BỆNH TAY CHÂN MIỆNG

BS. Nguyễn Thị Hồng Vân

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

1. Trình bày tác nhân và cơ chế lây truyền bệnh tay chân miệng.
2. Phân tích chẩn đoán xác định TCM và chẩn đoán phân biệt TCM với các
bệnh lý khác.
3. Trình bày biến chứng bệnh tay chân miệng.
4. Giải thích phân độ và các nội dung điều trị bệnh tay chân miệng.

1. Tác nhân gây bệnh

Định nghĩa ca lâm sàng: khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

 Phát ban điển hình của bệnh tay chân miệng và/hoặc
 Loét miệng dưới 7 ngày
Bệnh tay chân miệng là bệnh truyền nhiễm cấp tính do virus gây ra, lây từ
người sang người chủ yếu qua đường tiêu hóa, dễ gây thành dịch. Bệnh xảy ra
quanh năm, gặp ở mọi lứa lúa nhưng chủ yếu xảy ra ở trẻ dưới 5 tuổi.
Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là Coxsackievirus A6, A10, A16 và
Enterovirus 71 (EV71).
Biểu hiện chính là tổn thương da, niêm mạc dưới dạng phỏng nước ở các vị trí
đặc biệt như niêm mạc miệng, lòng bàn tay, bàn chân, mông, gối.
Bệnh có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm như viêm não màng não, viêm cơ
tim, phù phổi cấp. Các biến chứng nặng thường do EV71.
Trên thế giới hiện đã có vắc xin phòng bệnh.
2. Cơ chế bệnh sinh
 Sau khi xâm nhập qua đường tiêu hóa, virus sẽ nhân lên tại các mô lympho (hầu
họng và đường tiêu hóa). Virus có thể tồn tại ở hầu họng trên 2 tuần và phân hơn 6
tuần thậm chí vài tháng. Sau đó virus xâm nhập vào máu và hệ thần kinh trung
ương, cơ tim, gan và da gây nên bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng của bệnh TCM.
Phản ứng viêm của hệ thần kinh sau nhiễm EV71, phần lớn ở vùng hạ đồi, thân
não, tủy sống và nhân răng tiểu não.

Các hóa chất trung gian như: IL6, 10, 13, yếu tố hoại tử u- (TNF-) đóng vai
trò chính trong cơ chế bệnh sinh gây biến chứng viêm thân não hay biến chứng hô
hấp tuần hoàn của EV71.
3. Triệu chứng
3.1. Lâm sàng
Giai đoạn ủ bệnh: 3 – 6 ngày
Giai đoạn khởi phát:

 Sốt từ nhẹ đến cao

 Có thể kèm nôn ói, tiêu phân lỏng không đàm máu
Giai đoạn toàn phát:

 Sang thương da:

 Sẩn hồng ban hoặc mụn nước chứa dịch trong, đôi khi hơi đục trên nền
hồng ban
 Kích thước: 2 – 10mm
 Vị trí: lòng bàn tay, bàn chân, gối, khuỷu, mông và cơ quan sinh dục
 Ít khi vỡ, lành không để lại sẹo và hiếm khi bội nhiễm
 Sang thương niêm mạc:
 Mụn nước ở niêm mạc dễ vỡ, nhanh chóng thành vết loét 2 – 3mm
 Vị trí: trụ trước amidan, lưỡi gà, khẩu cái mềm.
  Vết loét giới hạn rõ, bờ trơn láng, đáy nông và có màu trắng.
 Vết loét làm trẻ đau, chảy nước bọt và biếng ăn.
Giai đoạn lui bệnh: Nếu không có biến chứng, sau 7 ngày từ lúc khởi bệnh:

 Giảm sốt, ăn uống được, hết quấy khóc.

 Vết loét ở miệng lành dần.
 Mụn nước ngoài da tự xẹp và biến mất, nếu vỡ sẽ đóng mày, để lại vết thâm
da mờ dần theo thời gian.
3.2. Cận lâm sàng
3.2.1. Xét nghiệm không đặc hiệu:

 Công thức máu: bạch cầu bình thường, đơn nhân chiếm ưu thế. Trường hợp
có biến chứng, BC > 16.000 với đa nhân chiếm ưu thế.
 Đường huyết nhanh: trong trường hợp nặng, có biến chứng thần kinh thực
vật, destrotix thường trên 160mg/dl.
 CRP: không tăng ngay cả khi có biến chứng
 Dịch não tủy: biểu hiện viêm não virus
 Các xét nghiệm khác: troponin, CK, XQ ngực, MRI não, điện giải đồ, chức
năng gan thận, khí máu, lactac...
3.2.2. Xét nghiệm xác định tác nhân gây bệnh:

 Chỉ thực hiện những trường hợp TCM không điển hình, có biến chứng hoặc
1 vài tình huống đặc biệt khác.
 Mẫu bệnh phẩm: lấy từ dịch hầu họng, phết hậu môn trực tràng, mụn nước,
DNT sẽ được sử dụng để phân lập virus và PCR.
 Test nhanh kháng thể IgM EV71: từ N4 trở đi đối với trẻ mắc TCM độ 3 trở
đi kèm lâm sàng không điển hình mà không làm được PCR hoặc phân lập
siêu vi.
  Do sau giai đoạn nhiễm khuẩn cấp tính Enterovirus vẫn còn tồn tại kéo dài
trong họng (tối đa 4 tuần) và phân (từ 6 tuần đến vài tháng) nên việc phân
lập virus từ họng và phân ít có giá trị trong việc chẩn đoán xác định tác nhân
gây bệnh.
4. Chẩn đoán
4.1. Chẩn đoán lâm sàng: dựa vào lâm sàng và dịch tễ học

 Yếu tố dịch tễ: dựa vào độ tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh
trong cùng 1 thời điểm.
 Lâm sàng: bóng nước điển hình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối,
mông có kèm theo sốt hoặc không.
4.2. Chẩn đoán xác định: dựa vào xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập virus.
4.3. Chẩn đoán phân biệt
4.3.1. Viêm miệng – viêm nướu do HSV: có thể sốt, sưng nướu và chảy máu
nướu, kèm hạch cổ sưng, có thể mụn nước quanh miệng nhưng không kèm ở tay
chân.
4.3.2. Viêm miệng áp - tơ (aphthous stomatitis): tùy thể lâm sàng, thể Mikulics
thường gặp nhất với sang thương có kích thước < 1cm, thể Sutton sang thương có
kích thước lớn hơn. Cả 2 thể đều có bờ nham nhở, đáy vết loét có màu xám, vị trí ở
niêm mạc không sừng hóa như môi, má. Thường gặp ở người lớn và trẻ lớn và hay
tái đi tái lại.
4.3.3. Ghẻ: mụn nước, mụn mủ ở lòng bàn tay, chân, ngứa dữ dội, không có sang
thương ở miệng, trẻ có tiếp xúc với người bị ghẻ.
4.3.4. Thủy đậu: mụn nước nhiều độ tuổi, xuất hiện từ thân mình ra tay chân,
không thấy mụn nước ở miệng, tiếp xúc trẻ bị thủy đậu.
4.3.5. Nhiễm khuẩn da: mụn nước thường sâu, rộng, dịch đục, trẻ có sốt cao, vẻ
mặt nhiễm trùng, nhiễm độc, đỏ da toàn thân (tụ cầu).
4.3.6. Bóng nước dị ứng (hội chứng Steven Johnsons): sang thương mụn nước
hay bóng nước to nhỏ không đều, thường lớn hơn trong TCM. Tổn thương xuất
hiện quanh các lỗ tự nhiên, tiền căn dùng thuốc hoặc tiếp xúc với dị nguyên.
5. Phân độ lâm sàng
5.1. Độ 1 (tay chân miệng không biến chứng): chỉ có phát ban tay chân miệng
và/hoặc loét miệng
5.2. Độ 2 (tay chân miệng có biến chứng thần kinh)
Độ 2a (tay chân miệng có biến chứng thần kinh): dấu hiệu của độ 1 kèm 1 trong
các dấu hiệu sau:

 Bệnh sử có giật mình < 2 lần/30 phút và không ghi nhận lúc khám
 Sốt ≥ 390C hoặc sốt > 2 ngày kèm lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ, nôn ói
nhiều
Độ 2b (tay chân miệng có biến chứng thần kinh nặng): dấu hiệu của độ 1 kèm 1
trong các dấu hiệu sau:
Nhóm 1:

 Giật mình ghi nhận lúc khám

 Bệnh sử có giật mình ≥ 2 lần/30 phút
 Bệnh sử có giật mình và ngủ gà
 Bệnh sử có giật mình và mạch > 130 lần/phút hoặc ngủ gà
Nhóm 2:

 Thất điều: run chi, run người, đi loạng choạng

 Rung giật nhãn cầu, lé
 Yếu chi (sức cơ < 4/5) hoặc liệt mềm cấp
  Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng nói
 Nhóm 1 và sốt cao khó hạ (≥ 390C không đáp ứng hạ sốt)
 Mạch > 150 lần/phút (không sốt, khi trẻ sốt >38 0C, mạch sẽ tăng 10 nhịp khi
thân nhiệt tăng 1 độ)
 Tăng trương lực cơ
 Rối loạn tri giác (glassgow < 10 điểm)
5.3. Độ 3 (tay chân miệng có biến chứng thần kinh thực vật nặng): >= 1 dấu
hiệu sau:

 Mạch >170 lần/phút (trẻ nằm yên, không sốt)

 Da nổi bông, vã mồ hôi lạnh toàn thân hoặc khu trú
 Huyết áp tăng theo tuổi
 Dưới 1 tuổi: >100mmHg
 Từ 1 – 2 tuổi: > 110mmHg
 Trên 2 tuổi: > 115mmHg
 Thở nhanh theo tuổi, khó thở, thở rít, thở bất thường: cơn ngưng thở hoặc
thở bụng hoặc thở nông hoặc rút lõm lồng ngực hoặc khò khè hoặc thở rít
hoặc Sp02 < 94%.
5.4. Độ 4 (tay chân miệng có biến chứng suy hô hấp tuần hoàn nặng): >= 1 dấu
hiệu sau:

 Ngưng thở, thở nấc

 Tím tái/Sp02 < 92%
 Phù phổi cấp
 Sốc
6. Biến chứng: biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất hiện sớm từ
N2 – N5, có thể đến N7 của bệnh.
6.1. Biến chứng thần kinh: viêm màng não vô trùng, viêm thân não, viêm não,
viêm não – tủy

 Giật mình chới với: từng cơn ngắn 1 – 2 giây, chủ yếu ở tay và chân, dễ xuất
hiện khi bắt đầu giấc ngủ hay khi trẻ nằm ngửa.
 Ngủ gà, bứt rứt, chới với, đi loạng choạng, run chi, mắt nhìn ngược.
 Rung giật nhãn cầu.
 Liệt dây thần kinh sọ.
 Liệt mềm cấp.
 Co giật, hôn mê là dấu hiệu nặng, thường kèm suy hô hấp, suy tuần hoàn.
 Tăng trương lực cơ...
 Rối loạn thần kinh thực vật
6.2 Biến chứng hô hấp tuần hoàn: viêm cơ tim, phù phổi, tăng huyết áp, trụy
mạch.
Thường xảy ra trong bệnh cảnh có tổn thương não, liên quan nhiều đến tổn
thương vùng thân não (nơi có trung tâm hô hấp tuần hoàn) và có thể liên quan đến
phản ứng viêm quá mức trong bệnh cảnh nhiễm virus máu nặng.

 Mạch nhanh
 Thời gian đổ đầy mao mạch lớn hơn 2 giây
 Da nổi bông, vã mồ hôi, chi lạnh, rối loạn vận mạch có thể khu trú ở 1 vùng
cơ thể (1 tay, 1 chân).
 Giai đoạn đầu có HA tăng (HA tâm thu trẻ dưới 1 tuổi >= 100mmHg; trẻ từ
1 – 2 tuổi >= 110mmHg; trẻ trên 2 tuổi >= 115mmHg), giai đoạn sau mạch
huyết áp không đo được.
 Khó thở, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, khò khè, thở rít thì hít vào, thở nông,
thở bụng, Sp02 < 94%.
  Phù phổi cấp: sùi bọt hồng, khó thở, tím tái, phổi nhiều ran ẩm
7. Điều trị
7.1. Nguyên tắc:

 Cấp cứu và xử trí kịp thời các trường hợp nặng

 Phân độ đúng và điều trị phù hợp theo phân độ
 Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị hỗ trợ
 Theo dõi sát, phát hiện và điều trị biến chứng
 Nâng cao thể trạng
7.2. Phân tuyến điều trị
7.2.1. Trạm y tế xã và phòng khám tư nhân:

 Khám và điều trị ngoại trú TCM độ 1

 Chuyển tuyến khi TCM 2a trở lên hoặc TCM độ 1 ở trẻ dưới 1 tuổi hoặc có
bệnh kèm theo.
7.2.2. Bệnh viện huyện và bệnh viện tư nhân:

 Khám và điều trị TCM độ 1 và 2a

 Chuyển tuyến khi TCM 2b trở lên hoặc TCM độ 2a có bệnh kèm theo.
7.2.3. Bệnh viện đa khoa khu vực, đa khoa tỉnh, chuyên khoa Nhi tuyến tỉnh:

 Khám và điều trị TCM tất cả các độ

 Chuyển tuyến khi TCM 3,4 khi không có đủ điều kiện hồi sức.
7.3. Điều trị cụ thể
7.3.1. Độ 1: điều trị ngoại trú

 Hạ sốt, giảm đau: paracetamol 10 – 15 mg/kg/lần mỗi 4 – 6h tổng liều tối đa

60mg/kg/ngày hoặc ibuprofen 5 – 10 mg/kg/lần mỗi 6 – 8h tổng liều tối đa
40mg/kg/ngày.
  Ăn thức ăn lỏng, vệ sinh vùng miệng
 Tái khám mỗi 1 - 2 ngày trong 7 ngày đầu, trẻ có sốt phải tái khám mỗi ngày
cho đến khi hết sốt 48h.
 Dặn các dấu hiệu cần tái khám ngay: sốt >= 39 oC, giật mình, run chi, đi
loạng choạng, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ, ói nhiều...
7.3.2. Độ 2: nhập viện
Độ 2a:

 Điều trị như độ 1

 Phenobarbital 5 - 7mg/kg/ngày chia 2 lần
 Theo dõi tri giác, DHST, Sp02 mỗi 6 – 12 giờ, theo dõi dấu hiệu chuyển độ
 XN: công thức máu, destrotix
Độ 2b:

 Điều trị tại phòng cấp cứu hoặc hồi sức

 Hỗ trợ hô hấp: nằm đầu cao, thở oxy 3 – 6 lít/phút
 Phenobarbital 10 – 20 mg/kg/lần truyền TM, lặp lại sau 8 – 12 giờ nếu cần,
tổng liều không quá 40mg/kg/ngày.
 Cân nhắc chống phù não ở 2b nhóm 2
 IVIG:
 Nhóm 1: Không chỉ định IVIG thường qui. Nếu triệu chứng không giảm
sau 6 giờ điều trị bằng Phenobarbital thì cần chỉ định IVIG liều
1g/kg/lần, TTM chậm trong 6 – 12h.
 Nhóm 2: 1g/kg/ngày, chỉ dùng liều 2 sau 24h nếu diễn tiến nặng hơn?
 Theo dõi: DHST, tri giác, kiểu thở... mỗi 1 – 3h trong 6h đầu sau đó mỗi 4 –
6 giờ
  XN: CTM, destrotix, CRP, dịch não tủy nếu sốt ≥ 38,5 0C hoặc không loại
trừ viêm màng não mủ
7.2.3. Độ 3: điều trị tại ICU

 Hỗ trợ hô hấp: thở oxy 3 – 6 lít/phút, đặt NKQ nếu đáp ứng kém sau 30 – 60
phút.
 Chống phù não
 Phenobarbital 10 – 20 mg/kg/lần truyền TM, lặp lại sau 8 – 12 giờ nếu cần,
liều tối đa 40mg/kg/ngày.
 IVIG: 1g/kg/lần, TTM chậm trong 6 – 12h, chỉ dùng liều thứ 2 nếu diễn tiến
nặng sau 24 giờ.
 Dubutamin khi suy tim, mạch >170 lần/phút
 Milrinon khi huyết áp tăng
 Điều trị các biến chứng: rối loạn điện giải, toan kiềm, co giật...
 Theo dõi DHST, tri giác, SpO2 mỗi 1 – 2h
 XN: khí máu, lactat máu
7.2.4. Độ 4: điều trị tại ICU

 Hỗ trợ hô hấp: đặt NKQ

 Chống sốc (sốc do viêm cơ tim hoặc tổn thương trung tâm vận mạch ở thân
não):
 Nếu không có dấu hiệu lâm sàng của phù phổi hoặc suy tim: Natri clorua
0,9% hoặc Ringer lactat: 5 ml/kg/15 phút, điều chỉnh dịch theo hướng
dẫn CVP và đáp ứng lâm sàng.
 Vận mạch: Dobutamin khởi đầu 5μg/kg/phút, tăng dần mỗi 2 -
3μg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả, liều tối đa
20μg/kg/phút.
  Điều trị các biến chứng
 IVIG: khi huyết áp trung bình  50mmHg
 Kháng sinh: chỉ dùng khi có bội nhiễm hoặc chưa loại trừ các nhiễm khuẩn
nặng khác.
 Methyl prednisolone 10mg/kg/lần truyên TM trong 30 phút * 2 lần/ngày.
Dùng khi thất bại với các biện pháp hạ nhiệt khác, dùng cho đến khi kiểm
soát được thân nhiệt, tối đa 3 ngày.
 Theo dõi DHST, tri giác, ran phổi... mỗi 30 phút/6h đầu
 XN: CTM, destrotix, CRP, khí máu, lactat, ion đồ, AST/ALT, ure-creatinin
máu, troponin I, CK-MB, X quang phổi, siêu âm tim, phân lập hoặc PCR.
8. Phòng ngừa

 Hiện trên thế giới đã có vắc xin phòng bệnh

 Vệ sinh cá nhân, rửa tay bằng xà phòng
 Rửa sạch đồ chơi, vật dụng sàn nhà
 Cách ly trẻ bệnh trong tuần đầu tiên

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn An Nghĩa (2020), “Bệnh tay chân miệng”, Nhi khoa – Tập 2, Nhà xuất
bản Đại học Quốc gia TpHCM, tr.306-319.
2. Bệnh viện Nhi Đồng 1 (2020), “Bệnh tay chân miệng”, Phác đồ điều trị Nhi
khoa - Tập 2, Nhà xuất bản Y học, tr.224-234.
3. Quyết định 292 BYT ngày 6 tháng 2 năm 2024 “Về việc ban hành Hướng dẫn
chẩn đoán, điều trị bệnh tay chân miệng”
4. José R Romero, MD, (2022), “Hand, foot, and mouth disease and herpangina”,
from http://www.uptodate, truy cập 9/2022.