BIRO UJIAN & PERTUNJUKAN MGN PSGSM PERAK

BORANG PERMOHONAN UNTUK MENGIKUTI UJIAN KENAIKAN BENGKUNG PSGSM PERAK

GELANGGANG Akademi Anak Serantau

NAMA PENGAJAR MOHD IZZAT / SYAHARUL ANWAR

SENARAI PESILAT

NO NAMA PENUH (HURUF BESAR) UJIAN BENGKONG

1 MUHAMMAD KHAIRIL ILHAM BIN MD NOOR PUTIH CULA KUNING
2 MUHAMMAD MUIZZ AYYASH PUTIH CULA KUNING
3 MUHAMMAD HAIDAR LANJUAT BIN MOHD AZREEN PUTIH CULA KUNING
AZMEL
4 MUHAMMAD IZZUDIN BIN MOHD HALIM PUTIH CULA KUNING
5 MUHAMMAD ARIF ZAIM BIN MOHD ZULKHAIRI PUTIH CULA KUNING
6 AHMAD HAZIQ MUHAIMIN BIN AHMAD JAHID PUTIH CULA KUNING
7 MARRISA NUR AISYA BINTI AMIRULMUKMIN PUTIH CULA KUNING
8 DALILA AISYAH BINTI MOHD RABUAN PUTIH CULA KUNING
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
KENYATAAN OLEH PENCADANG

Bahawasanya saya, sebagai tenaga pengajar di gelanggang berkaitan mengesyorkan senarai pemohon
di atas untuk diuji dan dinilai pengetahuan mereka mengikut tahap bengkong yang ingin mereka
duduki. Saya juga mengesahkan bahawa semua penama di atas telah bersedia dengan pelajaran untuk
diuji dan adalah merupakan ahli Gayong yang berdaftar secara sah dengan Pertubuhan Seni Gayong
Serantau Malaysia.

Tandatangan : .......................................................................
Nama Pencadang : .......................................................................
Tarikh : .......................................................................
Nombor Ahli PSGSM : .......................................................................