Þizofreni Hastalarýnda Önem Atfetme
Ýþlevinde Bozukluk ve DSM-V Çalýþmalarý
Çaðrý Yüksel1, Alp Üçok2
1Dr., 2Prof.Dr., Ýstanbul Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Ýstanbul
GÝRÝÞ
DSM taný sistemi kullananlarýn çoðunu memnun
etmemesine karþýn bu sistemde yapýlmasý
düþünülen deðiþiklikleri destekleyecek yeni kanýt-
lar ortaya çýkmadýðýndan sistemin yeni versiyon-
larýnda radikal deðiþikliklerin nadiren gerçek-
leþtiðini görüyoruz. Bu durum DSM-IV þizofreni
taný ölçütleri için de geçerlidir. Mevcut kategorik
yaklaþým çeþitli yönlerden eleþtirilmektedir.
Aslýnda tüm bu eleþtirilerin arkasýnda yatan gerçek
þizofreninin etiyolojisine iliþkin tutarlý ve genel-
lenebilecek kanýtlarýn bulunmamasýdýr. DSM-V
versiyonunun 2012 yýlýnda kullanýma sunulmasý
bekleniyor. Bu süreç dolaylý olarak etiyolojiye
yönelik yeni model arayýþlarýna da ivme kazandýrdý.
Belki yeni taný ölçütlerinde radikal bir deðiþiklik
olmayacak, hatta çok tartýþýlan kategorik yak-
laþýmýn boyutsal yaklaþýmca desteklenmesine yöne-
lik bir adým dahi atýlmayacak, ama bu arayýþlar
þizofreniyi anlama sürecinde bir kazanç olarak
eklenecektir.
Psikotik yaþantýlar þizofreninin temel klinik
görünümlerindendir. Etiyopatogenezleriyle ilgili
çeþitli nörobiyolojik teoriler bulunmasýna karþýn,
bu teoriler psikozun ayný zamanda psikolojik/-
davranýþsal bir fenomen olmasý nedeniyle yetersiz
kalmaktadýr. Psikotik semptomlarýn patogenezinde
biyolojik bozukluklar ile sonuçta ortaya çýktýðý
varsayýlan zihinsel deðiþikliklerin iliþkisini taným-
layan bir çerçeve olarak bozulmuþ önem atfetme
(salience) hipotezi önerilmiþtir (Kapur 2003). Bu
hipoteze göre psikotik semptomlar, þizofrenideki
dopaminerjik sistemdeki aksaklýklarýn sonucu
ortaya çýkan bozulmuþ 'motivational salience' ve
buna ikincil geliþen kognitif ve davranýþsal adaptas-
yonlar sonucu meydana gelmektedir. Bu makalede
psikozda bozulmuþ önem atfetme kavramý ve bu
kavramýn DSM-V'in hazýrlýðý çerçevesinde psikotik
bozukluklarla ilgili kategorizasyon çalýþmalarýndaki
yerinden bahsedilecek ve aðýrlýklý olarak Kapur
(2003), Kapur ve ark. (Kapur ve ark. 2005, Jensen
ve Kapur 2009) ve Van Os'un ilgili makalelerinin
(van Os 2009a, van Os 2009b) içerikleri gözden
geçirilecektir.
Þizofrenide Dopamin Anormallikleri ve Bozulmuþ
Önem atfetme
Dopamin hipotezi þizofreni ile ilgili en eski
nörokimyasal hipotezlerden biridir ve yeni veriler
ýþýðýnda yenilenmektedir (Howes ve Kapur 2009).
Son haliyle, þizofreniyle ilgili çeþitli risk faktör-
lerinin bir son yolak olarak dopaminerjik sistemi
etkilediði ve bunun sonucunda subkortikal
dopaminin presinaptik bölgede artarak aþýrý
dopamin transmisyonuna neden olduðu
düþünülmektedir. Artan dopaminerjik aktivite
semptom boyutlarýndan özellikle psikotik semp-
tomlarýn artýþýyla iliþkilidir ve bu baðlamda
þizofreniyle sýnýrlý deðildir. Yaný sýra, henüz
hastalýðýn tam olarak ortaya çýkmadýðý prodromal
dönemde de gözlemlenebilmektedir. Dopaminer-
jik aktivitenin D2 reseptör blokaj özelliði olan
5
Yüksel Ç, Üçok A.

antipsikotik ilaçlarla azaltýlmasý antipsikotik etkin-
lik için þarttýr ve psikotik semptomlarýn
çözülmesinde etkili olmaktadýr.
Fizyolojik olarak dopaminerjik sistem 'ödül-
lendirme' ve 'pekiþtirme' ile iliþkilendirilmiþtir. Bu
iþlevlerde dopaminin rolü ile ilgili olarak hayvan
deneylerine dayanan kanýtlarla iki düþünce öne
sürülmüþtür. Yeni potansiyel ödüllerle karþýla-
þýldýðýnda ya da ödüllendirmeyle ilgili kurulmuþ
baðlantýlar bir þekilde bozulduðunda, milisaniyeler
içinde subkortikal dopaminerjik sistem aktivi-
tesinde artýþ meydana geldiði gözlemine dayanarak,
dopaminin 'ödül öngörme' fonksiyonu olduðu öne
sürülmüþtür (Schultz 2002). Fakat, bu hipotez
dopaminin daha uzun süren ve davranýþ deðiþiklik-
lerini saðlayan etkisini açýklamaya yetmemektedir.
Berridge ve Robinson tarafýndan bu etkileri de
açýklayan dopaminin 'motivational salience'i yönet-
tiði hipotezi önerilmiþtir (Berridge ve Robinson
1998). Bu hipoteze göre dopamin uyaranlarýn özne
için bulunduklarý nötral durumdan çýkarak ödül-
lendirici ya da aversif olarak kodlanmasýný saðlayan
nöral deðiþiklikleri saðlamakta ve kurulan bu
baðlantýlara göre davranýþýn yönlendirilmesinde rol
oynamaktadýr. Subkortikal dopaminerjik aktivite-
nin artmasýyla uyaran ile 'ödül' ya da 'ceza' arasýnda
bir baðlantý kurulmakta, böylece uyaran 'salient'
(önemli) hale gelmekte, diðer bir anlatýmla dikkati
çekmekte, harekete geçmeyi saðlamakta ve amaca
yönelik aktivitenin nesnesi olmaktadýr (Kapur ve
ark. 2005).
Kapur þizofrenideki psikotik semptomlarýn dýþ ve iç
uyaranlara bozuk önem atfedilmesinden kay-
naklandýðýný önermektedir (Kapur 2003, Kapur ve
ark. 2005). Bu hipoteze göre normalde iç veya dýþ
uyaranla aktifleþen subkortikal dopaminerjik sis-
tem psikoz öncesinde uyarandan baðýmsýz ve aþýrý
düzeyde aktif hale gelmektedir. Bunun sonucunda
baðlamdan ve durumdan baðýmsýz olarak çeþitli
uyaranlar uygunsuz ve aþýrý þekilde 'yeni' ya da
'önemli' olarak algýlanmaktadýr. Buna bir kanýt
olarak Kapur hastalarýn psikoz öncesi dönemde
yaþadýklarýyla ilgili olarak aktardýklarý, kendi
ifadeleriyle örneðin farkýndalýklarýnda, çevrelerin-
deki þeylerle ilgili önem(lilik) algýlarýnda meydana
gelen artýþla ilgili aktardýklarý anektodlarý öne
sürmektedir. Örneðin mahalledeki bir kiþiye birden
ayrý bir önem yüklenmekte, ya da iþyerindeki bir
obje birden fark edilir hale gelmektedir. Yüzlerce
benzerinden ayrý bir önem kazanan bu "þey" daha
sonra "her þeyin açýklýk kazandýðý, bütün taþlarýn
yerine oturduðu" hezeyanlý açýklamalarýn da
anahtarýdýr. Hastalýðýn nörobiyolojisiyle baðlantýlý
olarak bu durum süreðen olmakta ve anlamlandýr-
ma çabasýyla þekillenen bir kognitif adaptasyonla
karþýlanmaktadýr. Sonucunda bu bozuk önem
atfetme deneyimleriyle ilgili hastanýn dinamikleri
ve kültürel ortamla uyumlu açýklamalara varýlmasý
sonucu hezeyan sistemi kurulmakta ve bu kognitif
yapý daha sonraki yaþantýlarda hezeyan sistemiyle
ilgili verileri toplamaya devam etmektedir.
Halusinasyonlar da benzer þekilde kiþinin algý ve
bellek yüküyle ilgili iç(sel) temsillere bozuk önem
atfetmesinden kaynaklanmaktadýr. Özellikle þizof-
reni hastalarýnda henüz hastalýk ortaya çýkmadan
önce bulunan kognitif ve sosyal defisitler de
psikotik semptomlarýn oluþmasýna katkýda bulun-
maktadýr.
Bu hipotezde antipsikotik tedavinin bozulmuþ
önem atfetmeyi bastýrarak etkinlik gösterdiði
önerilmektedir (Kapur 2003). Bozuk önem atfet-
meye neden olan aþýrý dopaminerjik aktivitenin
antipsikotik ilaçlarla önüne geçilmesi ile öncelikle
mevcut hezeyan ya da halusinasyonlarýn artýk eskisi
kadar önemli, rahatsýz edici olmamalarý saðlan-
makta ve davranýþa yansýmalarý engellenmektedir.
Bir baþka deyiþle antipsikotiklerin temel etkisi
psikotik semptomlarý kesip atmak deðil bunlarýn
hasta için önemini (salience) azaltmaktýr. Zamanla,
antipsikotik tedaviyle saðlanan biyolojik ortam ile
hastalar genellikle kendi imkanlarý ölçüsünde kog-
nitif þemalarýný gözden geçirme ve her zaman
baþarýlamasa da deðiþtirme olanaðý bulurlar,
böylece yanlýþ inançlarý ve algýlarý konusunda iler-
leme saðlarlar. Bu baðlamda biyolojik tedaviler için
dopaminerjik sistem üzerinde etkinlik temel olsa
da iyileþme sürecinde psikoterapötik müda-
halelerin de eklenmesinin kritik olabileceðine
iþaret edilmektedir. Antipsikotik tedaviler altta
yatan biyolojik bozukluðu deðiþtirmek yerine son
yolak üzerinden etki ettikleri için etkileri bir þekil-
de azaldýðýnda (örneðin ilaç kesimi veya stres kay-
naðý yaþam olaylarýyla) semptomlarda alevlenme
görülebilmektedir.
Bozulmuþ önem atfetme hipotezi þizofreninin tüm
yönlerini kapsamak için deðil, psikotik semptom-

6 Klinik Psikiyatri 2010;13(Ek 1):5-8

 Þizofreni Hastalarýnda Önem Atfetme Ýþlevinde Bozukluk ve DSM-V Çalýþmalarý
larýn patogenezindeki biyolojik deðiþiklikler ile
psikolojik/davranýþsal deðiþiklikler arasýnda bir bað
kurmak için ortaya atýlmýþtýr. Kapur tarafýndan
önerildikten sonra bu hipotezi test etmek için
çeþitli görüntüleme çalýþmalarý ve davranýþsal çalýþ-
malar yapýlmýþ ve hipotez lehine sonuçlar alýnmýþtýr
(Jensen ve Kapur 2009).
Bozulmuþ Önem Atfetme Hipotezi ve DSM-V
Çalýþmalarý
Þizofreninin tanýsý için de kullanýlan DSM ve ICD
taný sistemlerinin yeni versiyonlarýnýn (DSM-V,
ICD-11) oluþturulmasý için yapýlan revizyon çalýþ-
malarý sürmektedir. Kapur'un önerdiði bozuk
önem atfetme hipotezi bu çalýþmalara da yansýmýþ
ve Amerikan Psikiyatri Derneði DSM-V Psikotik
Bozukluklar Çalýþma Grubu üyelerinden J. Van Os
tarafýndan þizofreniyi de kapsayan psikotik bozuk-
luklar için 'önem atfetme sendromu' ismi ve yeni bir
kategorik taný sistemi önerilmiþtir (van Os 2009a,
van Os 2009b). Deðiþiklik önerisinin dayanaklarý
aþaðýda ayrýntýlarýndan bahsedilecek olan psikotik
bozukluklarýn mevcut taný kategorileriyle ilgili
aksaklýklar ve þizofreni isminin beraberinde
getirdiði sakýncalar olarak özetlenebilir.
DSM-IV'de psikotik bozukluklar non-affektif
psikotik bozukluklar, affektif psikotik bozukluklar,
madde ile tetiklenen psikotik bozukluklar ve genel
týbbi duruma baðlý psikotik bozukluk ana baþlýklarý
altýnda toplanabilecek 11 ayrý taný ile yer almak-
tadýr. Ýdeal olarak, taný kategorilerinin geçerlilik-
leri için, etiyoloji, semptomatoloji, tedaviye yanýt ve
prognoz açýsýndan özgüllük kriterini karþýlamasý
gerekmesine raðmen (Robins ve Guze 1970) ben-
zer genetik ve çevresel yatkýnlýklarý, kognitif
deðiþiklikleri ve tedavi yanýtlarýný paylaþan psikotik
bozukluklarýn özgüllüklerine dair yeterli kanýt
olmadýðý düþünülmektedir (Kendell ve Jablensky
2003). Bunun karþýlýðýnda tanýlar arasýnda bazý
hastalýk boyutlarýnýn prezentasyonlarýnýn (örneðin
Schneider belirtileri, negatif semptomlar) yoðun-
luðu açýsýndan farklarýn olduðu öne sürülse de bu
belirtiler taný için düþük olasýlýk oranýna sahiptir,
taný deðeri taþýmamaktadýrlar (Peralta ve Cuesta
1999). Þu ana kadar elde edilen veriler ýþýðýnda
hastalarla ilgili faktörlerden sadece manik semp-
tomlarýn ve þizofrenideki hastalýk öncesi çocukluk
çaðýnda görülen geliþimsel kognitif bozukluklarýn
Klinik Psikiyatri 2010;13(Ek 1):5-8
psikotik bozukluklar arasýnda yeterince ayýrt edici
özelliðe sahip olduðu bilinmektedir (van Os ve ark.
2000a, Murray ve ark. 2004).
Þizofreni ve diðer psikotik bozukluklarýn tanýsý için
kullanýlan semptomlarýn normal topluluklarda da
yaygýn olduðu görülmektedir. Örneðin, yakýn
zamanda yapýlan bir meta-analizde pozitif psikotik
semptomlarýn toplumdaki prevalansý yaklaþýk %8,
insidansý yaklaþýk %3 bulunmuþtur (van Os ve ark.
2009). Epidemiyolojik çalýþmalarda subklinik
psikotik semptomlarýn genellikle geçici olduðu
(Hanssen ve ark. 2005) fakat psikotik bozukluklar-
la epidemiyolojik, psikopatolojik ve etiyolojik bir
devamlýlýk gösterdikleri ortaya çýkmaktadýr (van Os
ve ark. 2009). Ayrýca psikotik bozukluklarla ilintili
çeþitli semptom boyutlarý klinikte görülen hastalar-
dakine oranla daha gevþek de olsa bir arada bulun-
ma eðilimindedirler (van Os ve ark. 2000b). Bu
fenotipin hastalýk olarak klinik psikiyatrinin
konusu olmasý ise semptom boyutlarýndan en az
birinin tedaviyi gerektirecek düzeyde ilerlemesi
nedeniyle olmaktadýr. Dolayýsýyla þizofreni
normalden ayrý duran bir hastalýk olmaktan ziyade,
normalle devamlýlýk gösteren çeþitli semptomlarýn,
nedenini bilmediðimiz þekilde bir araya gelmesin-
den oluþan bir sendrom görünümündedir .
Þizofreni kelimesi de çeþitli sorunlarý beraberinde
getirmektedir. Van Os isim deðiþikliði ihtiyacýnýn
sosyal stigmatizasyonu önlemenin yanýsýra iyatro-
jenik stigmatizasyonu da engelleme amacý taþýdýðý-
na iþaret etmektedir (van Os 2009b). Þizofreni
kelimesinin klinik kullanýmý adeta sahte bir onayla-
ma ile, bilimsel verilerle örtüþmeyen þekilde,
þizofreninin doðada var olan bir 'hastalýk' olarak
hem klinisyenler hem de toplum tarafýndan kabul
görmesi sonucunu doðurmaktadýr. Buna ek olarak
þizofreninin kelime anlamýnýn 'bölünmüþ zihin'
olmasý ve bu tanýmýn kiþiler tarafýndan kendi
uslamlamalarýyla iliþkilendirilememesi nedeniyle
toplumda korkuya yol açmakta ve sonucunda
etiketin taþýyýcýlarýný ayýrýma maruz býrakmaktadýr
(van Os 2009b).
Van Os DSM-V'de psikotik bozukluklarla ilgili
kategorik sýnýflandýrmanýn yerine biyolojik deðiþik-
liklerle psikolojik deðiþiklikler arasýnda baðlantýyý
açýklayan, böylece kiþilerin durumun doðasýný
kavramasýna yardýmcý olabilecek 'önem atfetme
sendromu' tanýsýnýn geçmesini teklif etmektedir.
7
Yüksel Ç, Üçok A.
Mevcut psikotik bozukluk tanýlarý için ayýrt ediciliði
bilinen manik epizod ve geliþimsel kognitif defisit-
lerin bulunduðu ve her ikisinin de bulunmadýðý
hastalarý ayýrmak için 'affektif özellikli önem
atfetme sendromu', 'geliþimsel özellikli önem
atfetme sendromu' ve 'baþka türlü adlandýrýla-
mayan önem atfetme sendromu' kategorik
tanýlarýný önermektedir. Bu taným bilimsel verilere
dayanmasýnýn yaný sýra, þizofreni kelimesinin
aksine bu durumun normal uslamlamayla iliþkisini,
bir hastalýk olmaktan çok bir sendrom olarak
KAYNAKLAR
Berridge KC, Robinson TE (1998) What is the role of dopamine
in reward: hedonic impact, reward learning, or incentive önem
atfetme? Brain Res Brain Res Rev, 28(3): 309-369.
Hanssen M, Bak M, Bijl R ve ark. (2005) The incidence and out-
come of subclinical psychotic experiences in the general popula-
tion. Br J Clin Psychol, 44(Pt 2): 181-191.
Howes OD, Kapur S (2009) The dopamine hypothesis of schiz-
ophrenia: version III--the final common pathway. Schizophr
Bull, 35(3): 549-562.
Jensen J, Kapur S (2009) Salience and psychosis: moving from
theory to practise. Psychol Med, 39(2): 197-8.
Kapur S (2003) Psychosis as a state of aberrant salience: a
framework linking biology, phenomenology, and pharmacology
in schizophrenia. Am J Psychiatry, 160(1):13-23.
Kapur S, Mizrahi M, Li M ve ark. (2005) From dopamine to
salience to psychosis--linking biology, pharmacology and phe-
nomenology of psychosis. Schizophr Res, 79(1):59-68.
Kendell R, Jablensky A (2003) Distinguishing between the
validity and utility of psychiatric diagnoses. Am J Psychiatry,
160(1): 4-12.
Murray RM, Sham P, Van Os J ve ark. (2004) A developmental
model for similarities and dissimilarities between schizophrenia
and bipolar disorder. Schizophr Res, 71(2-3): 405-416.
Peralta V, Cuesta MJ (1999) Diagnostic significance of
8 Klinik Psikiyatri 2010;13(Ek 1):5-8
mevcudiyetini ve psikiyatrinin bu sendromla ilgili
agnostik durumunu yansýtmaktadýr (van Os 2009b).
Ancak baþta da belirttiðimiz gibi bu muðlaklýk ve
açmazlarýn giderilebilmesi ancak þizofreninin etiy-
olojisine iliþkin daha tutarlý verilerin ortaya çýk-
masýný beklememiz gerekecektir.
Yazýþma adresi: Dr. Alp Üçok, Ýstanbul Üniversitesi Ýstanbul
Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Ýstanbul,
alpucok@superonline.com
Schneider's first-rank symptoms in schizophrenia. Comparative
study between schizophrenic and non-schizophrenic psychotic
disorders. Br J Psychiatry, 174: 243-8.
Robins E, Guze SB (1970) Establishment of diagnostic validity
in psychiatric illness: its application to schizophrenia. Am J
Psychiatry, 126(7): 983-987.
Schultz W (2002) Getting formal with dopamine and reward.
Neuron, 36(2): 241-263.
van Os J (2009a) A salience dysregulation syndrome. Br J
Psychiatry, 194(2): 101-103.
van Os J (2009b) 'Salience syndrome' replaces 'schizophrenia' in
DSM-V and ICD-11: psychiatry's evidence-based entry into the
21st century? Acta Psychiatr Scand, 120(5): 363-372.
van Os J, Gilvarry C, Bale R ve ark. (2000a) Diagnostic value of
the DSM and ICD categories of psychosis: an evidence-based
approach. UK700 Group. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol,
35(7): 305-311.
van Os J, Hanssen M, Bijl R V ve ark. (2000b) Strauss (1969)
revisited: a psychosis continuum in the general population?
Schizophr Res, 45(1-2): 11-20.
van Os J, Linscott RJ, Myin-Germeys I ve ark. (2009) A system-
atic review and meta-analysis of the psychosis continuum: evi-
dence for a psychosis proneness-persistence-impairment model
of psychotic disorder. Psychol Med, 39(2): 179-195.