‫شهـــــادة عـــدم العــمل‬

‫أنا الممضي أسفلــه)الشاهد(ة)‬

‫األول)‪........................................................................................................:‬‬
‫المولـود(ة)‬
‫بتاريـخ‪................................................:‬بـ‪...............................................................................:‬‬
‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س)‬
‫رقــم‪....................................................................................................:‬‬
‫الصـادرة بتاريـخ‪...............................................:‬عن‬
‫دائــرة‪....................................................................:‬‬
‫واليــــــة‪...............................................................................................................................................:‬‬

‫أنا الممضي أسفلــه)الشاهد(ة)‬

‫الثاني)‪.......................................................................................................:‬‬
‫المولـود(ة)‬
‫بتاريـخ‪...............................................:‬بـ‪...............................................................................:‬‬
‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س)‬
‫رقــم‪....................................................................................................:‬‬
‫الصـادرة بتاريـخ‪...............................................:‬عن‬
‫دائــرة‪....................................................................:‬‬
‫واليــــــة‪...............................................................................................................................................:‬‬

‫نشهـــد أن ‪:‬‬
‫السيـــــــد(ة)‪:‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫المولـود(ة) بتاريـخ‪................................................:‬بـ‪:‬‬
‫‪.............................................................................‬‬
‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س) ححح الصادرة بتاريـخ‪...............................................:‬عن‬
‫دائــرة‪.....................................................................:‬‬
‫واليــــــة‪...............................................................................................................................................:‬‬
‫الساكـن (ة) بـ‪........................................................................................................................................:‬‬
‫ال يقوم بأي عمل وال يتقاضى أي اجر‬
‫‪:..........................................‬حرر بتاريــخ‬
‫إمضـاء المعنـي‬ ‫إمضـاء الشاهـد الثاني‬ ‫إمضـاء الشاهـد األول‬
‫مصادقــة البلديــة‬