KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

KHOA SẢN A - BỆNH VIỆN TỪ DŨ

(29/04/2024 - 26/05/2024)
GVHD: NGÔ THỊ HẢI LÝ
Tên thành viên:
1. Huỳnh Thị Minh Ngân
2. Lê Thị Thanh My
3. Tô Thị Thu Thủy
4. Nguyễn Thị Anh Thư
I. Hành chánh

Họ tên: Nguyễn Thị Thuý Quỳnh PARA: 0000 SVV : 032757

Ngày sinh: 2003 Tuổi: 21 Giới: Nữ
Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nội
trợ Địa chỉ: Long An
Đến khám bệnh lúc: 11g20 ngày 09/05/2024
Ngày giờ vào viện: 11g24 ngày 09/05/2024
II. Lý do vào viện: THAI 37 TUẦN 6 NGÀY – TSG - CON TO.

III. Tiền sử.

1. Bản thân:
- Nội khoa: chưa ghi nhận bất thường, không dị ứng thuốc và thức ăn. Theo dõi TSG.
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường.
- Phụ khoa: bắt đầu thấy kinh năm 14 tuổi, tính chất kinh nguyệt: không đều, chu kỳ 28
32 ngày, số ngày ra kinh 4-6 ngày, lượng kinh vừa.
- Sản khoa: lập gia đình năm 21 tuổi. Para:0000
- KHHGĐ: bao cao su

2. Gia đình: chưa ghi nhận bất thường.

IV. Bệnh sử

- Kinh cuối: quên.

- Siêu âm ngày 24/10/2023: tuổi thai 9 tuần 4 ngày. Dự sanh theo siêu âm là 24/05/2024,
khám thai tại viện 6-7 lần. VAT 2 mũi, test dung nạp đường âm tính, sàng lọc thai nguy cơ
thấp, TSG nguy cơ cao có dự phòng Aspirin 2 viên/ngày đến lúc thai 36 tuần.
V. Khám: 19g15 ngày 11/05/2024

1. Toàn thân :
 Tri giác: bệnh tỉnh, không đau đầu, không chóng mặt.
 Tổng trạng: trung bình
 Da niêm: hồng
 Sinh hiệu:
Mạch: 94 lần/ph Huyết áp: 120/70 mmHg
Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 18 lần/phút
 Tim thai: 144l/ph
 Gò TC: không
 Huyết ÂĐ: không
 Nước ối: không
 Tiêu, tiểu: bình thường
 Vận động: bình thường

2. Các bộ phận : Khám âm đạo

 Âm hộ: bình thường

 Âm đạo: không huyết
 Cổ TC: đóng
 Tử cung: kích thước lớn hơn bình thường
 PP (P): bình thường. PP (T): bình thường
 Các túi cùng trống

VI. Cận lâm sàng

1. Kết quả xét nghiệm máu.

a. Ngày 09/05/2024

TPTTBMNV:

WBC: 10.97 (3.37-8.38)

Co cục máu: co hoàn toàn

Sinh hoá:

Creatin: 60 (58-96) ,

ure: 2.2 (2.8-7.2)

protein toàn phần: 74.09 (66-83)

AST(SGOT): 20.11 (<35)

ALT(SGPT): 8.75 (<35)

Định lượng Acid Uric: 362 (154.7-357)

Albumin: 36.65 (35-52)

Bilirubin trực tiếp: 8.08 ( 5-21)

Bilirubin toàn phần: 0.08 (5-21)

Điện giải đồ (Na.k,cl) : Na+ 135( 136-146)

Nước tiểu

Tổng phân tích nước tiểu: màu sắc vàng đậm (vàng)

Miễn dịch

HIV, HbsAg, Giang mai : âm tính

Nhóm máu ABO: O+

b. Ngày 10/05/2024

Nước tiểu:

Đạm niệu 24h: 380 (<140)

Thể tích nước tiểu trong 24h: 2 L

2. Siêu âm.

Ngày 09/05/2024:

Một thai sống ngôi đầu # 38 tuần ( theo dự sanh # 23/05/2024)

- đường kính lưỡng đỉnh và chu vi đầu lớn hơn bách phân vị thứ 95 so với tuổi thai.

- chưa phát hiện bất thường trên siêu âm doppler màu

VII. Tóm tắt bệnh án.
Bệnh nhân nữ 21 tuổi, Para: 0000, Kinh cuối: quên, Dự sanh: 24/5/2024
Đến khám bệnh tại viện và nhập viện do thai 37 tuần 6 ngày, ngôi đầu, chưa chuyển dạ thật
sự, con to, TSG không dấu hiệu nặng.
Khám lúc vào viện:

 Tri giác: tỉnh

 Sinh hiệu:
Mạch: 110 lần/ph Huyết áp: 120/90
 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 20 lần/phút
 Cân nặng trước mang thai: 46 Kg Chiều cao: 153 cm BMI: 19.65
 Cân nặng hiện tại: 63kg
 Tổng trạng: trung bình
 Da niêm: hồng
 Hạch không sờ chạm
 Bụng: mềm, không đau
 Tay, chân: không phù
 Tim đều. Phổi trong
 Tiêu, tiểu: bình thường
 Vận động: bình thường
 Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
Các bộ phận : Khám âm đạo

 Âm hộ: bình thường

 Âm đạo: không huyết
 Cổ TC: đóng
 Tử cung: kích thước lớn hơn bình thường
 PP (P): bình thường. PP (T): bình thường
 Các túi cùng trống

VIII. Chẩn đoán điều dưỡng

Bệnh nhân có nguy cơ sản giật, suy gan suy thận, RLĐM do biến chứng TSG/ thai 37
tuần 6 ngày.
IX. Hướng xử trí

- Hướng xử trí: hướng dẫn NB theo dõi thai máy, các dấu hiệu chuyển dạ, nghỉ ngơi ăn
lạt, uống nhiều nước, tuân thủ điều trị uống thuốc đúng giờ, nội quy khoa phòng.
Hướng dẫn Nb vận động, vệ sinh, dinh dưỡng.
- Tiên lượng: NB hiện ổn.

X. Kế hoạch chăm sóc (9g00 ngày 20/03/2024)

Chẩn đoán điều Nhận định Lí do Mục tiêu Can thiệp Tài liệu
dưỡng/ vấn đề tham khảo
Tâm lý của mẹ: Sản phụ hỏi Giúp sản - An ủi,
Sản phụ lo lắng “Tiền sản phụ giảm sự động viên,
về sức khỏe thai giật có ảnh lo lắng, an xoa dịu tinh
tâm, hợp tác thần sản phụ
hưởng gì đến
điều trị - Cung cấp
thai không đầy đủ thông
 em?” tin về TSG
cho sản phụ
biết
- Trao đổi
với sản phụ
về phương
pháp điều trị,
chăm sóc
trong thời
gian nằm
viện
- Sản phụ có - Sản phụ - Các yếu - Đề - Tiếp tục theo
nguy cơ sản tỉnh, tiếp xúc tố liên phòng, dõi DSH
giật, suy gan, tốt, da niêm quan đến phát hiện 4h/lần
suy thận, rối hồng TSG: tăng sớm sản - Theo dõi sát
loạn đông máu, - Không đau huyết áp giật, nhau các dấu hiệu
từ vong do biến đầu, hoa mắt, - Các yếu bong non trở nặng: đau
chứng TSG chóng mặt tố liên đầu, hoa mắt,
- Sản phụ có - Phù: không quan đến nhìn mờ, ù tai,
nguy cơ nhau - DSH: nhau đau vùng
bong non do T0: 36.50C bong non: thượng vị…
TSG/ Thai 38 M: 90l/p TSG - Tiếp tục theo
tuần HA: 120/80 dõi thể tích
mmHg nước tiểu
- CLS:
trong 24h
9/5/2024
- Hướng dẫn sản
PLT:
240x109/L
phụ theo dõi
Creatinine huyết âm đạo,
urine: 8.8 mmol cơn gò
/L
AST(SGOT):
20.11 U/L
ALT(SGPT):
8.75 U/L
Đạm niệu 24h
(10/5/2024):
380 mg/24h
Thể tích nước
tiểu trong 24h:
2L
 Nguy cơ mất Tim thai: 143 Các yếu Đề phòng, - Theo dõi tim
tim thai trong tử l/p tố liên phát hiện thai bằng
cung do biến Cử động thai: quan đến sớm dấu doppler 4h/lần
chứng tiền sản có mất tim hiệu tim - Hướng dẫn
giật thai trong thai suy sản phụ đếm
tử cung: cử động thai
TSG ( thai khỏe cử
động ít nhất 4
lần/h, thai máy
yếu cần đếm
tiếp tục trong
1 giờ tiếp theo,
nếu trong 2
giờ thai máy ít
hơn 10 lần cần
báo ngay cho
NVYT)

Chuyển dạ: Âm hộ: Phát hiện - Tiếp tục theo

Chưa chuyển dạ bình thường sớm dấu dõi dấu hiệu
Âm đạo: hiệu chuyển dạ
không chuyển dạ: - Hướng dẫn
huyết, nước độ xóa, mở sản phụ theo
CTC, ối, dõi dịch âm
CTC: đóng
dịch âm đạo, cơn gò,
Cơn gò:
đạo, cơn dấu hiệu ối vỡ.
không
gò,… Nếu thấy ra
huyết, nước,
đau bụng
nhiều 3
cơn/10p thì
báo ngay cho
NVYT

Sản phụ Sản phụ thắc Cung cấp - Hướng dẫn

thiếu kiến mắc: đầy đủ sản phụ ăn
thức về chế “ Chị cần ăn kiến thức nhiều rau, củ,
độ dinh chế độ dinh về chế độ quả, chế độ ăn
dưỡng, sinh dưỡng như dinh ít muối ( không
hoạt, vệ sinh, thế nào để dưỡng, quá 3g/ngày),
… phù hợp với sinh hoạt, nhiều đạm
tình trạng vệ sinh,… (thịt, cá, trứng,
bệnh hiện tại cho sản sữa,…), uống
của chị? ” phụ nhiều nước (2-
“ 3 lít/ngày)
- Hướng dẫn
sản phụ nghỉ
ngơi nhiều, ngủ
đủ giấc, vận
động nhẹ
nhàng, tránh lo
âu, căng thẳng
quá mức,..
- Hướng dẫn
sản phụ vệ sinh
cá nhân, tắm
rửa sạch sẽ,
thay băng vệ
sinh thường
xuyên nếu có
ra huyết,
nước,..