“मुख्यमंत्री-माझी लाडकी बहिण” योजना अजज

1. महिलेचे संपूणज नाव- -------------------------------------------------------------

महिलेचे लग्नापूवीचे नाव --------------------------------------------------------
महिलेचे लग्नानंतरचे नाव -------------------------------------------------------

2. जन्म हिनांक : हिनांक / महिना / वर्ज- -------/------/-----------

3. अजजिाराचा संपूणज पत्ता - ---------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------
4. जन्माचे हिकाण -
हजल्िा- ----------------------------------------------------------------
गाव /शिर- -------------------------------------------------------------
ग्रामपंचायत/ नगरपंचायत/ नगरपाहलका-------------------------------------
हपनकोड- ----------------

5. मोबाईल क्रमांक- ---------------------------

6. आधार क्रमांक- ------------------------------

7. शासनाच्या इतर हवभागामार्जत राबहवण्यात येणाऱ्या आर्थिक योजनेचा लाभ घेत आिात का?
िोय/ नािी. असल्यास, िरमिा रु.---------/-

8. वैवाहिक स्थिती- ---------------------

i)हववाहित ii) घटथर्ोटीत iii)हवधवा iv) पहरतत्क्या v)हनराधार

9. अजजिाराचे बँक खाते असलेल्या बँकेचा तपशील- ---------------------------------------

I. बँकेचे पूणज नाव - -----------------------------------------------------------
II. बँक खाते धारकाचे नाव -----------------------------------------------------
III. बँक खाते क्रमांक ----------------------------------------------------------
IV. IFSC कोड ---------------------------------------------------------------

10. आपला आधार क्रमांक बँक खात्कयाला जोडले आिे काय?- (िोय/ नािी.)
11. Narishakti Prakar/ नारीश्ती प्रकार-
1) अंगणवाडी सेहवका
2) अंगणवाडी मितनीस
3) पयजवहे िका
4) ग्रामसेवक
5) वाडज अहधकारी
6) सेतू सुहवधा केंद्र
7) सामान्य महिला

12. खालील सवज कागिपत्रांच्या प्रती सािर/Upload करण्यात यावी.

1. आधार काडज *
2. अहधवास /जन्म प्रमाणपत्र *
3. उत्कपन्न प्रमाणपत्र *
4. अजजिाराचे िमीपत्र *
5. बँक पासबुक
6. अजजिाराचा र्ोटो *

हटप:- अजजिाराने सिरचा अजज पहरपूणे भरण्यात आल्यानं तर संबंहधत अंगणवाडी केंद्रामध्ये जमा करण्यात यावा.
 अजजिाराचे िमीपत्र

मी घोहर्त करते की, (  अशी खूण करा.)

 माझ्या कुटु ं बाचे एकहत्रत वार्थर्क उत्कपन्न रु.2.50 लाख रुपयांपेिा अहधक नािी.
 माझ्या कुटु ं बातील सिथय आयकरिाता नािी.
 मी थवत: ककवा माझ्या कुटु ं बातील सिथय हनयहमत/कायम कमजचारी/कंत्राटी कमजचारी म्िणून सरकारी हवभाग/ उपक्रम/
मंडळ/भारत सरकार ककवा राज्य सरकारच्या थिाहनक संथिेमध्ये कायजरत नािी ककवा सेवाहनवृत्तीनंतर हनवृत्तीवेतन घेत
नािीत.
 मी शासनाच्या इतर हवभागामार्जत राबहवण्यात येणाऱ्या रु.1,500/- पेिा जाथत र्कमेचा आर्थिक योजनेचा लाभ घेतलेला
नािी.
 माझ्या कुटु ं बातील सिथय हवद्यमान ककवा माजी खासिार/आमिार नािी.
 माझ्या कुटु ं बातील सिथय भारत सरकार ककवा राज्य सरकारच्या बोडज /कॉपोरे शन/बोडज /उपक्रमाचे
अध्यि/उपाध्यि/संचालक/सिथय नािीत.
 माझ्या कुटु ं बातील सिथयांची संयु्तपणे पाच एकरपेिा जाथत शेतजमीन नािी.
 माझ्याकडे ककवा माझ्या कुटु ं बातील सिथयांच्या नावावर चारचाकी वािने (ट्रॅ्टर वगळू न) नोंिणीकृत नािीत.

मी वरीलप्रमाणे घोहर्त करते की, "मुख्यमंत्री-माझी लाडकी बिीण" योजना संबंहधत पोटज ल ॲपवर आधार क्रमांक आधाहरत
प्रमाणीकरण प्रणाली सोबत थवत:ला प्रमाहणत करण्यास व आधार आधाहरत प्रमाणीकरणानंतर माझा आधार क्रमांक, बायोमेट्रीक ककवा वन
टाइम पीन (OTP) माहिती प्रिान करण्याची सिमती िे ण्यात माझी िरकत नसेल. मी िे िे खील सिमती िे ते की, "मुख्यमंत्री-माझी लाडकी
बिीण" योजना माझी ओळख पटवण्यासािी व प्रमाहणत करण्यासािी माझ्या आधार क्रमांकाचा वापर करु शकतात. मी केवळ शासकीय
सेवा व योजनांचे लाभ प्राप्त करण्याच्या उद्देशाने अन्य राज्य ककवा केंद्र शासनाच्या हवभागांशी माझे आधार ई-केवायसी (e-KYC) वणजन
पुरवण्यास सिमती िे त आिे .

(अजजिाराची सिी)
नोट-
1. उ्त प्रपत्र केवळ ऑनलाईन अजज िाखल करण्याच्या िे तूने माहिती एकहत्रत करण्याकरीता आिे .
ज प्रहवष्ि झाल्यानंतर खालील पावती प्रिान करण्यात येईल. तसेच SMS/व्िाट्स ॲप
2. अजज ऑनलाईन पद्धतीने सर्लतापूवक
द्वारे सुद्धा पािहवण्यात येईल.

---------------------------------अजज िाखल झाल्यानंतर सिर पावती र्ाडू न िे ण्यात यावी.-------------------------------

(कायालयीन कामकाजाकरीता)

“मुख्यमंत्री-माझी लाडकी बहिण” योजना

अजाची पावती

“मुख्यमंत्री-माझी लाडकी बहिण” योजनेंतगजत आपला ऑनलाईन/ऑर्लाईन अजज यशथवीपणे िाखल करण्यात
आला आिे . सिर अजाचा नोंिणी क्रमांक-------------------------आिे.

(अजज स्थवकारणाऱ्याची थवािरी)