CHUYỂN DẠ SINH NON

Nội dung

I. Định nghĩa sinh non

II. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh
III. Dọa sinh non và sinh non
IV. Các yếu tố đánh giá và tiên lượng sinh non
V. Lựa chọn giảm co
VI. Chiến lược dự phòng sinh non
VII. Liệu pháp corticosteroid
VIII. Vai trò của Magie sunfat
❖ Sinh non là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ
sinh, và ở trẻ dưới 5 tuổi
❖Mỗi năm, ước tính có khoảng 15 triệu trẻ sinh non, chiếm
1/10 số trẻ sinh ra
❖Tỷ lệ sinh non tại các quốc gia dao động từ 5% đến 18% trẻ
sinh ra

❖ Những đứa trẻ sống sót có thể mang nhiều di chứng nặng
nề về thể chất và thần kinh, khả năng học tập và các vấn đề
về thị giác và thính giác.

❖ Hơn 90% trẻ dưới 28 tuần sinh ra ở các nước thu nhập thấp
sẽ chết trong vài ngày đầu đời; nhưng <10% trẻ cực non
chết trong môi trường thu nhập cao

❖ ¾ trong số những cái chết này có thể được ngăn chặn

❖ Theo WHO

❖ Chuyển dạ sinh non (Preterm labor): chuyển dạ xảy ra trước

khi thai tròn 37 tuần hoặc 259 ngày và sau khi thai có khả
năng sống sót (22-28 tuần). Xác định chuyển dạ dựa vào
những cơn co tử cung thường xuyên liên quan đến sự thay
đổi CTC

❖ Doạ sinh non (threatened preterm labor) không có sự thay

đổi của CTC
1. Định nghĩa

34 37 39 41
0/7 0/7 0/7 0/7

Late Early Term Post

preterm term term
 5% 15% 20% 60%

< 28 0/7 28 0/7 32 0/7 34 0/7

-> 31 6/7 –> 33 6/7 ->36 6/7

Extremely Very Moderate Late preterm

preterm preterm preterm
II. NGUYÊN NHÂN- CƠ CHẾ BỆNH SINH
II. NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH
A.NGUYÊN NHÂN

Sanh non do có chỉ ••Nhau tiền đạo

định từ mẹ hoặc ••Tiền sản giật
thai (20%) ••IUGR nặng gây suy thai

••Chuyển dạ sinh non

Sanh non tự phát ••Ối vỡ non trên thai non tháng
(80%) (PPROM- Preterm premature
rupture of the membranes)
II. NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH
B. CƠ CHẾ BỆNH SINH
 Tiêu chuẩn chẩn đoán
Có 4 cơn gò/20 phút hoặc 8 cơn/60 phút và:
+ CTC mở >= 3 cm hoặc
+ Chiều dài kênh CTC <= 20mm hoặc
+ Chiều dài kênh CTC từ 20- <30 mm và xét nghiệm fetal
fibronectin (+)
2. Cận lâm sàng:
§ CTG
§ Siêu âm ngã âm đạo đo chiều dài kênh cổ tử cung.
§ Xét nghiệm fFN
Cần tách biệt với dọa sinh non!!!

⇒ Hệ quả:
. Lạm dụng các can thiệp không cần thiết
. Can thiệp không đúng mức
 843
24 0/7-33 6/7
có dấu hiệu chuyển dạ
CTC <2cm

690 (82%) 153 (18%)

Cho về với chuyển dạ và
chẩn đoán sinh .
chuyển dạ
sinh non giả

Chao TT, Bloom SL, Mitchell JS, et al. The diagnosis and natural history of false preterm labor. Obstet Gynecol 2011; 118:1301.
 CÁC YẾU TỐ DÙNG TRONG ĐÁNH GIÁ VÀ TIÊN LƯỢNG
SINH NON

1 Yếu tố nguy cơ

2 Dự báo sinh non bằng đo chiều dài kênh tử cung (CL)

3 Fetal Fibronectin (fFN)

4 Dự báo sinh non bằng PAMG - 1 (Test PartoSure)

Nguồn: Bài giảng sản khoa HCM 2020

1. Yếu tố nguy cơ
● Tiền căn có sanh non, chuyển dạ sinh non, ối vỡ non.
● Hở eo CTC nguyên phát hoặc thứ phát sau can thiệp y khoa: sau khoét chóp
CTC …
● Nhiễm trùng: nhiễm trùng tiểu, loạn khuẩn âm đạo, nhiễm trùng màng ối.
● Căng dãn tử cung quá mức: đa thai, đa ối.
● Tử cung bị biến dạng do u xơ-cơ trơn tử cung, tử cung có vách ngăn hay các
dị tật cấu trúc khác của tử cung.
● Bất thường bánh nhau: nhau bong non, nhau tiền đạo.
● Mẹ hút thuốc lá.
2. Dự báo sinh non bằng đo chiều dài kênh tử cung (CL)

● Quý 2: CL # 30-40mm
● Sự rút ngắn của chiều dài cổ tử cung có liên quan với nguy cơ
cao chuyển dạ sinh non.
● Thời điểm thực hiện khảo sát:
- Thường quy ở tuổi thai 19 - 23 tuần 6 ngày (FIGO, 2015)
- Từ 16 - 24 tuần (SMFM, 4/2016)
- CL<25 mm-> nguy cơ sinh non
3. Fetal Fibronectin (fFN)
 3. Fetal Fibronectin (fFN)

● Tăng khi > 50ng/ml

● Tăng trong chuyển dạ sinh non: Nhạy 90%, chuyên biệt
93,8%
● Dự báo sinh non trong vòng 7 ngày với PPV 78,3%, NPV
97,4%.
 3. Fetal Fibronectin (fFN)

Kỹ thuật thực hiện Test fFN

● Dùng 1 tăm bông vô khuẩn

lấy bệnh phẩm từ dịch túi
cùng sau âm đạo đặt vào 1
ống đựng rồi gửi tới phòng
xét nghiệm
● Trường hợp âm tính giả có
thể xảy ra sau khi thăm âm
đạo hoặc quan hệ tình dục.
4. Dự báo sinh non bằng PAMG - 1 (Test PartoSure)
Ø Tầm soát ối vỡ non.
Ø PAMG-1 là một protein có khối lượng nhỏ, được tìm thấy với
một nồng độ cao trong nước ối, trong suốt thai kỳ
Ø → Vì thế, việc khảo sát sự gia tăng bất thường của nồng độ
PAMG-1 trong dịch tiết cổ tử cung sẽ giúp tầm soát các trường
hợp ối vỡ non

Ø Độ nhạy là 94.4-98.9%, và có độ chuyên biệt là 87.5- 100%

Nguyên tắc đánh giá nguy cơ sinh non

Tiên lượng thời gian tiến tới

Tuổi thai?
sinh non?
 ĐIỀU TRỊ CHUYỂN DẠ SANH NON
1. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

Trì hoãn để có đủ thời gian dùng Corticoid

cho tuổi thai 24-34 tuần (48h)

Giảm co

Bảo vệ não thai nhi

 ĐIỀU TRỊ CHUYỂN DẠ SANH NON

2. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

. Nghỉ ngơi, tránh kích thích đầu vú và giao hợp

. Không điều trị cho thai từ 36w trở lên
. Phối hợp vs BS sơ sinh chuẩn bị hồi sức và chăm sóc trẻ
sơ sinh non tháng
.
CÁC THUỐC KHỐNG CHẾ TẠM THỜI CƠN CO TỬ CUNG
 ĐIỀU TRỊ CHUYỂN DẠ SANH NON

Nifedipin
+ Liều tấn công : uống 30mg ( không dùng viên có tác dụng kéo
dài ). Hiệu quả giảm gò sau 30- 60 phút
+ Liều duy trì : 10 -20mg mỗi 4-6h trong 24-48h
( ACOG 2012 )
ĐIỀU TRỊ CHUYỂN DẠ SANH NON

Salbutamol

Truyền TM 5mg/5ml pha trong glucose 5%

Truyền TM : 60mg/g, tăng thêm 20ml/g mỗi 30 phút đến khi hết cơn
gò hoặc nhịp tim mẹ >= 120 nhịp/phút hoặc tốc độ truyền tối đa
180ml/g
Dùng bơm tiêm điện : pha salbutamol 5mg/5ml trong 95 ml NaCl 0,9
%. BTĐ 12ml/g tăng mỗi 4ml/g mỗi 30 phút cho đến khi hết cơn gò
hoặc nhịp tim mẹ >=120 lần/phút hoặc tốc độ truyền đạt tối đa 36ml/g
ĐIỀU TRỊ CHUYỂN DẠ SANH NON

Atosiban

Atosiban được dùng đường tĩnh mạch trong 3 bước liên tiếp
nhau:
• Khởi đầu tiêm Bolus tĩnh mạch chậm 6,75mg 0,9 ml trong vòng
1 phút
• Tiếp tục truyền tĩnh mạch với tốc độ 24ml/giờ cho đến 3 giờ
• Tiếp tục truyền tĩnh mạch với tốc độ 8ml/ giờ cho đến 45 giờ
Tổng thời gian điều trị không vượt quá 48 giờ. Trong trường hợp
cơn gò tái diễn, có thể lặp lại chu kỳ điều trị, nhưng khuyến cáo
không nên lặp lại hơn 3 chu kỳ điều trị trong suốt thai kỳ.
Liệu pháp cortisteroid trong thai kì
Mục đích của việc sử dụng corticosteroid

Betamethasone và Dexamethasone là những

corticosteroid được nghiên cứu rộng rãi nhất và chúng
được lựa chọn cho việc thúc đẩy trưởng thành cơ quan
thai nhi.

Làm giảm xảy ra hội chứng suy hô hấp cấp ở

trẻ sơ sinh non tháng, là nguyên nhân hàng đầu
của tử vong sơ sinh ở trẻ non tháng.
Liều dùng :
THUỐC

Betamethasone 12 mg Dexamethason 6mg

tiêm bắp 2 liều cách tiêm bắp 4 liều cách
nhau mỗi 24 giờ nhau mỗi 12 giờ.
Chỉ định :
Theo Từ Dũ 2019: tuổi thai từ 26-34 tuần. Dùng
thuốc 1 đợt duy nhất
Theo ACOG 2016: Corticoids được dung từ 24-34
tuần
Theo ACOG 2016: Một đợt điều trị Corticosteroid lặp lại có thể
được cân nhắc một cách vô cùng cận trọng nếu đã điều trị hơn 2
tuần trước đó và tuổi thai nhỏ hơn 33 tuần 6 ngày và thai phụ
được đánh giá trong thực tế lâm sàng sẽ sinh non trong vòng 1
tuần.
Thời gian để corticoid liệu pháp đạt được hiệu quả dự
phòng hội chứng suy hô hấp cấp sơ sinh là 48 giờ
 TÁC DỤNG PHỤ

Thai nhi tiếp xúc nhiều với corticosteroid trong giai đoạn
phát triển quan trọng của não có thể làm thay đổi hệ viền (chủ
yếu là vùng hải mã -hippocampus), dẫn đến ảnh hưởng lâu
dài đối với nhận thức, hành vi, bộ nhớ, sự phối hợp của hệ
thống thần kinh thực vật của thai nhi

Corticoid có thể gây tác hại trên mẹ, nên lưu ý khi dùng trên
thai phụ có rối loạn chuyển hóa carbonhydrat hay có tình
trạng nhiễm trùng
Dùng magnesium sulfat dự phòng tổn
thương não ở trẻ sinh non:
 Cơ chế tác dụng
Trong chuyển dạ sinh non, ion Magie có tác dụng
cạnh tranh với ion canxi trên cơ tử cung ngăn
chặn quá trình chuyển dạ sinh non của những
phụ nữ mang thai -> Giảm co
Một lợi ích khác của MgSO4 là các tác dụng bảo
vệ tế bào thần kinh của những trẻ sinh non:
Cơ chế tác dụng
Giảm cytokine viêm hoặc các gốc tự do sản xuất trong
quá trình thiếu oxy cục bộ.
Ngừa tổn thương thần kinh qua kênh hoạt hóa calcium.
Ổn định màng tế bào bằng cách ngăn chặn quá trình khử
cực màng tế bào.
Ức chế thụ thể glutamate liên quan với sự tổn thương
các tế bào não chưa trưởng thành.
Ổn định sự biến động huyết áp ở trẻ sơ sinh và gia tăng
lưu lượng máu tới não.
Chống sự chết tế bào theo chương trình, do đó ngăn
ngừa sự mất tế bào não.
Ø
Đối tượng sử dụng

Tuổi thai

Giới hạn dưới: Giới hạn trên:

24 tuần 32 tuần

Tùy thuộc vào khả năng Chưa có nhiều

nuôi sống của cơ sở y tế nghiên cứu
 Đối tượng sử dụng

-24 - 32 tuần và tiên lượng sẽ chuyển dạ sinh trong vòng 24 giờ

- 6 đến 12 giờ trước khi sinh mổ theo chương trình.
Liều dùng và cách sử dụng

Tấn công: tiêm mạch chậm 4 g magnesium sulfate trong

20 phút và liều duy trì 1 g/giờ.
Không bolus MgSO4 khi đã dùng Nifedipine
Hạn chế việc truyền magiesium sulfate kéo dài hơn 24
giờ.
DỰ PHÒNG SINH NON
3 BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG PHỔ BIẾN

Progesterone Cerclage Pessary

Progesterone
Tác dụng đối với dự phòng sinh non:

Là một nội tiết có tác dụng điều hòa hoạt động co

bóp cơ tử cung

Giảm tần số co của cơ tử cung

Giảm tổng hợp prostaglandin các Cytokine ở

màng nhau thai, giảm hiện tượng viêm và tiêu
hủy mô đệm ở cổ tử cung
 Progesterone

◦ Tiền căn sinh non

◦ Chiều dài kênh CTC < 25 mm

 Progesterone
Thời gian dùng Progesteron:

Tiền sử 1 lần sinh Tiền sử ≥ 2 lần

Không tiền căn
sinh non
non trước 34 tuần sinh non hoặc sẩy
hoặc sẩy thai to thai to
+ CL ≤ 25mm

Dùng từ 16-36
tuần và khâu
Dùng đến hết Dùng từ 16 –
vòng CTC dự
36 tuần 36 tuần
phòng từ 13-
20 tuần

(Theo Phác đồ Bệnh viện Từ Dũ 2019)

Progesterone

Progesteron tự nhiên dùng qua

đường âm đạo :
◦ Tác động đầu tiên tại tử cung:
nồng độ cao tại chỗ
◦ Nồng độ trong huyết tương ổn
định và cao hơn so với đường
uống
Progesterone
Chế phẩm:
◦Dạng viên: 100mg × 2 lần/ngày
◦Hoặc dạng gel: 90mg mỗi ngày
KHÂU VÒNG CỔ TỬ CUNG
 Khâu vòng cổ tử cung

Chỉ định:

v Tiền căn sinh non + CTC ngắn

v >= 2 lần sinh non

Khâu vòng cổ tử cung
Nguy cơ:
◦Chảy máu
◦Nhiễm trùng
◦Biến chứng do gây mê
◦Vỡ ối
◦Chuyển dạ sinh non
Khâu vòng cổ tử cung

Được tiến hành khoảng 16 tuần vô kinh

Các phương pháp:
◦ Qua âm đạo:
- Phương pháp McDonald
- Phương pháp Shirodka
◦ Qua ngã bụng:
Khâu CTC qua ngã âm đạo:
◦ Mc Donald:
Khâu vòng cổ tử cung
Qua ngã âm đạo:
◦Phương pháp Shirodka
Khâu vòng cổ tử cung
Qua ngã bụng:
◦ Áp dụng cho:
◦ Những thai phụ có cổ tử cung quá ngắn không thể tiến
hành khâu bằng ngả âm đạo.
◦ Khâu ngã âm đạo thất bại
◦ Phương pháp: mở bụng, tiếp cận cổ tử cung, khâu ngang
mức cổ trong CTC.
Khâu vòng cổ tử cung
Qua ngã bụng:
VÒNG NÂNG CỔ TỬ CUNG
VÒNG NÂNG CỔ TỬ CUNG
VÒNG NÂNG CỔ TỬ CUNG
Là một dụng cụ có nhiệm vụ như một mũi khâu
vòng túi ở cổ tử cung, được đặt qua đường âm
đạo.
Cơ chế hoạt động của Pessary tương tự như
khâu vòng túi cổ tử cung. Do đó còn được gọi
là cerclage pessary.
VÒNG NÂNG CỔ TỬ CUNG
Cơ chế tác động:
◦ Vòng nâng làm thay đổi trục của cổ tử cung so với tử cung,
nhờ đó có thể giảm áp lực từ tử cung trực tiếp lên cổ tử cung
và màng ối.

◦ Phòng ngừa hiện tượng mở lỗ trong cổ tử cung, thường liên

quan đến sự bóc tách của màng nhau và màng ối, đặc biệt khi
thai phụ ở tư thế đứng.
VÒNG NÂNG CỔ TỬ CUNG
Chống chỉ định:
◦Đang viêm nhiễm sinh dục
◦Đang ra huyết âm đạo
◦Có dấu hiệu chuyển dạ:
◦ Ối vỡ/rỉ ối
◦ CTC xóa và mở > 3 cm
◦ Có cơn co tử cung đều đặn ≥ 2 cơn/10phút
◦ Đầu ối sa ra ngoài âm đạo

(Theo Phác đồ Bệnh viện Từ Dũ 2019)

VÒNG NÂNG CỔ TỬ CUNG

Chỉ định:
◦Khi có chỉ định khâu vòng CTC mà
không thỏa điều kiện khâu, như:
◦Nhau tiền đạo không chảy máu
◦Thai phụ từ chối thủ thuật
◦Thai > 20 tuần

(Theo Phác đồ Bệnh viện Từ Dũ 2019)

VÒNG NÂNG CỔ TỬ CUNG
Thời điểm đặt:
◦Từ 14 – 32 tuần
◦Hoặc trước 2 tuần trước thời điểm sảy thai
hoặc sinh non trước.
Biến chứng:
◦Khó tiểu
◦Đau cộm âm đạo
◦Viêm âm đạo
◦Hay ra máu do viêm chợt xói mòn
VÒNG NÂNG CỔ TỬ CUNG
Theo dõi:
◦Không cần dùng kháng sinh dự phòng
◦Kiểm tra tình trạng tiêu/tiểu, viêm âm đạo, ra
huyết âm đạo.
◦Vị trí vòng
◦Lấy vòng sau 37 tuần hay khi chuyển dạ, ối
rỉ/vỡ
◦Sử dụng tiếp Progesteron đến hết 36 tuần