JPWPKL/UPP01

NO. FAIL JPWP 01- ___________

Gambar

PENYATA DIRI UNTUK REKOD KERAJAAN

1. Nama Pegawai (HURUF BESAR) :

Jika perempuan, nama sebelum berkahwin :

(jika ada)

Jantina : Keturunan : Agama :

Alamat Rumah :
(Sekarang)

2. KETERANGAN KELAHIRAN : (i) Tarikh : (ii) Tempat :

(negeri sahaja)

(iii) Bukti Kelahiran : No. Surat Beranak :

3. TARAF KEWARGANEGARAAN : (i) Warganegara Malaysia : YA / TIDAK*

(ii) Jika Ya : MENGIKUT UNDANG-UNDANG / TIDAK*
(iii) Jika TIDAK MENGIKUT UNDANG-UNDANG :
(a) No. Sijil Kerakyataan :
(b) Tempat dan tarikh dikeluarkan :

4. NO. KAD PENGENALAN : [Baru] : Warna : [Lama] :

Tarikh dan tempat K/P dikeluarkan :

(Semenanjung Malaysia,Sabah,Sarawak,Singapura,Polis/Tentera)
(SERTAKAN 1 SALINAN PHOTOSTAT KAD PENGENALAN)

5. TARAF PERKAHWINAN
(i) Status Perkahwinan :
(ii) Tarikh Perkahwinan :
(iii) Nama Suami / Isteri :
(iv) Alamat Tempat Kerja Suami/Isteri :

(v) No. Telefon Suami/Isteri :

(vi) Bilangan Anak :
a)
b)
c)
d)
e)
6. PERUMAHAN
(i) Menduduki / tidak menduduki* rumah kerajaan
(ii) Telah / Belum * mengambil Pinjaman Perumahan Kerajaan
(iii) Lokasi Perumahan / Rumah Dibina :
(iv) Nombor Pinjaman Perumahan :
(v) Nombor Akaun :

7. No. Cukai Pendapatan :

8. No. Ahli Kumpulan Wang Simpanan Pekerja (KWSP) (wajib diisi) :
9. Nombor Ahli Kumpulan Wang Simpanan Guru (TPF-Jika ada) :
10. No. Lain-lain (Jika ada) :
11. Waris [Next Of Kin]

(i) Nama : No.K/P : Hubungan :

[bapa / emak / isteri / suami / anak / dsb.]

Alamat :

No. Telefon :

(ii) Nama : No.K/P : Hubungan :

[bapa / emak / isteri / suami / anak / dsb.]

Alamat :

No. Telefon :

12. KELAYAKAN AKADEMIK YANG TERTINGGI (sertakan salinan sijil akademik tertinggi)

[UPSR / SRP / LCE / PMR / OSC / MCE / SPM / SPMV / STPM / HSC / Universiti / dsb.]

Tahun Peperiksaan : Gred / Pangkat :

Keputusan Bahasa Malaysia : Keputusan Bahasa Malaysia :

[ Ujian Bertulis – SPM atau setaraf ] [ Ujian Lisan SPM atau setaraf ]

13. KELAYAKAN IKTISAS : Maktab Perguruan / Universiti : Tahun :

Diploma Pendidikan / Ijazah : Tahun :

14. LAIN-LAIN CATATAN (jika ada) :

Dengan ini saya sahkan bahawa butir-butir yang diberi di atas adalah benar dan mengikut dokumen-dokumen yang ada dalam simpanan
saya.

(Tandatangan)
Tarikh :

*POTONG YANG MANA TIDAK BERKENAAN

NOTA : Butir-butir yang diberi hendaklah benar, terutama sekali ejaan nama dan tarikh lahir oleh kerana butir-butir itu akan digunakan seluruh perkhidmatan
tuan/puan. Sekiranya ada apa-apa perubahan [Antaranya : Perkahwinan / bercerai / pertukaran nama / perumahan / kelayakan akademik dll] pada masa akan datang, sila
maklumkan kepada Jabatan Pelajaran Negeri Wilayah Persekutuan [u/p: Unit Perjawatan dan Perkhidmatan, Sektor Khidmat Pengurusan dan Pembangunan] dengan
segera.