CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XIN BẢO LƯU ĐIỂM

(Dành cho SV chuyển hệ đào tạo, chuyển trường, học ngành 2)

Họ tên sinh viên:……………………………………….Điện thoại:…………………..……….

Mã số sinh viên:…………………Lớp…………………Khoa…………………………………
Lớp cũ đã học:………………………………………….Mã sinh viên cũ: …………….....……
Đề nghị được bảo lưu các môn học:
Stt Tên môn học Mã môn học Số Điểm Tên môn học Mã môn học Số Xác nhận
(cũ) (cũ) tín (đang học) (đang học) tín của
chỉ chỉ Khoa
quản môn
học
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

(Nộp kèm bảng điểm các môn học xin bảo lưu điểm).
Lưu ý: Sinh viên không cần ghi các môn học cùng mã môn, phòng Đào tạo đã bảo lưu cho
sinh viên.
Tp. HCM, ngày …… tháng …… năm ……
Xác nhận của Phòng Đào tạo Sinh viên ký tên

Số hiệu: BM6/QT-PĐT-QLĐ/00 Lần soát xét: 00 Ngày hiệu lực: 15/5/2020 Trang 1/1