, ..

■ 1

.‐ 趾
乃 q∫ .・ ' : ,

三 =11■ :
11

t¨ .1｀ ■ :・
・・ ´

CHOLAKOVA TEODORA
￨￨‖ ‖
‖‖‖
I‖ ll‖ l‖ ll‖ ‖ ヽり01‐ 10‐ 2021ノ 02 Nurnrner van de instelling 71030031
313006165
29-03-20249:01 ‖
‖‖‖
‖‖‖ ‖
‖ ￨‖ ￨￨:lll‖ ￨￨ Dienst 21-22-23(1)
203/21100140211 24019174049

VERVOERSATTEST

Ondergetekende, dokter in de geneesl<unde, verklaart dat

ln het UZA een behandeling volgt die recht geeft op de tegemoetkoming in de reiskosten
waarin
voorzien is in het ministerieel besluit van 6 juli 19g9.

Data van vervoer:

__二
`=二
___ェ __二__三 二上 ■_
′
/
_=´ _ ―t. .
ア
ノ

/
/
/ /
_ / /
“て
θ∠ /
/
/
/
/ /
/
/ ノ

SLenrpel geneesheer Datum en handtekening

iり Iiivlrtiall'IIII(erlliじ is Aililer1011
DF.ヽ /A卜 !H繊 FN、 laCり 00
1‐ =11静
98376‐ 36¨ 61)a
,(,ル
´
ide′ む,ooメ ●gFc