Hỏi thi - BS Nguyễn Xuân Trang

13/06/2023 22:37

Hỏi thi K12-13/ghi âm

1. Lý do vào viện là gì? Thai 32,4w + tăng huyết áp (khúc sau nói gì chưa nghe rõ).
2. HA 160 cho nhập viện vậy HA 140/90 nhập viện không? Lý do nhập viện chỉ
cần ghi THA (theo lý do cho nhập viện để theo dõi và điều trị, không cần ghi HA
bao nhiêu), còn TSG nặng thì trong tóm tắt bệnh án.
3. Chẩn đoán: con so, thai 32 tuần 5 ngày, ngôi đầu, CCD, TSG nặng trên nền THA
mạn đáp ứng điều trị nội.
4. Vì sao chẩn đoán TSG nặng? Vì sao làm BA 6 ngày sau NV rồi mà vẫn CĐ TSG
nặng? Lúc em khám là 14/9, lúc NV là 17/10, vậy lúc em khám còn TSG nặng
không? Trả lời là “dạ vẫn còn CĐ TSG nặng”. Cô hỏi tiếp vì sao HA lúc đó có
14/9 mà lại CĐ còn? Vì HA lúc khám là do đang dùng thuốc HA. Cô hỏi vậy tại
sao ở nhà ko dùng thuốc, ngta là HA mạn mà, vậy tại sao lúc đó lên 17/10? (Tự
nghĩ là do có thai). Vậy ở nhà có dùng thuốc HA hàng ngày mà HA lại lên 17/10,
vô BV SD thuốc kiểu gì mà lại về được 14/9?
5. 6:40 ko nghe được cô nói gì
6. SP biết mình THA mạn nên có xài thuốc HA rồi, vậy lý do gì mà giờ HA tăng lên?
Vì có thai.
7. Vậy giờ HA ổn 14/9 BN đòi về cho về chưa? Phải có chế độ theo dõi…. Cô hỏi
theo dõi 6 ngày rồi bình thường luôn thì cho về ko? Giải thích làm sao để BN
tuân thủ điều trị? Chị bị bệnh nặng lắm, chỉ có lấy thai ra thì tình trạng này mới
có thể cải thiện, bằng chứng là ở nhà đang uống thuốc và HA bình thường
nhưng lại tăng lên, ở viện uống 2 thứ thuốc thì HA bình thường nhưng nếu
không tuân thủ thì HA sẽ lên lại ® Vậy lấy thai ra lúc nào? Sẽ điều trị mong đợi
đến 34w hoặc CDTK ngay khi….. Mong đợi gì?
8. Trên BN THA mạn khi có thai sẽ nặng lên, nhưng có TSG hay không chưa biết,
vậy khám thai sao để biết BN có TSG? Lần đầu tiên BN đến sẽ phân tầng BN
nhóm như thế nào? Nguy cơ cao TSG. Sẽ làm gì cho BN? Aspirin ( có chỉ định
không, liều, thời gian uống).
9. Xử trí: điều trị cụ thể gạch đầu dòng đầu tiên phải là điều trị mong đợi (vì đang
33,5w), giờ chưa có CDTK thì đừng ghi Foley. >34w thì vẫn phải có sự đồng
thuận của BN.
10. Có SD hạ áp, ngừa co giật lúc đi Foley không? Lúc đó HA đang ổn định, thì sẽ
phải cân nhắc, đồng ý BN đang có nguy cơ sản giật, nhưng HA đang ổn định,
nếu HA lên 16/10 thì xài duy trì hay tấn công? Tùy thuộc vào ngưng thuốc bao
lâu, trên 6 tiếng thì lặp lại liều tấn công.
11. Đặt Foley rồi, HA 14/9 mà BN than đau đầu thì làm gì? Phải nghĩ đến bệnh
nặng nhất và SD Magie sulfat (tuyệt đối không cho uống Para hay đi tìm
nguyên nhân).
12. Tình huống 1 BN không có tiền căn THA hay TSG, vô sanh lúc 39w đo HA 15/10,
cho thuốc hạ áp và Magie.
13. HA 14/9, đau đầu vẫn xài Magie. Có bao nhiêu % sản giật mà HA không cao?
20-38% sản giật mà không có THA và đạm niệu. Đến khi nào loại trừ được TSG
nặng thì mới ngừng chứ không loại trừ được thì vẫn xài.
14. THA mạn vô TSG không phải HA ổn là cho về mà điều trị duy nhất chỉ có lấy
thai ra.

BA K13/clip
- Tóm tắt BA:
- Chẩn đoán
1. Phần hành chánh: tên - tuổi - para
2. Lý do nhập viện: thai + THA kịch phát vì BN có THA trước đó rồi + lần này THA
220/130; câu chuyện sẽ khác với LDVV: thai + THA.
3. Tiền căn:
a. GĐ: THA, di truyền…
b. Bản thân
§ Nội khoa: chú ý tiền căn THA ĐTĐ trước đó (SP có đi khám ko: ghi là
SP có đi khám nhưng không phát hiện THA ĐTĐ trước đó).
§ Sản khoa: lập gia đình năm nào? Cung cấp tháng để biết vừa lập GĐ
là có thai liền, chứng tỏ ko hiếm muộn, sức khoẻ sản khoa bình
thường).
4. Dự sanh: Có siêu âm nên thường ngta không nhớ kinh cuối. Cô hỏi DS theo SÂ
9 tuần thì sai số bao nhiêu? Lấy siêu âm thời điểm nào để dự sanh là chính
xác? Nhớ là cái gì cũng có sai số (độ lệch chuẩn).
○ Lấy siêu âm lúc đó độ mờ da gáy (có một số lại lấy DS lúc 9w vừa có phôi
thai, phải là KQ do BS CĐHA chuyên SÂ sản lấy chính xác phôi thai chứ ko
lấy túi noãn hoàng - ở nước ngoài không có SÂ thời điểm này). ISOUG lấy
DS theo siêu âm thời điểm đo NT, sai số ±7-10d. Ở VN siêu âm từ rất sớm
nên có thể lấy SÂ phôi thai rõ ràng nhất.
○ Nếu kinh cuối quên và không có siêu âm 3 tháng đầu, thì lấy thời điểm
nào? Quý 2 sai số 14-21 ngày, quý 3 sai số 3w nên không ai lấy DS sau
30w.
5. Tam cá nguyệt 1/BA TSG, THA: phải xoáy vào đo NT và tầm soát nguy cơ THA
và TSG, double test có nguy cơ cao không; tóm lại trong TCN 1 có tầm soát
nguy cơ TSG không. SP này có nằm trong nhóm nguy cơ cao không (ACOG
2020). Tầm soát, dự phòng aspirin. Nếu không làm phải ghi vô "BN không được
dự phòng aspirin". Vd dọa sanh non: TC sanh non, ối vỡ non, CD kênh CTC.
6. Phải tư vấn nguy cơ cho BN và người nhà. Mổ TSG/HC HELLP có nguy cơ chảy
máu; con non tháng có nguy cơ suy hô hấp.
7. Đợt vào viện này, BN có gặp tình huống gì khiến HA tăng không? Tâm lý, đợt
cúm. Vì SP đi khám định kỳ phát hiện HA tăng nên chứng tỏ thuốc HA không
còn phù hợp với SP nữa.
8. Diễn tiến thêm cột chẩn đoán trước xử trí. Phải CĐ TSG nặng mới xài magie
sulfat để ngừa sản giật. Nếu chưa loại trừ được TSG nặng thì không ngưng
Magie sulfat.
9. HA 260/160, có CĐ hạ áp, ngừa co giật, nguyên tắc hạ áp: hạ từ từ, bđ duy trì
5ml, đo lại mỗi 15p để tăng hay giảm liều, hạ #20% mỗi 30p, hạ đột ngột sẽ
gây ra thiếu máu nuôi ở não, hiện tượng…não, xuất huyết não? Nicardipin xài
sao: tấn công để hạ áp, duy trì nồng độ nicar trong máu để duy trì HA?
10. SP nhập viện 7g20 ở CC ổn rồi 8g mới có SÂ. 15g15 HA còn 130/80, lúc này tại
sao xài cefovidi? BC tăng, phải tìm nguyên nhân tại sao BC tăng (LS có sốt
không, ối rỉ, NT tiểu,…) rồi đưa vào CĐ rồi mới SD KS. 6 giờ sau phải xét nghiệm
lại BC. 16g chuyển sản A, HA bth ngta ngưng Nicar chuyển Nife, cô hỏi nếu là
em em có ngưng không? Hoặc khi nào ngưng Nicar, khi nào chuyển về HA bth
của SP? CĐ TSG nặng có đáp ứng điều trị nội thì ngta sẽ ngưng nicar để chuyển
sang thuốc uống. 8g sáng hôm sau ngta ngưng Magie sau đúng 24g dùng luôn.
11. Khám: luôn luôn khám 2 người. BA THA TSG thì chú ý phần nội khoa THA. Mẹ tổng
quát: sinh hiệu, chiều cao, mạch ngoại vi; các cơ quan; sản khoa: tử cung, leopold, âm
đạo, tsm, ngôi, ối.
12. Tóm tắt BA: Gom lại thành hội chứng, gạch đầu hàng, không liệt kê triệu chứng cls. Ko
ghi lại DS.
SP tuổi, para, vào viện vì…:
- Thai non tháng, đã hỗ trợ phổi.
- Chưa chuyển dạ (hoặc khỏi ghi nếu không KPCD).
- Tăng huyết áp mạn nặng lên do thai.
- BC tăng do NT tiểu hoặc chỉ ghi NT tiểu (khai thác LS tiểu gắt buốt, có trụ niệu,
BC/nước tiểu, sau khi xài KS BC trở về bth).
13. CĐ: Con so, Thai 26 tuần, Ngôi đầu, CCD, THA mạn nặng lên do thai, NT tiểu hiện ổn
(hoặc chưa biết BC tăng do NT tiểu hay ối vỡ thì ghi là BC tăng nghĩ do ối vỡ, CĐ pb với
tăng BC phản ứng do xài dexa…). Nếu ca này chưa có đạm niệu thì CĐ TSG nặng pb với
THA mạn nặng lên do thai.
14. Biện luận theo TTBA: chưa chuyển dạ (CTC gò). Thai non tháng. THA mạn nặng lên do
thai.
15. Xử trí:
- Phải nhớ TSG nặng THA chỉ có lấy thai ra mới hết, nên đầu tiên gạch đầu hàng thứ
nhất (chấm dứt thai kỳ hay điều trị mong đợi): điều trị mong đợi, CDTK khi thai ≥37
tuần hoặc khi có bất thường.
- Trong quá trình điều trị mong đợi, cần làm gì: ổn định huyết áp (metroprolol còn xài
được ko - cô nghĩ do có tình huống gì đó mà HA tăng nên có thể thuốc đang xài sẽ còn
xài được - cho BN đi khám tim mạch để điều chỉnh thuốc HA).
- Không dự phòng magie nữa do đạm niệu 0,18 và đang ổn định -> xử trí lúc này là
xuất viện, theo dõi định kỳ khám thai khi nào, khám tim mạch điều chỉnh thuốc HA.
- Khám thai định kỳ, đo HA theo dõi tại nhà, khám chuyên khoa tim mạch.
16. Thiếu tiên lượng (dữ kiện LS, CLS):
- Gần: Mẹ (có lên cơn HA lại - điều trị mong đợi được không), con (HA lên xuống thất
thường mất tim thai).
- Xa: Mẹ (thành TSG không, còn xài Aspirin dự phòng không - ý nghĩa lúc 12w dự
phòng gì và 28w mục đích là gì), con (FGR, lưu do HA lên xuống).

* SP nằm nghiêng bên nào cũng được (không phải ai cũng bị HC chèn ép TM chủ).
*Parem TSG sẽ có gì? Xoáy vô phần nào?

TSG1/ghi âm sản # BA K10/ghi âm

1. BĐ dự phòng aspirin từ 12-28w. Trước 12w vẫn SD được vì sao? Vì quá trình nguyên
bào nuôi xâm nhập vào động mạch xoắn TC hoàn thành vào khoảng 12w, nên có cơ
chế cho rằng nếu phát hiện trước 12w thì xài luôn sẽ dự phòng tốt hơn (giảm cái làn
sóng thứ 2), tuy nhiên cũng có quan điểm chống lại cho rằng trước 12w dễ bị động
thai, rối loạn đông máu. Cuối cùng lấy thời điểm 12w (đo NT) làm mốc đánh giá nguy
cơ (ở nước ngoài sẽ BĐ khám thai chính thức từ mốc 12w).
2. Cơ chế 16w? Làn sóng xâm nhập thứ 2 (12-16w)