 3 4
T M T M T M T M T M
 SEPTEMBER
5 1 2 3 4
T M T M T M T M T M
 yang Jumlah Jumlah OKTOBER
dilalui TTD di TTD
5 1 2 3
dari Terima diminum
T M Januari - (T) (M) T M T M T
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
OKTOBER NOVEMBER
3 4 5 1 2 3
M T M T M T M T M T
NOVEMBER DESEMBER
3 4 5 1 2 3
M T M T M T M T M T
DESEMBER yang Jumlah Jumlah
dilalui TTD di TTD
3 4 5
dari Terima diminum
M T M T M Januari - (T) (M)
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Kelas X IPS 3
Nama Sekolah : SMA 1 PANGKALAN
Nama Puskesmas Pembina : PANGKALAN
Nama Kabupaten/Kota : KARAWANG

No. Nama Remaja Putri NIK 1 2

T M T M
1 ANISA PUTRI 3215024512060002
2 ANISA PUTRI
3 AYU DIA SHIFA
4 EVA RAMADANI 3215205510050001
5 EVA VARAMITA 3215284407070001
6 GINA KHAERUNISA 3215285606070002
7 LAILA SYIFA 3215026907070001
8 MILA 3215025812070002
9 NIHA SOLEHAH 3215145902070003
10 PUTRI NURYANTI 3215024604070001
11 SALSABILAH 3215024905070001
12 SINTIA 3215284804060002
13 SITI MAYASARI 3215027101070000
14 SITI NUR QOMARIAH 3215024408070001
15 SITI ROFIAH 3215026009070001
16 TANIA 3215024101070003
17 VENI LYVIA 3215186207070001
18 WILDA KAMILATUL HUDA
19 APRILIA GAMAR 3215024404070001
 Triwulan
Tahun 2023

3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
 :
:

3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
 minggu
Jumlah Jumlah
yang
TTD di TTD
3 4 5 dilalui 1
Terima diminum
T M T M T M dari juli- T
(T) (M)
septembe
 APRIL
1 2 3 4 5 1
M T M T M T M T M T
 MEI
1 2 3 4 5 1
M T M T M T M T M T
 minggu
JUNI yang
1 2 3 4 5 dilalui
M T M T M T M T M dari
Januari -
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jumlah JULI
TTD di TTD
1 2 3 4
Terima diminum
(T) (M) T M T M T M T M
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 AGUSTUS
5 1 2 3 4
T M T M T M T M T M
 SEPTEMBER
5 1 2 3 4
T M T M T M T M T M
 yang Jumlah Jumlah OKTOBER
dilalui TTD di TTD
5 1 2 3
dari Terima diminum
T M Januari - (T) (M) T M T M T
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
OKTOBER NOVEMBER
3 4 5 1 2 3
M T M T M T M T M T
NOVEMBER DESEMBER
3 4 5 1 2 3
M T M T M T M T M T
DESEMBER yang Jumlah Jumlah
dilalui TTD di TTD
3 4 5
dari Terima diminum
M T M T M Januari - (T) (M)
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Kelas : XI MIPA 1
Nama Sekolah : SMA 1 PANGKALAN
Nama Puskesmas Pembina : PANGKALAN
Nama Kabupaten/Kota : KARAWANG

No. Nama Remaja Putri NIK 1 2

T M T M
1 BINTANG PRIZKA 1
2 DAHLIA
3 DEANI
4 DEWI LESTARI
5 DIAN SALZA
6 DINDA OKTAVIANI
7 PIRDA HANDAYANI
8 GHEISYA ADITYA
9 IKA SEPTIYANINGSIH
10 KAIFA NURABBI
11 KULSUM FITRIYADI
12 NAZLA NOVIANTI
13 NURHAYATI
14 NURJANAH
15 NURMILA EKA PUTRI
16 SEPTIA RAMADANI
17 SHARLA AURA
18 SUSANTI
19 TIARA
20 TIARA MARTIKA
21 TIARA MAWARNI
 Triwulan
Tahun 2023

3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
 :
:

3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
 minggu
Jumlah Jumlah
yang
TTD di TTD
3 4 5 dilalui 1
Terima diminum
T M T M T M dari T
(T) (M)
oktober-
 APRIL
1 2 3 4 5 1
M T M T M T M T M T
 MEI
1 2 3 4 5 1
M T M T M T M T M T
 minggu
JUNI yang
1 2 3 4 5 dilalui
M T M T M T M T M dari
Januari -
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jumlah JULI
TTD di TTD
1 2 3 4
Terima diminum
(T) (M) T M T M T M T M
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 AGUSTUS
5 1 2 3 4
T M T M T M T M T M
 SEPTEMBER
5 1 2 3 4
T M T M T M T M T M
 yang Jumlah Jumlah OKTOBER
dilalui TTD di TTD
5 1 2 3
dari Terima diminum
T M Januari - (T) (M) T M T M T
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
OKTOBER NOVEMBER
3 4 5 1 2 3
M T M T M T M T M T
NOVEMBER DESEMBER
3 4 5 1 2 3
M T M T M T M T M T
DESEMBER yang Jumlah Jumlah
dilalui TTD di TTD
3 4 5
dari Terima diminum
M T M T M Januari - (T) (M)
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Kelas : XI MIPA 2
Nama Sekolah : SMA 1 PANGKALAN
Nama Puskesmas Pembina : PANGKALAN
Nama Kabupaten/Kota : KARAWANG

No. Nama Remaja Putri NIK 1 2

T M T
1 ALDA NURVITRI 1
2 A'ZIZA NURFADILAH
3 FITRI NUR
4 DEWI LESTARI
5 ILMA YANTI
6 INTAN DWI
7 INTAN MULYATI
8 IKHLASUNNIYAH MAZIIDAH
9 NATIA
10 RISYA RISTIA
11 RAHMATUZAHRA
12 SITI AISYAH
13 SARIPAH
14 SHIFA DWI
15 SRI RAHAYU
16 SRI WIDANINGSIH
17 WIDA MARTILA
: XI MIPA 2
: SMA 1 PANGKALAN Triwulan
: PANGKALAN Tahun 2023
: KARAWANG

2 3 4 5 1 2
M T M T M T M T M T
 :
:

2 3 4 5 1 2
M T M T M T M T M T
 minggu
Jumlah Jumlah
yang
TTD di TTD
2 3 4 5 dilalui
Terima diminum
M T M T M T M dari
(T) (M)
oktober-
 APRIL
1 2 3 4 5
T M T M T M T M T M
 MEI
1 2 3 4 5
T M T M T M T M T M
 JUNI
1 2 3 4 5
T M T M T M T M T M
 minggu
Jumlah Jumlah JULI
yang
TTD di TTD
dilalui 1 2 3 4
Terima diminum
dari T M T M T M T
(T) (M)
Januari -
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 AGUSTUS
4 5 1 2 3 4
M T M T M T M T M T
 SEPTEMBER
4 5 1 2 3 4
M T M T M T M T M T
 yang Jumlah Jumlah OKTOBER
dilalui TTD di TTD
4 5 1 2
dari Terima diminum
M T M Januari - (T) (M) T M T M
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 OKTOBER NOVEMBER
3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
NOVEMBER DESEMBER
3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
DESEMBER yang Jumlah Jumlah
dilalui TTD di TTD
3 4 5
dari Terima diminum
T M T M T M Januari - (T) (M)
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Kelas : XI MIPA 5
Nama Sekolah : SMA 1 PANGKALAN
Nama Puskesmas Pembina : PANGKALAN
Nama Kabupaten/Kota : KARAWANG

No. Nama Remaja Putri NIK 1 2

T M T
1 AULIA 1
2 BINTANG PUSPITASARI
3 CACIH
4 ENUR HASANAH
5 LEKI
6 NAFA AVIANI
7 NATASHA
8 NOPI SAPITRI
9 NURJAMILAH
10 NURJANAH
11 NURUL AZIZAH
12 RENATA AL WAFA
13 SARI YUNIARSIH
14 SITI AISAH
15 SITI AYUNI
16 SITI NABILA
17 SITI ZAHRA SALSHASOPIAH RAMADANI
18 SRI DEWI ARISKA
19 TIA APRILIA
20 VIRGI SEVIA
: XI MIPA 5
: SMA 1 PANGKALAN Triwulan
: PANGKALAN Tahun 2023
: KARAWANG

2 3 4 5 1 2
M T M T M T M T M T
 :
:

2 3 4 5 1 2
M T M T M T M T M T
 minggu
Jumlah Jumlah
yang
TTD di TTD
2 3 4 5 dilalui
Terima diminum
M T M T M T M dari
(T) (M)
oktober-
 APRIL
1 2 3 4 5
T M T M T M T M T M
 MEI
1 2 3 4 5
T M T M T M T M T M
 JUNI
1 2 3 4 5
T M T M T M T M T M
 minggu
Jumlah Jumlah JULI
yang
TTD di TTD
dilalui 1 2 3 4
Terima diminum
dari T M T M T M T
(T) (M)
Januari -
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 AGUSTUS
4 5 1 2 3 4
M T M T M T M T M T
 SEPTEMBER
4 5 1 2 3 4
M T M T M T M T M T
 yang Jumlah Jumlah OKTOBER
dilalui TTD di TTD
4 5 1 2
dari Terima diminum
M T M Januari - (T) (M) T M T M
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 OKTOBER NOVEMBER
3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
NOVEMBER DESEMBER
3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
DESEMBER yang Jumlah Jumlah
dilalui TTD di TTD
3 4 5
dari Terima diminum
T M T M T M Januari - (T) (M)
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Kelas : XI MIPA 3
Nama Sekolah : SMA 1 PANGKALAN
Nama Puskesmas Pembina : PANGKALAN
Nama Kabupaten/Kota : KARAWANG

No. Nama Remaja Putri NIK 1 2

T M T
1 ANISA DEWI 1
2 BERLIAN
3 DEFTA IFDAH
4 DIAN NISMAYA
5 ECIH HERLINA
6 FEBY ANASTASYA
7 FITRI NURULZAEN
8 IKA KARTIKA
9 INDI NURUL
10 JUITA HANDAYANI
11 LIKA HARYANI
12 MIRA AULIA
13 MUSTIKA PEBRIANTI
14 NIA RAHMADHANI
15 RISKA RUKIAH
16 SITI YULIA
17 SRI WAHYUNI
18 RAHMAWATI
: XI MIPA 3
: SMA 1 PANGKALAN Triwulan
: PANGKALAN Tahun 2023
: KARAWANG

2 3 4 5 1 2
M T M T M T M T M T
 :
:

2 3 4 5 1 2
M T M T M T M T M T
 minggu
Jumlah Jumlah
yang
TTD di TTD
2 3 4 5 dilalui
Terima diminum
M T M T M T M dari
(T) (M)
oktober-
 APRIL
1 2 3 4 5
T M T M T M T M T M
 MEI
1 2 3 4 5
T M T M T M T M T M
 JUNI
1 2 3 4 5
T M T M T M T M T M
 minggu
Jumlah Jumlah JULI
yang
TTD di TTD
dilalui 1 2 3 4
Terima diminum
dari T M T M T M T
(T) (M)
Januari -
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 AGUSTUS
4 5 1 2 3 4
M T M T M T M T M T
 SEPTEMBER
4 5 1 2 3 4
M T M T M T M T M T
 yang Jumlah Jumlah OKTOBER
dilalui TTD di TTD
4 5 1 2
dari Terima diminum
M T M Januari - (T) (M) T M T M
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 OKTOBER NOVEMBER
3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
NOVEMBER DESEMBER
3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
DESEMBER yang Jumlah Jumlah
dilalui TTD di TTD
3 4 5
dari Terima diminum
T M T M T M Januari - (T) (M)
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Kelas : XI MIPA 4
Nama Sekolah : SMA 1 PANGKALAN
Nama Puskesmas Pembina : PANGKALAN
Nama Kabupaten/Kota : KARAWANG

No. Nama Remaja Putri NIK 1 2

T M T
1 ALZA PEBRIAN 1
2 ARA NAZRA
3 BINTANG CICI
4 BUNGA AULIA
5 DESI RAHMAWATI
6 DITA NUR ROHMAH
7 ERIKA NURPADILAH
8 IIS NURAZIZAH
9 IKHDA AWALIYAH
10 INNAYA AZALIA
11 LALA LAELASARI
12 MIA BAROKATULAENI
13 NAZWA FUZA
14 NUNA ZAKIA
15 REA SABILAH
16 RINI AMINAH
17 SHAKILA FIANA
18 SINTA NABILA
19 TIARA JANUAITA
20 HAMIDAH SARI
21 WIDA SUKMA
: XI MIPA 4
: SMA 1 PANGKALAN Triwulan
: PANGKALAN Tahun 2023
: KARAWANG

2 3 4 5 1 2
M T M T M T M T M T
 :
:

2 3 4 5 1 2
M T M T M T M T M T
 minggu
Jumlah Jumlah
yang
TTD di TTD
2 3 4 5 dilalui
Terima diminum
M T M T M T M dari
(T) (M)
oktober-
 APRIL
1 2 3 4 5
T M T M T M T M T M
 MEI
1 2 3 4 5
T M T M T M T M T M
 JUNI
1 2 3 4 5
T M T M T M T M T M
 minggu
Jumlah Jumlah JULI
yang
TTD di TTD
dilalui 1 2 3 4
Terima diminum
dari T M T M T M T
(T) (M)
Januari -
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 AGUSTUS
4 5 1 2 3 4
M T M T M T M T M T
 SEPTEMBER
4 5 1 2 3 4
M T M T M T M T M T
 yang Jumlah Jumlah OKTOBER
dilalui TTD di TTD
4 5 1 2
dari Terima diminum
M T M Januari - (T) (M) T M T M
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 OKTOBER NOVEMBER
3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
NOVEMBER DESEMBER
3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
DESEMBER yang Jumlah Jumlah
dilalui TTD di TTD
3 4 5
dari Terima diminum
T M T M T M Januari - (T) (M)
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Kelas : XII IPA 1
Nama Sekolah : SMA 1 PANGKALAN
Nama Puskesmas Pembina : PANGKALAN
Nama Kabupaten/Kota : KARAWANG

J
No. Nama Remaja Putri NIK 1 2
T M T
1 ANNISA ROBIYATUL ADAWIYAH 1 1 1
2 ANNISA YASFA 1 1 1
3 AYU PUSPITA SARI 1 1 1
4 EUIS NUR ASIAH 1 1 1
5 KHOERUNISA OKTAVIANI 1 1 1
6 LENI LESTIA 1 1 1
7 MAWAR PERMATASARI 1 1 1
8 NOVIA LAURA 1 1 1
9 NUNUNG NURJANAH 1 1 1
10 SALWA 1 1 1
11 SANTIKA ASTRI AMANDA 1 1 1
12 SITI NURAJIZAH 1 1 1
13 SITI NURHAZIZAH 1 1 1
14 SRI FITRI 1 1 1
15 SUSI SUSANTI 1 1
16 TIARA SUCIKA 1 1 1
: SMA 1 PANGKALAN Triwulan
: PANGKALAN Tahun 2023
: KARAWANG

JANUARI FE
2 3 4 5 1 2
M T M T M T M T M T
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 :
:

FEBRUARI M
2 3 4 5 1 2
M T M T M T M T M T
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 MARET Jumlah Jumlah Jumlah
minggu TTD di TTD
2 3 4 5
yang Terima diminum
M T M T M T M dilalui (T) (M)
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
 APRIL
1 2 3 4 5
T M T M T M T M T M
 MEI
1 2 3 4 5
T M T M T M T M T M
 JUNI
1 2 3 4 5
T M T M T M T M T M
 minggu
Jumlah Jumlah JULI
yang
TTD di TTD
dilalui 1 2 3 4
Terima diminum
dari T M T M T M T
(T) (M)
Januari -
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 AGUSTUS
4 5 1 2 3 4
M T M T M T M T M T
 SEPTEMBER
4 5 1 2 3 4
M T M T M T M T M T
 yang Jumlah Jumlah OKTOBER
dilalui TTD di TTD
4 5 1 2
dari Terima diminum
M T M Januari - (T) (M) T M T M
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 OKTOBER NOVEMBER
3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
NOVEMBER DESEMBER
3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
DESEMBER yang Jumlah Jumlah
dilalui TTD di TTD
3 4 5
dari Terima diminum
T M T M T M Januari - (T) (M)
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Kelas : XI IPS 1
Nama Sekolah : SMA 1 PANGKALAN
Nama Puskesmas Pembina : PANGKALAN
Nama Kabupaten/Kota : KARAWANG

No. Nama Remaja Putri NIK 1 2

T M T
1 AYU NURAENI 1
2 DINI ANGGUNTINI
3 HABIBAH PITRI
4 HERLINA OKTAPIA
5 IMA PUTRIAWATI
6 INTAN PRIHATINILAI
7 LAILATUL ZAHRA
8 KAILA
9 MUTIA SUSANTI
10 NITA NURLAELA
11 PITRI NURMAYASARI
12 RISMAWATI
13 RIVA MELPIANI
14 SELPIYANI
15 SITI SALMA LATIPATUL
16 SITI NURJANAJ
17 SUSILAWATI
18 WARSIH
19 YULIA RAIYSHA
20 ZARAH FAUZIAH
: SMA 1 PANGKALAN Triwulan
: PANGKALAN Tahun 2023
: KARAWANG

2 3 4 5 1 2
M T M T M T M T M T
 :
:

2 3 4 5 1 2
M T M T M T M T M T
 minggu
Jumlah Jumlah
yang
TTD di TTD
2 3 4 5 dilalui
Terima diminum
M T M T M T M dari
(T) (M)
oktober-
 APRIL
1 2 3 4 5
T M T M T M T M T M
 MEI
1 2 3 4 5
T M T M T M T M T M
 JUNI
1 2 3 4 5
T M T M T M T M T M
 minggu
Jumlah Jumlah JULI
yang
TTD di TTD
dilalui 1 2 3 4
Terima diminum
dari T M T M T M T
(T) (M)
Januari -
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 AGUSTUS
4 5 1 2 3 4
M T M T M T M T M T
 SEPTEMBER
4 5 1 2 3 4
M T M T M T M T M T
 yang Jumlah Jumlah OKTOBER
dilalui TTD di TTD
4 5 1 2
dari Terima diminum
M T M Januari - (T) (M) T M T M
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 OKTOBER NOVEMBER
3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
NOVEMBER DESEMBER
3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
DESEMBER yang Jumlah Jumlah
dilalui TTD di TTD
3 4 5
dari Terima diminum
T M T M T M Januari - (T) (M)
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Kelas : XI MIPA 1
Nama Sekolah : SMA 1 PANGKALAN
Nama Puskesmas Pembina : PANGKALAN
Nama Kabupaten/Kota : KARAWANG

No. Nama Remaja Putri NIK 1 2

T M T
1 ELSA AMELIA 1
2 ENENG SARIPAH
3 FITRI AZZAHRA
4 IIS AMELIA
5 ILA KUSUMAWATI
6 INTAN NAZWA
7 NAYLA RATNA
8 NITA
9 NOVITASARI
10 NOVI YANTI
11 PUTRI SUSANTI
12 REVALINA
13 SALSA PEBRIANTI
14 SITI HAMIDAH
15 SITI NURAINA
16 TIARA RAHMAWATI
17 WILYA AGNESYA
18 WITRI HANDAYANI
: XI MIPA 1
: SMA 1 PANGKALAN Triwulan
: PANGKALAN Tahun 2023
: KARAWANG

2 3 4 5 1 2
M T M T M T M T M T
 :
:

2 3 4 5 1 2
M T M T M T M T M T
 minggu
Jumlah Jumlah
yang
TTD di TTD
2 3 4 5 dilalui
Terima diminum
M T M T M T M dari
(T) (M)
oktober-
 APRIL
1 2 3 4 5
T M T M T M T M T M
 MEI
1 2 3 4 5
T M T M T M T M T M
 JUNI
1 2 3 4 5
T M T M T M T M T M
 minggu
Jumlah Jumlah JULI
yang
TTD di TTD
dilalui 1 2 3 4
Terima diminum
dari T M T M T M T
(T) (M)
Januari -
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 AGUSTUS
4 5 1 2 3 4
M T M T M T M T M T
 SEPTEMBER
4 5 1 2 3 4
M T M T M T M T M T
 yang Jumlah Jumlah OKTOBER
dilalui TTD di TTD
4 5 1 2
dari Terima diminum
M T M Januari - (T) (M) T M T M
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 OKTOBER NOVEMBER
3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
NOVEMBER DESEMBER
3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
DESEMBER yang Jumlah Jumlah
dilalui TTD di TTD
3 4 5
dari Terima diminum
T M T M T M Januari - (T) (M)
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Kelas : XI IPS 3
Nama Sekolah : SMA 1 PANGKALAN
Nama Puskesmas Pembina : PANGKALAN
Nama Kabupaten/Kota : KARAWANG

No. Nama Remaja Putri NIK 1 2

T M T
1 ANISAH 1 1
2 ANITA HARAPAN 1 1
3 DAHLIA ANJANI 1 1
4 DELA YULIANI 1 1
5 FARADISTA 1 1
6 INTAN MAELANI 1 1
7 MAELANI MULYANINGSIH 1 1
8 MUTIA RAHAYU 1 1
9 NUR PIKASARI 1 1
10 NUR SRI RAHAYU 1 1
11 PEFY ARMAFIA 1 1
12 RINA ANGGRAENI 1 1
13 SHERLY FITRIYANI 1 1
14 SILVIA NURUL ADAWIYAH 1 1
15 SITI KURNIASARI 1 1
16 SITI MUDRIKAH 1 1
17 SITI ROKAYAH 1 1
18 SURYANIMARSANDA 1 1
19 SUSILAWATI 1 1
20 TIARA FITRI 1 1
21 WINDARI NUR AZIZAH 1 1
22 YANAH MULYANAH 1 1
: SMA 1 PANGKALAN Triwulan
: PANGKALAN Tahun 2023
: KARAWANG

2 3 4 5 1 2
M T M T M T M T M T
 :
:

2 3 4 5 1 2
M T M T M T M T M T
 minggu
Jumlah Jumlah
yang
TTD di TTD
2 3 4 5 dilalui
Terima diminum
M T M T M T M dari
(T) (M)
oktober-
 APRIL
1 2 3 4 5
T M T M T M T M T M
 MEI
1 2 3 4 5
T M T M T M T M T M
 JUNI
1 2 3 4 5
T M T M T M T M T M
 minggu
Jumlah Jumlah JULI
yang
TTD di TTD
dilalui 1 2 3 4
Terima diminum
dari T M T M T M T
(T) (M)
Januari -
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 AGUSTUS
4 5 1 2 3 4
M T M T M T M T M T
 SEPTEMBER
4 5 1 2 3 4
M T M T M T M T M T
 yang Jumlah Jumlah OKTOBER
dilalui TTD di TTD
4 5 1 2
dari Terima diminum
M T M Januari - (T) (M) T M T M
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 OKTOBER NOVEMBER
3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
NOVEMBER DESEMBER
3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
DESEMBER yang Jumlah Jumlah
dilalui TTD di TTD
3 4 5
dari Terima diminum
T M T M T M Januari - (T) (M)
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Kelas
Nama Sekolah
Nama Puskesmas Pembina
Nama Kabupaten/Kota

No. Nama Remaja Putri NIK 1

T
1 ACAH MAELANI 3215025209060001 09/12/2006 1
2 AMEL APRIANTI 3215284112070002 12/01/2007 1
3 ANISAH 3215024112060003 12/01/2006 1
4 AYU PERMATASARI 3215024810060001 10/08/2006 1
5 DINI DESINTIANI 3215024802060001 02/08/2006 1
6 ENENG SITI NARWIAH 3215286401070004 24/01/07 1
7 EROS ROSITA 3215025909060002 19/09/06 1
8 INDAH HARYANI 3215286808060001 28/08/06 1
9 KENIAWATI #VALUE! 1
10 NINING RUKMINI 3215025107070001 07/11/2007 1
11 NOPITA SRI 3215285706080001 17/06/08 1
12 RISKA ANANDA 3215026601070001 26/01/07 1
13 RIZKA NURFITRIA 3215024701070004 01/07/2007 1
14 SALSABILA 3215287103070003 31/03/07 1
15 SITI NURHALIZA 3316065407070001 14/07/07 1
16 SITI ROBIAH 3215285802070001 18/02/07 1
17 SYFA FAUZIAH 3215285611060001 16/11/06 1
18 TIA SUARTINI 3215024305070002 05/03/2007 1
19 TIARA ROSDIANA #VALUE!
20 WINDIASARI 3215025304070002 13/04/07
21 YENI PERMATASARI 3215024101070002 01/01/2007
//
//
//
 : XII IPA 2
: SMA 1 PANGKALAN Triwulan
: PANGKALAN Tahun 2023
: KARAWANG

JANUARI
1 2 3 4 5 1
M T M T M T M T M T
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 FEBRUARI
1 2 3 4 5 1
M T M T M T M T M T
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 :
:

MARET Jumlah
minggu
1 2 3 4 5
yang
M T M T M T M T M dilalui
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
Jumlah Jumlah APRIL
TTD di TTD
1 2 3 4
Terima diminum
(T) (M) T M T M T M T M
 MEI
5 1 2 3 4
T M T M T M T M T M
 JUNI
5 1 2 3 4
T M T M T M T M T M
 minggu
Jumlah Jumlah JULI
yang
TTD di TTD
5 dilalui 1 2 3
Terima diminum
T M dari T M T M T
(T) (M)
Januari -
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JULI AGUSTUS
3 4 5 1 2 3
M T M T M T M T M T
AGUSTUS SEPTEMBER
3 4 5 1 2 3
M T M T M T M T M T
SEPTEMBER yang Jumlah Jumlah
dilalui TTD di TTD
3 4 5 1
dari Terima diminum
M T M T M Januari - (T) (M) T M
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 OKTOBER
2 3 4 5 1
T M T M T M T M T M
 NOVEMBER
2 3 4 5 1
T M T M T M T M T M
 DESEMBER yang Jumlah
dilalui TTD di
2 3 4 5
dari Terima
T M T M T M T M Januari - (T)
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 Jumlah
TTD
diminum
(M)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Kelas : XII IPA 3
Nama Sekolah : SMA 1 PANGKALAN
Nama Puskesmas Pembina : PANGKALAN
Nama Kabupaten/Kota : KARAWANG

JANUA
No. Nama Remaja Putri NIK 1 2
T M T M
1 AMELIA NIRA 1 1 1 1
2 AMELIA NOPIANTI 1 1 1 1
3 ANNISA NUR PEBRIANTI 1 1 1 1
4 DEVI PERMATASARI 1 1 1 1
5 ECIH KURNIASIH 1 1 1 1
6 ELGA RAHAYU 1 1 1 1
7 IIN SUSILAWATI 1 1 1 1
8 IKA TAMALA 1 1 1 1
9 ISNA SRI RAHAYU 1 1 1 1
10 JUNIAR ARDILA 1 1 1 1
11 LINDA HAMIDAH 1 1 1 1
12 MELANI RUHIAN 1 1 1 1
13 MILA AMELIA 1 1 1 1
14 NAZUA NAYLA 1 1 1 1
15 NIKI WIDYA 1 1 1
16 NUR AZIZAH 1 1 1 1
17 NURYANAH MELI 1 1 1 1
18 SITI NUR ROHMAH 1 1 1 1
19 SYIFA NURAIDA
20 YULIANTI
 Triwulan
Tahun 2023

JANUARI FEBRUARI
3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 :
:

FEBRUARI MARET
3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 MARET Jumlah Jumlah Jumlah
minggu TTD di TTD
3 4 5 1
yang Terima diminum
T M T M T M dilalui (T) (M) T
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1
 APRIL
1 2 3 4 5 1
M T M T M T M T M T
 MEI
1 2 3 4 5 1
M T M T M T M T M T
 minggu
JUNI yang
1 2 3 4 5 dilalui
M T M T M T M T M dari
Januari -
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jumlah JULI
TTD di TTD
1 2 3 4
Terima diminum
(T) (M) T M T M T M T M
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 AGUSTUS
5 1 2 3 4
T M T M T M T M T M
 SEPTEMBER
5 1 2 3 4
T M T M T M T M T M
 yang Jumlah Jumlah OKTOBER
dilalui TTD di TTD
5 1 2 3
dari Terima diminum
T M Januari - (T) (M) T M T M T
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
OKTOBER NOVEMBER
3 4 5 1 2 3
M T M T M T M T M T
NOVEMBER DESEMBER
3 4 5 1 2 3
M T M T M T M T M T
DESEMBER yang Jumlah Jumlah
dilalui TTD di TTD
3 4 5
dari Terima diminum
M T M T M Januari - (T) (M)
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Kelas
Nama Sekolah
Nama Puskesmas Pembina
Nama Kabupaten/Kota

No. Nama Remaja Putri NIK 1

T M
1 ASY SYAFFA 3215025209020001 09/12/2002 1 1
2 DINI IRSAN 3215284112010002 12/01/2001 1 1
3 INDAH HARYANI 3215024112020003 12/01/2002 1 1
4 JENI JULIANA 3215024810000001 10/08/2000 1 1
5 LIA AMELIA 3215024802010001 02/08/2001 1 1
6 MELIYANI ANGGRAENI 3215286401020004 24/01/02 1 1
7 NENG ANITA 3215025909060002 19/09/06 1 1
8 NENG LIRA SITI 3215286808060001 28/08/06 1 1
9 NOPRIDA IDUL PITRI #VALUE! 1 1
10 RINA SELPIANA 3215025107020001 07/11/2002 1 1
11 ROBIYATUL ADAWIYAH 3215285706010001 17/06/01 1 1
12 SELVI NURAENI 3215026601070001 26/01/07 1 1
13 SITI AISYAH 3215024701020004 01/07/2002 1 1
14 SITI PIRDANIA 3215287103070003 31/03/07 1 1
15 SITI SOPIAH 3316065407070001 14/07/07 1
16 SOPIAH 3215285802070001 18/02/07 1 1
17 TIA DWI 3215285611060001 16/11/06 1 1
18 TKA OKTAVIA 3215024305020002 05/03/2002 1 1
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
: XII IPA 4
: SMA 1 PANGKALAN Triwulan
: PANGKALAN Tahun 2023
: KARAWANG

JANUARI
2 3 4 5 1
T M T M T M T M T M
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 FEBRUARI
2 3 4 5 1
T M T M T M T M T M
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
:
:

MARET Jumlah Jumlah

minggu TTD di
2 3 4 5
yang Terima
T M T M T M T M dilalui (T)
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1
 Jumlah APRIL
TTD
1 2 3 4 5
diminum
(M) T M T M T M T M T
 MEI
5 1 2 3 4 5
M T M T M T M T M T
 JUNI
5 1 2 3 4 5
M T M T M T M T M T
 minggu
Jumlah Jumlah JULI
yang
TTD di TTD
5 dilalui 1 2 3
Terima diminum
M dari T M T M T M
(T) (M)
Januari -
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
ULI AGUSTUS
4 5 1 2 3
T M T M T M T M T M
USTUS SEPTEMBER
4 5 1 2 3
T M T M T M T M T M
EMBER yang Jumlah Jumlah O
dilalui TTD di TTD
4 5 1 2
dari Terima diminum
T M T M Januari - (T) (M) T M T
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 OKTOBER NO
2 3 4 5 1 2
M T M T M T M T M T
 NOVEMBER DE
2 3 4 5 1 2
M T M T M T M T M T
 DESEMBER yang Jumlah Jumlah
dilalui TTD di TTD
2 3 4 5
dari Terima diminum
M T M T M T M Januari - (T) (M)
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Kelas : XII IPA 5
Nama Sekolah : SMA 1 PANGKALAN
Nama Puskesmas Pembina : PANGKALAN
Nama Kabupaten/Kota : KARAWANG

JANUARI
No. Nama Remaja Putri NIK 1 2
T M T M
1 AISAH 1 1 1 1
2 SNIH APRIYANI 1 1 1 1
3 DESI PITRIANI 1 1 1 1
4 ERNI APRIANI 1 1 1 1
5 FERLIVIA 1 1 1 1
6 GITA MAESAROH 1 1 1 1
7 LIA AMELIA 1 1 1 1
8 MIRA SANTIKA 1 1 1 1
9 MUSTIKA MAHARANI 1 1 1 1
10 NIA NURLATIFAH 1 1 1 1
11 NITA YULIATI 1 1 1 1
12 NURAJIJAH 1 1 1 1
13 RAIDA NOVIANTI 1 1 1 1
14 SELA SAPIRA 1 1 1 1
15 SITI NURALISA 1 1 1
16 TIA YULIANINGSIH 1 1 1 1
17 WADA DENIA 1 1 1 1
 Triwulan
Tahun 2023

JANUARI FEBRUARI
3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 :
:

FEBRUARI MARET
3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 MARET Jumlah Jumlah Jumlah
minggu TTD di TTD
3 4 5 1
yang Terima diminum
T M T M T M dilalui (T) (M) T
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
 APRIL
1 2 3 4 5 1
M T M T M T M T M T
 MEI
1 2 3 4 5 1
M T M T M T M T M T
 minggu
JUNI yang
1 2 3 4 5 dilalui
M T M T M T M T M dari
Januari -
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jumlah JULI
TTD di TTD
1 2 3 4
Terima diminum
(T) (M) T M T M T M T M
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 AGUSTUS
5 1 2 3 4
T M T M T M T M T M
 SEPTEMBER
5 1 2 3 4
T M T M T M T M T M
 yang Jumlah Jumlah OKTOBER
dilalui TTD di TTD
5 1 2 3
dari Terima diminum
T M Januari - (T) (M) T M T M T
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
OKTOBER NOVEMBER
3 4 5 1 2 3
M T M T M T M T M T
NOVEMBER DESEMBER
3 4 5 1 2 3
M T M T M T M T M T
DESEMBER yang Jumlah Jumlah
dilalui TTD di TTD
3 4 5
dari Terima diminum
M T M T M Januari - (T) (M)
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Kelas : XII IPS 1
Nama Sekolah : SMA 1 PANGKALAN
Nama Puskesmas Pembina : PANGKALAN
Nama Kabupaten/Kota : KARAWANG

JANUARI
No. Nama Remaja Putri NIK 1 2
T M T M
1 AMELIA 1 1 1 1
2 ANISAH 1 1 1 1
3 KUSMAYATI 1 1 1 1
4 RATIH PURWASIH 1 1 1 1
5 RIKA 1 1 1 1
6 RINA 1 1 1 1
7 SITI ASIAH 1 1 1 1
8 SITI HALIMATUSADIAH 1 1 1 1
9 SITI NURWINDI 1 1 1 1
10 SITI UMAYAH 1 1 1 1
11 TINI MAHARANI 1 1 1 1
12 WULAN 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
 Triwulan
Tahun 2023

JANUARI FEBRUARI
3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 :
:

FEBRUARI MARET
3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 MARET Jumlah Jumlah Jumlah
minggu TTD di TTD
3 4 5 1
yang Terima diminum
T M T M T M dilalui (T) (M) T
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1
 APRIL
1 2 3 4 5 1
M T M T M T M T M T
 MEI
1 2 3 4 5 1
M T M T M T M T M T
 minggu
JUNI yang
1 2 3 4 5 dilalui
M T M T M T M T M dari
Januari -
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jumlah JULI
TTD di TTD
1 2 3 4
Terima diminum
(T) (M) T M T M T M T M
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 AGUSTUS
5 1 2 3 4
T M T M T M T M T M
 SEPTEMBER
5 1 2 3 4
T M T M T M T M T M
 yang Jumlah Jumlah OKTOBER
dilalui TTD di TTD
5 1 2 3
dari Terima diminum
T M Januari - (T) (M) T M T M T
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
OKTOBER NOVEMBER
3 4 5 1 2 3
M T M T M T M T M T
NOVEMBER DESEMBER
3 4 5 1 2 3
M T M T M T M T M T
DESEMBER yang Jumlah Jumlah
dilalui TTD di TTD
3 4 5
dari Terima diminum
M T M T M Januari - (T) (M)
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Kelas : XII IPS 2
Nama Sekolah : SMA 1 PANGKALAN
Nama Puskesmas Pembina : PANGKALAN
Nama Kabupaten/Kota : KARAWANG

JANUARI
No. Nama Remaja Putri NIK 1 2
T M T M
1 DELIA RAHMA 1 1 1 1
2 DESI SITI KOMALA 1 1 1 1
3 DEVIYAWATI 1 1 1 1
4 KUSMIATI 1 1 1 1
5 OLVA NANDA 1 1 1 1
6 RATNASARI 1 1 1 1
7 SITI AISYAH 1 1 1 1
8 SITI NURCAHYANI 1 1 1 1
9 SITI NURINDAH 1 1 1 1
10 TIARA RANJANI 1 1 1 1
11 UCU PUTRI LESTARI 1 1 1 1
12 WIDIANTI 1 1 1 1
13 ZAHWA NABILA 1 1 1 1
 Triwulan
Tahun 2023

JANUARI FEBRUARI
3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
 :
:

FEBRUARI MARET
3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
 MARET Jumlah Jumlah Jumlah
minggu TTD di TTD
3 4 5 1
yang Terima diminum
T M T M T M dilalui (T) (M) T
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
 APRIL
1 2 3 4 5 1
M T M T M T M T M T
 MEI
1 2 3 4 5 1
M T M T M T M T M T
 minggu
JUNI yang
1 2 3 4 5 dilalui
M T M T M T M T M dari
Januari -
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jumlah JULI
TTD di TTD
1 2 3 4
Terima diminum
(T) (M) T M T M T M T M
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 AGUSTUS
5 1 2 3 4
T M T M T M T M T M
 SEPTEMBER
5 1 2 3 4
T M T M T M T M T M
 yang Jumlah Jumlah OKTOBER
dilalui TTD di TTD
5 1 2 3
dari Terima diminum
T M Januari - (T) (M) T M T M T
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
OKTOBER NOVEMBER
3 4 5 1 2 3
M T M T M T M T M T
NOVEMBER DESEMBER
3 4 5 1 2 3
M T M T M T M T M T
DESEMBER yang Jumlah Jumlah
dilalui TTD di TTD
3 4 5
dari Terima diminum
M T M T M Januari - (T) (M)
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0