Lampiran 5

BORANG MAKLUMAT PERIBADI

PASUKAN KADET BOMBA DAN PENYELAMAT MALAYSIA

1 Nama : .............................................................................................................
2 No. K/P : .............................................................................................................
3 Nama Sekolah : .............................................................................................................
4 Alamat : .............................................................................................................
.............................................................................................................
5 Umur : .............................................................................................................
6 Tahap : .............................................................................................................
7 Tingkatan : .............................................................................................................
8 Adakah anda mempunyai penyakit : (Tandakan / pada yang berkenaan)
ADA TIADA

A Asma ( ) ( )
B Lelah/Batuk Kering/TB ( ) ( )
C Kencing Manis ( ) ( )
D Darah Tinggi ( ) ( )
E Masalah Penglihatan ( ) ( )
F Masalah Pendengaran ( ) ( )
Penyakit Kronik Lain
G Daripada Yang Tersenarai ( ) ( )
Di Atas
H Kecacatan & Lain-lain ( ) ( )

Saya mengaku bahawa saya sihat dan berminat menyertai Pasukan Kadet Bomba Dan Penyelamat
Malaysia.

Tarikh : .............................. ( )
Tandatangan/Nama Kadet