लोक सेवाओं का अ धकार

िबहार सरकार
(आवेदन का िववरण)

आवेदक क पावती सेवा का कार : ऑनलाइन / Online आवेदन क ित थ: 04/07/2024

सेवा का नाम : आय माण-प का िनगमन (राज व अ धकारी)

नाम िनिद लोक सेवक : राज व अ धकारी (मेहसी)
आवेदन सं या : BICCO/2024/6834220

आवेदक का नाम : कंु दन कुमार (Kundan Kumar)

िपता का नाम : सुदामा साह माता का नाम : गीता देवी

पित का नाम :
जला : पूव चंपारण अनुमंडल : चिकया
खंड : मेहसी नगर पंचायत / वाड सं या : मेहसी / 15
ाम / मोह ा : तारापाकर डाकघर : मेहसी
थाना : मेहसी आवेदक का मोबाइल सं या : 9801721627
सेवा दान करने क तािवत ित थ : 16/07/2024 सेवा दान करने क समय अव ध : 10 कायिदवस
उपल ध कराए गए द तावेज क सूची : फॉम-XVII वयं शपथ-प
ह ता र

नोट :- * समय सीमा के अधीन सेवा ा नह होने पर अनुमंडल अ धकारी के सम 30 िदन के अंदर अपील दायर िकया जा सकता है |

1. ख ड-सह-अंचल कायालय के RTPS काउं टर के अलावा पंचायत सरकार भवन पर जाित, आय, आवासीय, रा य नॉन मी लेयर माण प (NCL) तथा EWS माण प के लए आवेदन लए जाने तथा माण प डाउनलोड करने क िनःशु क यव था है| कोई भी यि
serviceonline.bihar.gov.in पर जाकर भी अपना आवेदन दे सकता है और सेवा तैयार हो जाने के प चात उसे कह से भी डाउनलोड कर सकता है|
2. आवेदन प म ई-मेल पता अंिकत िकए जाने पर माण प सीधे ई-मेल के Inbox म भी भेजे जाते ह| आवेदन प ाि एवं सेवा तैयार होने क सूचना मोबाइल पर SMS के मा यम से दी जाती है तथा तैयार सेवा का लंक ई-मेल/मोबाइल पर SMS के मा यम से दान िकया जाता है जसे
click कर माण प डाउनलोड िकए जा सकते ह|
3. सेवा म देरी या िकसी कार क गड़बड़ी क िशकायत ' ज ासा हे पलाईन' के टॉल नं.-14403 पर क जा सकती है|
 फॉम/Form-XV
आय माण-प हेतु आवेदन-प
Application Form for Income Certificate
कायालय: अंचल-मेहसी, अनुमड
ं ल-चिकया, जला-पूव चंपारण, िबहार
1. आवेदन का कार / Application Type : ऑनलाइन / Online
2.आवेदक का नाम (Name of Applicant) : कंु दन कुमार (Kundan Kumar)
3. लंग / Gender : पु ष / Male
4. िपता का नाम (Name of Father) : सुदामा साह (Sudama Sah)
5. पित का नाम (Name of Husband) :
6. माता का नाम (Name of Mother) : गीता देवी (Gita Devi)
7. आवेदक का मोबाइल सं या / Mobile No. of Applicant : 9801721627
8. आवेदक का ईमेल / Email of Applicant :
9. रा य / State : िबहार / BIHAR
10. जला / District : पूव चंपारण / PURBI CHAMPARAN
11. अनुमंडल / Sub-Division : चिकया / CHAKIYA
12. खंड / Block : मेहसी / MEHSI
13. ाम (Village) / मोह ा (Town) : तारापाकर
14. नगर पंचायत (Town Panchayat) / वाड सं या (Ward No.) : मेहसी / 15
15. डाकघर / Post Office : मेहसी
16. थाना / Police Station : मेहसी / Mehsi
17. आवेदन का उ े य / Purpose of Application :
18. पेशा / Occupation : अ यवरक
19. सरकारी सेवा से आय / Income from Govt. Service : ₹ 0/-
20. कृिष से आय / Income from Agriculture : ₹ 0/-
21. यवसाय से आय / Income from Business : ₹ 0/-
22. अ य ोत से आय / Income from Other Sources : ₹ 50000/-
23. कुल आय (वािषक) / Total income (Annual) : ₹ 50000/-

मु ण ित थ :- 04/07/2024

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