Nguyễn Trần Khánh Vân YC43

TIẾP CẬN SỎI ĐƯỜNG MẬT

A. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG
- Sỏi đường mật chính gồm
• Sỏi đường mật trong gan → Sỏi nằm trên chỗ hợp lưu ống gan P và ống gan T
• Sỏi đường mật ngoài gan → Sỏi nằm trong ống gan chung và ống mật chủ
B. PHÂN LOẠI
1. Sinh bệnh học :
- Sỏi nguyên phát → Hình thành tại các ống mật → Thường gặp phương Đông ( VN)
- Sỏi thứ phát → sỏi túi mật rơi vào ống mật → Thường gặp Phương Tây
2. Sinh hóa
SỎI SẮC TỐ MẬT → SỎI OMC > SỎI TM SỎI CHOLESTEROL →
SỎI ĐEN SỎI NÂU SỎI TM > SỎI OMC
- Chủ yếu calci bulirubinnat - Calci bilirubinat + calci palmitat + - Màu vàng, cứng hơn sắc
- Thường gặp trong tán huyết, mucus glycoprotein + cholesterol tố nâu
tạo HC không hiệu quả, xơ + Mảnh vụn TB, vi khuẩn (giun - Cholesterol + nhiễm
gan sán) , chất không kết tinh khuẩn
- Chứa vi khuẩn - Phương đông
- Phương tây - Đi kèm tỉ lệ nhiễm khuẩn đường
mật cao
3. Giải phẫu
- Sỏi đường mật trong gan → Sỏi nằm trên chỗ hợp lưu ống gan P và ống gan T
- Sỏi đường mật ngoài gan → Sỏi nằm trong ống gan chung và ống mật chủ

TIẾP CẬN SỎI ĐƯỜNG MẬT

Nguyễn Trần Khánh Vân YC43
SỎI ĐƯỜNG MẬT
SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN
NGOÀI GAN
- Sỏi NP = ứ đọng mật - Ứ đọng mật + tắc mật → Nhiễm khuẩn ( Ecoli và
+ nhiễm khuẩn Enterobacter >95%) đến gan = TM cửa sau :
- Sỏi TP hình thành ở  Β-gluconidase thủy phân diglucoronid bilirubin → Bil
túi mật rơi xuống không liên kết + Ca → calci bilirubinate
 Phospholipase VK phân hủy phospholipid mật → AB tự
CƠ CHẾ
do + lysophospholipid không tan/ H2O → Tăng kết tủa
Ca và AB
- Kém dinh dưỡng
- KST → sán lá gan , giun đũa → Viêm biểu mô ống mật →
tăng tiết mucin + mảnh xác + trứng KST → ổ tạo sỏi
- NN ứ đọng mật + - Các yếu tố bẩm sinh : bất thường GP đường mật , tán huyết
nhiễm khuẩn đường - Yếu tố mắc phải :
mật  Hẹp đường mật
- Bất thường giải phẫu  Dinh dưỡng
YTNC
đường mật  Nhiễm khuẩn, KST
- Phương Tây: dãn
đường mật và sỏi NP
ở người cắt túi mật

C. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH

(1) SỎI OMC (VỊ TRÍ NẾU CÓ ) + (2) NP/TP + (3) TÁI PHÁT /
SÓT SỎI NẾU TRƯỚC ĐÓ LÀ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH + (4) BIẾN CHỨNG

(1) SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH ?

➢ HC NHIỄM TRÙNG
➢ LÂM SÀNG TAM CHỨNG CHARCOT
1. Đau hạ sườn phải → Tính chất do tăng áp lực đường mật đột ngột
- Đột ngột
- Đau quặn nếu tắc mật cấp tính/ đau âm ỉ nếu tắc mãn tính
- Hạ sườn phải / thượng vị
- Lan vai P / sau lưng
- Kéo dài vài giờ → 12 – 24h sau mới sốt , vàng da
2. Sốt
- Sốt cao
- Lạnh run ( độc tố vi khuẩn gram âm )
3. Hc vàng da tắc mật
- Vàng da ( long bàn tay chân ) → BilTP > 2mg/dL ( > 34 umol/L)
- Vàng niêm ( kết mạc mắt, củng mạc mắt, niêm mạc dưới lưỡi )
- Ngứa da → do sắc tố mật :
• Thường xuất hiện muộn khi tắc hoàn toàn
• Ngứa tay chân trước → toàn thân
- Nước tiểu vàng sậm
- Phân bạc màu ( ít gặp hơn u đường mật )
(*) Ban đầu tăng BilTT →{tan trong máu →vàng niêm dễ lọc qua thậnnt vàng sậm
Khi tắc nhiều → tăng BilGT ( tan / dầu) → tích ở mỡ dưới da → vàng da
➔ Phân biệt vàng da trong sỏi OMC và U bóng valter

TIẾP CẬN SỎI ĐƯỜNG MẬT

Nguyễn Trần Khánh Vân YC43
U SỎI
Vàng da từ từ Vàng da đột ngột
Không thoái lui Thoái lui
Không/ít đau Đau quặn mật dữ dội
Sụt cân rất nhiều không rõ nguyên nhân Không / ít sụt cân ( do kén ăn)
Không sốt ( không có HC nhiễm trung) Sốt do ứ mật + độc tố vi khuẩn
DH phân cò rất rõ ở giai đoạn sau (tắc Có thể :
mật) • Phân cò (tắc hoàn toàn)
• Vàng nhạt ( không hoàn toàn)
• Đen ( xuất huyết )
➢ NẾU TAM CHỨNG CHARCOT + HẠ HA + RLTG → NGŨ CHỨNG RENOILDS
➢ KHÁM
- Ấn đau hạ sườn P
- Đề kháng hạ sườn P / nửa bụng P
- Gan có thể to
- Rung gan (±) → biến chứng áp xe
- Túi mật có thể to hoặc không (ĐL Courvoisier thường không đúng ở VN: dấu hiệu Courvoisier –
Terrier ) cho rằng sự hiện diện của một túi mật to ấn chẩn được không đau và kèm theo vàng da
nhẹ (nguyên nhân không phải là sỏi mật) có thể là một biểu hiện của tắc OMC bởi ung thư thường
là ung thư đầu tụy tạng)
➢ CẬN LÂM SÀNG
1. XN sinh hóa
Bình thường Bất thường
- Vàng da khi BilTP > 34umol/L hay > 2mg/dL
< 17 umol/L - BilTT tăng trước bilGT → tắc mật ngoài gan
Bilirubin TP (0,8-1,2 - BilTT tăng đồng thời bilGT → Tắc mật trong gan
mg/dl) - Người ta còn chú ý đến tỉ số Bilirubin trực tiếp/Bilirubin
toàn phần vì giúp ta hướng đến nhóm nguyên nhân:
 < 20%: tăng Bilirubin gián tiếp ưu thế.
 >50%: tăng Bilirubin trực tiếp ưu thế.
< 4,3 umol/L  20-50%: tăng Bilirubin hỗn hợp.
Bilirubin TT (0,2-0,4 - Một số tài liệu khác thì chia làm 2 nhóm: tăng Bilirubin
mg/dL) gián tiếp ưu thế (khi tỉ số Bil trực tiếp/Bil toàn phần <15%)
và tăng Bilirubin trực tiếp ưu thế (khi tỉ số nảy >15%).

- ALP là nzyme thủy phân các ester nzymete trong môi

trường kiểm (pH = 9). Nguồn gốc chủ yếu của ALP là ở gan,
0,3 – 2,6
xương, ruột → ALP còn tăng trong các bệnh ngoài gan như bệnh Paget của
Bodansky/dL
ALP xương, hủy xương, nhuyễn xương, di căn xương

- Tăng >3 lần → tắc mật ngoài gan

25 – 85 U/L
- Tăng < 3 lần → kết hợp thêm GGT và các XN khác

- NN thường gặp nhất của tăng GGT đơn thuần là tình trạng
nghiên rượu mạn tính, tắc mật, sau uống một số thuốc gây
< 30 U/L ( nữ) cảm ứng nzyme ở gan, gan nhiễm mở không do rượu.
GGT
< 50 U/L ( nam) - GGT còn tăng trong nhiều tinh huống khác như suy thận,
nhồi máu cơ tim, viêm tụy cấp, đái tháo đường, cường giáp,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
- Tăng vừa → tắc mật
AST – ALT < 40 U/L
- Tăng nhiều → Viêm đường mật

TIẾP CẬN SỎI ĐƯỜNG MẬT

Nguyễn Trần Khánh Vân YC43
- Tắc mật ngoài gan mà AST ↑ → Gợi ý tổn thương nhu mô
gan thứ phát :
 Tắc mật ngoài gan cấp → tăng gấp 10l bth → ↓ dần/ 72h
 Dãn đường mật cũng tăng
 Gợi ý viêm tụy → tăng > 3 lần
- Tắc mật trong gan mà ALT tăng :
 Siêu vi, thuốc → △↑ AST = ALT
 Rượu / xơ gan/ di căn → AST> ALT
2. Siêu âm
➢ Đánh giá
- Đánh giá túi mật
- Đánh giá tình trạng ứ mật
- Phân biệt tắc mật trong và ngoài gan
- Hình ảnh “ súng 2 nòng” → Dãn ĐM
➢ Hình ảnh sỏi đường mật :
• Dãn đường mật khi d > 1cm ( thầy Hùng > 1,2 cm) → chú ý dãn đường mật ở người già
và người sau cắt túi mật
• Sỏi tăng âm kèm bóng cản quang nằm trong đường mật
• Đánh giá kích thước sỏi túi mật nếu # 3-4 mm có thể rơi xuống OMC gây vàng da, viêm
tụy do kẹt sỏi ở bóng valter
• Kích thước đường mật trong gan thường < 3mm nên không thấy
>60𝑇
• Ở BN < 60T → Ống gan chung thường ≤ 4mm , ống mật chủ ≤ 6mm → [ + 1mm/ mỗi
10T ]
Ưu diểm Nhược điểm
- Nhanh - Hạn chế người béo phì
- Rẻ , tiện lợi - Hơi trong ổ bụng
- Không xâm lấn - Khó thấy đoạn cuối OMC do hơi tá tràng
- Nhạy 80%, đặc hiệu 95% - Khó đánh giá nếu đường mật dãn ít hoặc
- Chẩn đoán sớm, phù hợp cấp cứu không dãn
- Đánh giá tốt hơn CT trong sỏi túi - Phụ thuộc người đọc
mật không cản quang
3. Chụp CLVT có cản quang :
➢ Chỉ định
• Xác định sỏi và vị trí sỏi trong đường mật → đặc biệt sỏi nhỏ vài mm
• Khảo sát thương tổn khác đường mật : u đường mật, áp xe gan đường mật
• Khảo sát cơ quan xung quanh : viêm tụy…
➢ CCĐ :
• Suy thận , suy gan
• Dị ứng thuốc cản quang
➢ Phương pháp : sử dụng đầu dò 4 hàng có thể phát hiện sỏi vài mm
➢ Ưu – Nhược điểm so với siêu âm
ƯU ĐIỂM NHƯỢC ĐIỂM
→ Không giới hạn do hơi → Khó phát hiện sỏi cùng đậm độ dịch mật
→ Phát hiện sỏi ngay cả khi đường mật hay không cản quang ( sỏi cholesterol
không dãn thường gặp trong sỏi túi mật )
→ Khách quan hơn → Ăn tia X , dị ứng cản quang …
→ Đắt hơn siêu âm

4. Các phương pháp đánh giá đường mật :

• MRCP ( độ nhạy – đặc hiệu cao )
TIẾP CẬN SỎI ĐƯỜNG MẬT
Nguyễn Trần Khánh Vân YC43
• ERCP ( khảo sát được bóng valter tốt )
• EUSsiêu âm qua nội soi : BN nằm nghiêng đặt đầu dò ở D2 tá tràng và nhú tá lớn ( ít biến
chứng hơn ERCP)
• X – quang đường mật / mổ
• Chụp x – quang đường mật xuyên gan qua da ( PTC)
(2) NGUYÊN PHÁT / THỨ PHÁT
- Sỏi TP → từ túi mật → tròn/ nhỏ/ đều ( thường rơi xuống OMC) → Đau liên tục
- Sỏi NP → hình thành tại đường mật chính → Trụ/ to ( Nguyên phát ) → Đau quặn từng cơn
(3) TÁI PHÁT / SÓT SỎI NẾU TRƯỚC ĐÓ LÀ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH
TÁI PHÁT SÓT SỎI
- Đã điều trị và kiểm tra hết sỏi - Điều trị không lấy hết sỏi
- Thường > 6th - 1 năm có sỏi lại ( còn - Nếu < 3 tháng có sỏi lại thì khả năng
bất đồng ý kiến ) cao là sót sỏi
- < 1 năm có sỏi lại còn bất đồng ý kiến

(4) BIẾN CHỨNG

1. Viêm đường mật cấp***
➢ Cơ chế
Là loại viêm đường mật do vi trùng. Bình thường áp lực đường mật từ 7-14cm H20 và ngay cả
khi có vi trùng trong dịch mật thì máu tĩnh mạch gan và bạch huyết vẫn vô trùng. Nhưng khi tắc
mật và áp lực đường mật tăng lên 18-29cm H20 → trào ngược đường mật – tĩnh mạch và bạch
huyết → nhiễm trùng huyết
➢ Tiêu chuẩn chẩn đoán VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP theo TOKYO GUIDELINE 2018
Sốt > 38oC
A1
A Lạnh run
DH VIÊM 1 trong 2
TOÀN THÂN A2 1. BC > 10K hoặc < 4K TB/ mm3
2. CRP ≥ 1mg/dL
B1 Vàng da → BilTP ≥ 2 mg/dL
Bất thường chức năng gan 1 trong 4 tiêu chuẩn sau :
B 1. ALT > 1,5 lần giới hạn trên
TẮC MẬT B2 2. AST > 1,5 lần giới hạn trên
3. ALP > 1,5 lần giới hạn trên
4. GGT > 1,5 lần giới hạn trên
C C1 Dãn đường mật
CĐHA C2 Bằng chứng nguyên nhân sinh bệnh học : hẹp đường mật / sỏi / stent …
1A + 1B + 1C → chẩn đoán xác định
KẾT LUẬN
1A + 1B hoặc 1C → nghi ngờ chẩn đoán
➢ MỨC ĐỘ VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP THEO TOKYO GUIDELINE 2018
1 trong 6 tiêu chuẩn sau
1. RLTG
2. Rối loạn tuần hoàn → tụt HA cần ≥ 5 ug/kg/phút hay bất kì liều nào
VĐM NẶNG Noradrenaline
ĐỘ III 3. RL hô hấp PaO2 / FiO2 < 300
4. RL chức năng thận : thiểu niệu / creatinine > 2mg/dL
5. RL chức năng gan : PT – INR > 1,5
6. RL huyết học : TC < 100K/ mm3
VĐM TRUNG 2 trong 5 tiêu chí
BÌNH 1. BC > 12k hay < 4k TB / mm3
ĐỘ II 2. Sốt cao ≥ 39 oC

TIẾP CẬN SỎI ĐƯỜNG MẬT

Nguyễn Trần Khánh Vân YC43
3. ≥ 75 tuổi
4. BilTP ≥ 5 mg/dL
5. Albumine máu < 0,7 x giới hạn dưới
VĐM NHẸ
Không đủ tiêu chí 2 mức độ trên thì xếp nhẹ
ĐỘ I
2. Chảy máu đường mật
3. Áp xe đường mật
- Bệnh nhân có triệu chứng của áp xe gan do vi khuẩn : sốt dai dẳng , đau HSP , gan to – đau
- Chú ý tam chứng fontan :
• Sốt dai dẳng
• Đau hạ sườn P
• Rung gan (+)
- Biến chứng nhanh đến NTH, sốc nhiễm trùng, áp xe gan vỡ vào các cơ quan lân cận, viêm phúc
mạc …
4. Áp xe gan
5. Viêm tụy cấp → thường gặp
6. Viêm hẹp đường mật
- Nguyên nhân
• Sỏi trong gan
• Viêm túi mật mạn với HC mirizzi type 1
• Sỏi nhỏ hay bùn mật đi qua bóng valter
- Lâm sàng
• Hẹp đường mật trong gan
▪ Đau HSP, thượng vị
▪ Sốt
• Hẹp đường mật ngoài gan thêm HC vàng da tắc mật
- MRCP là CLS giá trị nhất đánh giá hẹp đường mật trước PT
7. Xơ gan do sỏi mật
- Bình thường chức năng bài tiết mật có thể phục hồi sau 24-48 h sau giải áp
- Tuy nhiên nếu tình trạng viêm tắc mạn kéo dài có thể gây ảnh hưởng TB gan gây “ teo xơ”
8. Sốc nhiễm trùng
9. Rối loạn đông máu

TIẾP CẬN SỎI ĐƯỜNG MẬT

Nguyễn Trần Khánh Vân YC43

D. ĐIỀU TRỊ
1. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
- Lấy sỏi
- Nếu có biến chứng → điều trị biến chứng và lấy sỏi cùng lúc hoặc ưu tiên điều trị biến chứng
trước rồi lấy sỏi sau
- PP điều trị phụ thuộc 6 yếu tố :
• Vị trí sỏi
• Sỏi lần đầu / tái phát
• Có biến chứng hay không và độ nặng biến chứng
• Có hẹp đường mật/ ung thư đường mật/ xơ gan kèm theo
• Tuổi
• Bệnh lý đi kèm
2. CHỈ ĐỊNH LẤY SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH
- Sỏi ngoài gan → lấy sỏi tất cả trường hợp
- Sỏi trong gan → CĐ lấy sỏi khi có triệu chứng hay biến chứng

VỊ TRÍ SỎI HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

1. ERCP lấy sỏi
2. Mở OMC lấy sỏi ± DL Kehr
SỎI ỐNG MẬT CHỦ
3. Lấy sỏi qua da
4. Lấy sỏi OMC qua ống túi mật khi có CĐ cắt túi mật
1. Mở OMC lấy sỏi ± DL Kehr + lấy sỏi qua đường hầm Kehr
SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG
2. Lấy sỏi qua da
GAN
3. Cắt gan khi có chỉ định
SỎI OMC + SỎI TRONG GAN Phối hợp các PP trên

3. ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH

1) Thuốc làm tan sỏi
- Ursodeoxycholic acid ( UDCA) – chiết xuấ mật gấu
- CĐ sau đặt stent đường mật giảm sỏi tái phát ở BN có YTNC cao
• OMC dãn
• Hẹp đường mật, hẹp nhú tá lớn, túi thừa quanh nhú tá lớn
• Bệnh lý gây hình thành sỏi
2) ERCP - endoscopic retrograde cholangiopancreatography / nội soi tụy mật ngược dòng
- Nguyên tắc : Lấy sỏi qua chỗ đổ của OMC vào tá tràng bằng ống nội soi nhìn nghiêng dưới màn
hình tăng sáng
- Tiếp cận đường mật và can thiệp vào cơ vòng Oddi
• Cắt cơ vòng – EST – sạch sỏi 80 – 90 %
• Nong nhú bằng bóng – EPBD : nếu RLĐM , sỏi < 8mm / bất thường GP
- Phương tiện lấy sỏi bằng rọ, bóng
- Đặt stent đường mật khi lấy sỏi không hết
- Nếu có sỏi túi mật kèm theo → cắt túi mật sau 2 tuần lấy sỏi OMC bằng ERCP
- CCĐ
• Sỏi lớn
• Sỏi cao
• Nhiều sỏi
• Dinh thành OMC
- Biến chứng sau ERCP
• Viêm tụy cấp
• Chảy máu đường mật

TIẾP CẬN SỎI ĐƯỜNG MẬT

Nguyễn Trần Khánh Vân YC43
• Viêm đường mật cấp
• Viêm túi mật
• Thủng tá tràng
- Sau ERCP nhịn ăn 3 - 4 h
3) Mở OMC lấy sỏi
- Nguyên tắc :
• Lấy sỏi qua đường mở OMC
• Khâu “nóng” khi :
▪ Không nhiễm khuẩn
▪ Chắc chắn hết sỏi
▪ Oddi thông tốt
• DL Kehr sau đó ít nhất 3 tuần nếu không thỏa các tiêu chí trên :
▪ Chụp đường mật
▪ Giảm BC rò mật
▪ Lấy sỏi sót qua hầm Kehr
- Các phương tiện khảo sát đường mật
• Chụp đường mật trong lúc mổ
• Siêu âm qua nội soi ổ bụng
• Nội soi đường mật lúc mổ
- Thận trọng OMC < 10mm → hẹp đường mật sau mổ
- Biến chứng
• Chảy máu
• Tụ dịch sau mổ
• Rò mật
• BC ống Kehr
4) Lấy sỏi qua da (PTBD)
- Lấy sỏi qua đường hầm dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da → CĐ : sỏi trong gan có biến
chứng và khi đường mật chính không giãn
- Ít xâm hại
- Kĩ thuật cao, thời gian điều trị kéo dài
- Biến chứng :
• Chảy máu
• Rò mật , VPM mật
5) Cắt gan
- Chỉ định :
• Sỏi trong gan gây xơ teo
• Sỏi quá nhiều thành hốc 1 phân thùy gan + hẹp ống gan tương ứng
• Kèm ung thư đường mật
- Thường gặp thùy gan trái → Thường chỉ định cắt gan trái cho BN sỏi gan có triệu chứng
4. ĐIỀU TRỊ SỎI TÁI PHÁT / SÓT SỎI
a) Sỏi tái phát :
- Chọn phương pháp điều trị lấy sỏi tương tự sỏi lần đầu, có thể thực hiện thêm các phương pháp
phòng chống sỏi tái phát → 3 phương pháp thường được áp dụng:
• Làm mật - da bằng túi mật.
• Làm mật - ruột - da bằng quai hỗng tràng.
• Làm mật - ruột - da bằng quai ruột biệt lập.
- Nguyên tắc của 3 phương pháp này: tạo đường hầm bền vững giữa ống mật chủ và thành bụng
để tiếp cận đường mật chính lấy sỏi. Để làm được điều này, chúng ta phải dùng cấu trúc dạng
ống hoặc túi tự nhiên của cơ thể

TIẾP CẬN SỎI ĐƯỜNG MẬT

Nguyễn Trần Khánh Vân YC43
- Nếu tái phát lâu dài lấy sỏi qua đường hầm
b) Sót sỏi
- Đặt ống dẫn lưu Kehr. Sau mổ ít nhất 3 tuần, bệnh nhân sẽ được lấy sỏi qua đường hầm ống
Kehr
5. Điều trị biến chứng
a) Viêm đường mật cấp
- Nguyên tắc điều trị :
• Kháng sinh
• Hồi sức nâng đỡ tổng trạng
• Dẫn lưu đường mật
• Điều trị nguyên nhâ gây viêm đường mật
- Phác đồ tiếp cận điều trị theo Tokyogiudeline 2018

- Điều trị kháng sinh 7 – 14 ngày

➢ Hướng điều trị
- Xử trí ban đầu:
• cân bằng rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan,
• Kháng sinh tĩnh mạch (theo vi trùng thường gặp nhất khi cấy dịch mật, đó là E.coli,
Klebsiella, Enterococci, B.Fragilis) → thường dùng cepha 3 kết hợp aminoglycosid và
metronidazole truyền tĩnh mạch.
• Nếu là thể viêm đường mật cấp nhiễm độc hoặc không đáp ứng kháng sinh: Giải áp cấp
cứu qua ERCP hoặc PTC (nếu không làm được → phẫu thuật cấp cứu → đặt dẫn lưu
Kehr)
- Lấy stent và đặt lại (trường hợp đã đặt stent mà bị viêm đường mật)
- Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu OMC bằng ống Kehr: Phẫu thuật kinh điển hầu hết
trường hợp (cắt túi mật khi túi mật bị hoại tử hoặc có sỏi túi mật)
- Phẫu thuật nối mật ruột (nếu hẹp đoạn dưới OMC)
- Phẫu thuật cắt gan (nếu sỏi trong gan không lấy được bằng đường OMC vì có hẹp đường mật
dưới chỗ sỏi nằm hay trong gan có nhiều túi chứa đầy sỏi)

TIẾP CẬN SỎI ĐƯỜNG MẬT

Nguyễn Trần Khánh Vân YC43
b) Áp xe gan đường mật
- Nguyên tắc
• Kháng sinh
• Dẫn lưu đường mật qua ERCP hoặc qua da
• Dẫn lưu ổ áp xe
• Điều trị sỏi đường mật khi thích hợp
c) Viêm tụy cấp
- ERCP sau 24h nhập viện nếu viêm tụy cấp + viêm đường mật cấp ( không CĐ cho VTC đơn
thuần )
- MRCP hoặc siêu âm qua nội soi nên thực hiện để tìm nguyên nhân VTC
- Sau khi điều trị viêm tụy cấp → chỉ định cắt tụi mật nội soi sớm để phòng viêm tụy cấp tái phát
(Luôn chụp X quang đường mật khi cắt tụi mật nội soi để đảm bảo không sót sỏi)
- Khi bệnh nhân viêm tụy cấp nặng hoặc mắc bệnh toàn thân phải chống chỉ định phẫu thuật
➔ trì hoãn (nếu chống chỉ định cắt túi mật → nên xẻ cơ vòng Oddi qua nội soi để phòng ngừa
viêm tụy cấp tái phát)

TIẾP CẬN SỎI ĐƯỜNG MẬT

Nguyễn Trần Khánh Vân YC43
TIẾP CẬN SỎI TÚI MẬT

GP – SL ỨNG DỤNG

- DxR= 10 x 5 cm ( giáo trình dài = 1x 4 cm )

- Thành dày 2 – 3 mm
- Gồm : đáy / thân/ phễu ( túi hartman) / cổ / ống túi mật
- V = 30 - 60 ml → khả năng cô đặc 5 – 10 lần → có thể tiết >600ml
- Gan mỗi ngày tiết 500 – 1000ml mật
- ĐM túi mật thường xuất phát từ ĐM gan phải
- Cấu trúc liên quan phẫu thuật
Tam giác Calot Tam giác gan mật
Chứa
- ĐM túi mật
Ống túi mật Ống túi mật
- ĐM gan P
ống gan chung Ống gan chung
- Hạch BH ống túi mật
ĐM túi mật Bờ dưới gan
Liên quan bệnh lý viêm và ung
thư túi mật

- Hệ bạch huyết và tĩnh mạch nhỏ nằm dưới hố túi mật liên kết hệ BH và TM của gan → tình
trạng viêm và xâm lấn vào gan

CƠ CHẾ BỆNH SINH

1. Cơ chế tạo sỏi

- Sỏi choles hình thành qua 3 giai đoạn
• Sự trung hòa >> choles trong dịch mật
• Sự tạo nhân bằng tinh thể ( gồm glycoprotein và immuglobulin)
• Sự lớn lên của viên sỏi
- Giai đoạn bệnh
 Giai đoạn 1 (Cơn đau quặn mật): Thức ăn vào làm co bóp túi mật, tống hòn sỏi vào cổ hay ống
túi mật, gây tắc và làm căng túi mật gây đau ở thượng vị (do túi mật có nguồn gốc phôi thai từ
ruột trước – foregut) và gây nôn (phản xạ dây X)
(Lưu ý: Giai đoạn này rất dễ chẩn đoán lầm với loét dạ dày – tá tràng ngoại trừ đau xuất hiện sau ăn từ 15-30 phút, ói không bớt đau trong khi
loét dạ dày – tá tràng là 1-1,5 giờ, ói bớt đau do trung hòa acid)

 Giai đoạn 2: Hòn sỏi kẹt, dịch túi mật không thoát ra được. Toàn bộ vách túi mật bị viêm, vị trí
đau sẽ di chuyển đến hạ sườn phải với tính chất đau liên tục, có thể đau vùng sau lưng (nếu túi
mật nằm sâu trong nhu mô gan) hoặc đau vùng bả vai phải (nếu nhánh thần kinh hoành phải
phân bố cho túi mật bị kích thích), thường đề kháng thành bụng với nghiệm pháp Murphy (+)
(ấn nơi giao nhau giữa bờ sườn và bờ ngoài cơ thẳng bụng lúc hít vào, bệnh nhân sẽ nín thở đột
ngột vì đau).
 Giai đoạn 3: Tiếp tục tắc nghẽn, vi trùng phát triển và triệu chứng viêm phúc mạc xuất hiện
(phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng, phản ứng dội xuất hiện rõ ở hạ sườn phải), sốt cao,
dấu hiệu nhiễm độc
 Giai đoạn 4: Thủng túi mật (thường sẽ thủng sau 48-72 giờ bị tắc nghẽn hoàn toàn, có thể sớm
hơn nếu lòng động mạch đã hẹp sẵn do đái tháo đường, lớn tuổi). Kháng sinh không ngăn được
căng dãn và thủng túi mật vì không đến được bên trong túi mật bị tắc nghẽn.
(Lưu ý: Có thể vàng da nhẹ. Vàng da nặng rất hiếm, nếu có phải nghĩ đến Hội chứng Mirizzi (sỏi ống
mật chủ + tắc ống mật chủ do sỏi lớn kẹt túi Hartmann))
Tóm lại, so với cơn đau quặn mật, triệu chứng đau của viêm túi mật cấp là đau khởi phát và tính chất
như cơn đau quặn mật nhưng đau liên tục, không giảm, thường nặng và kéo dài hơn.

TIẾP CẬN SỎI ĐƯỜNG MẬT

Nguyễn Trần Khánh Vân YC43
2. Yếu tố thuận lợi
- Bất thường co thắt túi mật
- Tình trạng túi mật làm trống : nhịn đói kéo dài, DD tĩnh mạch toàn than, sau cắt thần kinh X,
somatostatin
- 5F :
• Female
• Fat
• Fourty
• Fertilized
• Fair skin

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VIÊM TÚI MẬT CẤP

(1) VIÊM TÚI MẬT CẤP + (2) ĐỘ - THEO TKOG 2018 +(3) NN + (4) BIẾN CHỨNG
(1) VIÊM TÚI MẬT
➢ LÂM SÀNG
1) TCCN :
- ĐAU ( co thắt → thiếu máu căng to → viêm túi mật → VPM )
▪ Đau sau khi ăn
▪ Đau liên tục
▪ Hạ sườn P/ TV
▪ Lan lên vai P ( Túi mật nhận một nhánh TK hướng tâm nhỏ từ TK hoành P C3-5 )
▪ Tăng đau nhiều về đêm ( phễu và cổ túi mật ở vị trí thấp nhất )
▪ Kéo dài vài ngày → Phân biệt cơn đau quặn mật trong vài giờ ( khi sỏi < 5mm rơi
xuống OMC )
- Buồn nôn – nôn (60 – 70% ) → sau nôn bệnh nhân thấy khỏe hơn
- Sốt → có thể không sốt nếu :
• Người già
• Người suy giảm MD
• Dùng kháng viêm trước đó
2) TCTT
- Ấn đau HSP , thượng vị
- Co cứng hạ sườn P (50%) , phản ứng dội (25%)
- DH murphy (+)
- Khối mass (40%)
- Vàng da (10%)
➢ CẬN LÂM SÀNG
1) Xét nghiệm
- Bạch cầu tăng thường sau 24h viêm túi mật 85% :
• 12-15K
• > 20K → nên nghĩ đến viêm túi mật hoại tử
- 50% tăng Bilirubin
- 1/3 tăng amylase
2) Siêu âm → chính xác và thường dùng nhất :
- Một điểm tăng âm có bóng lưng sau sỏi → Di chuyển khi thay đổi tư thế CĐPB với polyp túi mật
- Thành túi mật dày
- Dịch quanh túi mật
- DH murphy siêu âm (+)
3) Xạ hình túi mật bằng nuclide phóng xạ
- Bình thường sau 30p hiện rõ đường mật
TIẾP CẬN SỎI ĐƯỜNG MẬT
Nguyễn Trần Khánh Vân YC43
- Chẩn đoán VĐM cấp nếu >4h không thấy chất đồng vị trong túi mật
4) CT scan
- Chỉ định khi có đau bụng cấp
- Hình ảnh :
• Thành túi mật dày
• Dịch quanh túi mật
• Có khí trong thành túi mật → VTM hoại thư
CHẨN ĐOÁN VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP THEO TOKYO GUIDELINE 2018

A A1 Dấu Murphy
DH VIÊM TẠI A2 Đau / ấn đau / khối mass ¼ trên P bụng
CHỖ
Đau / ấn đau / khối mass ¼ trên P bụng :
B 1. Sốt
2. CRP tăng
3. Tăng số lượng bạch cầu
C Hình ảnh ghi nhận đặc điểm của viêm túi mật
CĐHA
1A + 1B + 1C → chẩn đoán xác định
KẾT LUẬN
1A + 1B → nghi ngờ chẩn đoán

(2) PHÂN ĐỘ THEO TOKYO GUIDELINE 2018

1 trong 6 tiêu chuẩn sau
1) RLTG
2) Rối loạn tuần hoàn → tụt HA cần ≥ 5 ug/kg/phút hay bất kì liều
VTMC NẶNG nào Noradrenaline
ĐỘ III 3) RL hô hấp PaO2 / FiO2 < 300
4) RL chức năng thận : thiểu niệu / creatinine > 2mg/dL
5) RL chức năng gan : PT – INR > 1,5
6) RL huyết học : TC < 100K/ mm3
1 Trong 4 tiêu chí
1. BC > 18k TB / mm3
VTMC TRUNG
2. Ấn đề kháng HSP
BÌNH
3. Triệu chứng kéo dài > 72h
ĐỘ II
4. Kết hợp triệu chứng tại chỗ ( VPM – mật , VTM hoại tử, áp xe quanh
túi mật , áp xe gan )
VĐM NHẸ
Không đủ tiêu chí 2 mức độ trên thì xếp nhẹ
ĐỘ I

(3) NGUYÊN NHÂN

- Do sỏi
- Không do sỏi :
• Hẹp cơ vòng oddi
• Nhiễm trùng
• KST
• Chấn thương
(4) BIẾN CHỨNG
Có 3 biến chứng thường gặp do hậu quả của thiếu máu và hoại tử :
1) Thủng ( 1/3)

TIẾP CẬN SỎI ĐƯỜNG MẬT

Nguyễn Trần Khánh Vân YC43
• Thủng tự do gây VPM → Nhiễm độc → Nguy cơ tử vong cao 20%
2) Áp xe quanh túi mật (50%) → Thường gặp nhất :
3) Rò túi mật (15%)
• Do túi mật dính vào các cơ quan khác và thủng vào các cơ quan này
• Tá tràng > đại tràng > dạ dày, hỗng tràng
Các biến chứng khác :
- Đau sau cắt túi mật
- Rối loạn chức năng cơ vòng Oddi
- Rơi xuống OMC :
• Sỏi nhỏ nhiều viên
• Dãn nhẹ đường mật trong và ngoài gan
• Tăng Bil máu nhẹ
• CĐXĐ = MRCP
- Ung thư túi mật :
• 70 – 80% Ktm có sỏi túi mật
• BN có sỏi tm tăng 34 lần nguy cơ K tm
- HC mirizzi :
Sỏi to kẹt ở ống / phễu túi mật → chèn ép đường mật lân cận → tắc ống gán chung
→ xác định bằng MRCP
- Viêm tụy cấp

ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP NỘI – NGOẠI KHOA

1. KHÁNG SINH :
- Phổ rộng – toàn thân 5 – 7 ngày tiếp tục sau mổ
- Gram âm > kỵ khí , gram dương
- VK thường được cấy từ dịch mật theo TKOG 2018
Gram âm Ecoli 44 %
Klebsiella 20%
Pseudomonas 19%
Enterobacter 9%
Gram dương Enterrococcus 34%
Streptococcus 10%
Kỵ khí 20%
2. PHẪU THUẬT
Chiến lược điều trị theo TKOG 2018
- ĐỘ I → phẫu thuật nội soi cắt túi mật sớm (trong vòng 72 giờ kể từ thời điểm khởi phát) là
lựa chọn hàng đầu cho những trường hợp này. Tuy nhiên ở bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật
cao, kháng sinh điều trị và hồi sức nội khoa là lựa chọn đầu tiên. → cải thiện → phẫu thuật
- ĐỘ II : có tình trạng viêm tại chỗ nặng nề :
• Nếu PTV có kinh nghiệm → PTNS sớm ( CCI ≤ 5 , ASA ≤ 2)
• Nguy cơ PT cao → dẫn lưu đường mật khẩn + chuyển trung tâm có kinh nghiệm
- ĐỘ III :
• Hồi sức tích cực
• Kháng sinh
• Nếu CCI ≤ 3 , ASA ≤ 2 → có thể cắt túi mật
• Nếu không → dẫn lưu → cắt túi mật trì hoãn sau 6 tuần
Phân loại phẫu thuật

TIẾP CẬN SỎI ĐƯỜNG MẬT

Nguyễn Trần Khánh Vân YC43
- Mổ sớm < 72h từ khi khởi bệnh
- Mổ trì hoãn 72h – khi không còn triệu chứng lâm sàng
- Mổ nguội : sau 6 tuần – 3 tháng
Chú ý khi phẫu thuật nếu túi mật căng to :
• Chọc hút trước → dễ nắm túi mật và bóc tách tam giác calot
• Cổ túi mật và ống túi mật có khi rất mỏng nên bóc tách cẩn thận tánh tổn thương đường
mật ngoài gan
• Nên chụp đường mật trong lúc mổ
• Chuyển mổ mở khi NS không an toàn, chảy máu hay rỉ mật không kiểm soát
- Biến chứng nguy hiểm nhất sau nội soi cắt túi mật :
• Tổn thương OMC
• Tổn thương tá tràng
- Sạu cắt túi mật hạn chế ăn đồ dầu mỡ 1 tháng
TẮC RUỘT DO SỎI MẬT
- Cơ chế do rò túi mật – tá tràng
- Viên sỏi > 2 cm, vị trí tắc đa phần ở hồi tràng
- Hình ảnh X quang bụng: tam chứng Rigler
• Hơi đường mật
• Tắc ruột non
• Sỏi cản quang
- Phẫu thuật:
• Xẻ ruột lấy sỏi mật: cấp cứu
• Cắt túi mật, cắt đường rò: mổ chương trình

TIẾP CẬN SỎI ĐƯỜNG MẬT