SEKOLAH KEBANGSAAN KODIANG

06100 KODIANG
KEDAH DARUL AMAN

BORANG DEKLARASI KESIHATAN

PROGRAM: KEM KEPIMPINAN BADAN BERUNIFORM, UNIT KOKURIKULUM DAN BADAN PENGAWAS

KODIANG TAHUN 2023

TARIKH : 22 HINGGA 24 NOVEMBER 2023 ( RABU HINGGA JUMAAT )

NAMA PENUH(Mengikut kad Pengenalan/Sijil Lahir):_________________________________________________

ALAMAT:____________________________________________________________________________________

NO.TELEFON:_______________________ JANTINA:LELAKI/PEREMPUAN TARIKH LAHIR:____/_____/______

NO.KAD PENGENALAN:__________________________________________

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN

NAMA:_______________________________________________________________________________________

HUBUNGAN:___________________________________________________________________________________

ALAMAT:______________________________________________________________________________________

NO.TELEFON:__________________________________ NO.TELEFON
BIMBIT:_______________________________

SEJARAH PERUBATAN

Pernahkan anda menerima immunisasi Tetanus? YA / TIDAK ( Sila bulatkan)

Sila nyatakan anggaran Tarikh immunisasi / penuja yang diambil:_____/_______/_________.

Sila tanda ( / ) Ya Tidak Ya Tidak

Kecederaan pada sendi atau

tulang

Alah sengatan lebah, ubat-

ubatan, air laut dan lain-lain

Mabuk lauk atau pergerakan

Masalah psikologi atau

kelakuan

Migran/pening kepala yang

teruk

Mengalami masalah gangguan

Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang
disediakan. Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti
berlangsung. Lampirkan kertas tambahan sekiranya yang di sediakan tidak mencukupi.