38. ДИАГНОЗА НА РЕЦИДИВА И ПРОГРЕСИЯТА.

Рецидивиращ пародонтит- Места, които са успешно лекувани, но пародонтитът се

връща. Може да се отнася до места или до пациенти. Може да се дължи на
неадекватната терапия в поддържането или липса Реинфекция с микроорганизми.
Супресирани, но не елиминирани микроорганизми или нови. Обикновено не се
налага Антибиотична терапия. 4 типа рецидивира с вариации на клиничните
симптоми:
Тип І. OХ на пациента не е адекватна > нова активна пародонтална терапия с
адекватни инструкции и обучение.
Тип ІІ. една или две области, в които дълбочината на сондиране се е увеличила с 2
мм или повече и е налице кървене при сондиране – Вероятно агресивни бактерии
са инфектирали гингивалния сулкус ->реинструментиране на местата с рецидив,
която терапия заедно с локални антимикробни иригации или локално
освобождаващи антимикробни агенти форми, обикновено е успешна при малка
прогресия. Ако подобряването на оралната хигиена и допълнителен SRP не доведат
до приемлива редукция на дълбочината на джоба, рефлектират се ламба за
дефинитивно почистване.
Тип IІІ. значително общо увеличаване наPD, което се наблюдава при няколко
поредни поддържащи визити, рентгенографиите показват загуба на кост около
някои или всички зъби, OХ може да е добра и гингивалното възпаление е
минимално. Предполага се присъствие на високо агресивни MO и вероятно
редуцирана резистентност на пациентите. Поведението - стриктен контрол на OХ,
щателен Root planing, повтарящ се няколко пъти, системно антибиотици (за 2
седмици) след микробиологичен тест, Chlorhexidine локално. Съобразяват се
бруксизъм, стрес, диабет и поддържащите интервали се скъсяват.
Тип ІV. забележителна генерализирана загуба на кост на рентгенографии и голямо
генерализирано увеличаване на дълбочината на сондиране, налице е увеличаване на
подвижността на зъбите и тяхната миграция – пародонталната прогноза е лоша.
Предполага се, че такъв тип на рецидив на заболяването се дължи на дефекти в
имунната система на пациента + пародонтална инфекция с много агресивни
бактерии. Необходимо е подробно общомедицинско изследване за идентифициране
на възможните медицински проблеми и техния контрол.
Може ли напълно да се предотврати рецидива на пародонталните
заболявания? Отговор: НЕ на нивото на днешните познания, но може появата и
тежестта на рецидивите да бъдат значително редуцирани с подходящата
пародонтална терапия. Всички пациенти с пародонтално заболяване трябва да
бъдат щателно оценявани на регулярни интервали, честотата на които се определя
индивидуално. Това пълно пародонтално изследване се прави обикновено веднъж
годишно за пациентите с лош отговор и на 2-3 години за стабилните случаи.
Оценката се прави 2-3 седмици след посещението за пародонтална поддържаща
терапия.
Прогноза на пародонталните заболявания – критерии за определяне, подходи
на терапията в зависимост от прогнозата. ПОДДЪРЖАЩА ПАРОДОНТАЛНА
ТЕРАПИЯ – назначават се посещения за поддръжка, като интервалите се определят
от индивидуалният риск за прогресия:
ПАРАМЕТРИ: А. % на свободните от плака повърхности- нисък риск -над 60%–
умерен риск – 40-60%–висок риск – под 40% Б. Разпространение на провокирано
кървене
- нисък риск –под 15%–умерен риск – 15-25%–висок риск – над 25% В.Брой
джобове над 4мм
- нисък риск –под 4–умерен риск – 4-8–висок риск – над 8 Г.Брой екстрахирани
зъби поради пародонтално заболяване- нисък риск –под 4–умерен риск – 4-8–
висок риск – над 8 Д. Костна загуба спрямо възраст – ако е възможно на въведена
панорамна снимка да се означи ЕЦГ и ниво на интердентален септум на най-тежко
застегнат постериорен сегмент и автоматично да се отчете костна загуба -1мм =
10% (за загуба се отчита след 2мм). Процентът на загуба се дели на възрастта -
нисък риск –под 0,5 –умерен риск – 0,5-1–висок риск – над 1
Е. Пушене- нисък риск –под 5 цигари/ден–умерен риск –под10 цигари / ден–висок
риск – над 20 цигари/ден
Ж. Системни заболявания и състояния - висок риск – неконтролиран гликемичен
статус при захарен диабет
-висок риск –IL1 полиморфизъм-висок риск – наличие на пародонтопатогени –
A.ac, P.gingivalis, P.intermedia.
Индивидуалният риск за прогресия се характеризира като:
1.НИСЪК РИСК– не повече от 1 параметър със среден риск, като всички останали
са с нисък риск – ПОДДЪРЖАЩИ ВИЗИТИ НА 6 ИЛИ 12 МЕСЕЦА.
2.УМЕРЕН РИСК – поне 2 параметра със умерен риск и не повече от един с тежък
риск – ПОДДЪРЖАЩИ ВИЗИТИ НА 3-4 МЕСЕЦА.
3.ВИСОК РИСК - над 2 параметра с висок риск – ПОДДЪРЖАЩИ ВИЗИТИ НА 1-
2 МЕСЕЦА.
ВСЯКО ПОСЕЩЕНИЕ ЗА ПОДДРЪЖКА ВКЛЮЧВА:
1.Анамнеза и осъвременяване на денталната и общата история на
заболяването.2.Оценка на орлнохигиенния статус- при нужда
ремотивация.3.Оценка на гингивален и пародонтален статус- сравнение з данните
след края на активната терапия.4.Механичен контрол на плаката и отстраняване на
зъбния камък (при наличие на такива).
5.Химичен контрол на плаката (при нужда).6.Оценка и контрол на вредните навици
(тютюнопушене) и общите заболявания.7.Лечение на рецидивирали места
(пародонтална хирургия, средства с бавно излъчване в пародонталния
джоб).8.Информация на пациента за :Области с рецидив.Промени в
прогнозата.Нужда от допълнителни лечебни процедури.•Статус на денталните
импланти.•Наличие на други орални проблеми (кариеси, ресторации, лигавични
лезии).9.Установяване на подходящи интервали за следващите поддържащи
посещения в зависимост от новата оценка на риска за бъдеща прогресия.
Рефрактерен пародонтит- Места, които не отговарят на конвенционалната
терапия. Обикновено се отнася до места, но може да касае и пациенти. Може да се
дължи на неадекватна терапия по време на активното лечение или други фактори.
Инфекцията с инвазиралите в тъканите микроорганизми по време на активната
терапия или други фактори. Може да е нарушена имунокомпетентността.
Обикновено се налага Антибиотична терапия-деструктивно пародонтално
заболяване при пациент, който при дълго наблюдение демонстрира допълнителна
загуба на аташман на едно или повече места, независимо от добре проведената
терапия и усилията на пациента за спиране на прогресията на заболяването. когато
конвенционалната терапия не успява да елиминира микробните резервоари на
инфекция или са резултат от възникване на суперинфекция от опортюнистични
патогени. изглеждаt неотговарящо на лечението: рефрактерен хроничен пародонтит
и рефрактерен агресивен пародонтит.
Основната клинична характеристика - откриването на допълнителна CAL след
повтарящи се опити за контрол на инфекцията с конвенционалната терапия.
Диагнозата се прави само при пациенти, които задоволително кооперират с
препоръчаните орално-хигиенни процедури и следват плътно програмата на
пародонталното поддържане. “Рефрактерният” пародонтит обикновено се
диагностицира след приключване на конвенционалната активна терапия. Тази
диагноза не е подходяща за пациенти, които: 1.Са получили непълна или
неадекватна конвенционална терапия.
2.Имат идентифицируеми системни състояния, които могат да повишават тяхната
податливост на пародонтални инфекции като diabetes mellitus, имуносупресирани
състояния, някои кръвни разстройства и бременност.
3.Имат локализирани области на бърза загуба на аташман, свързана с фактори като:
коренови фрактури, ретроградни пулпни заболявания, импактиране на чужди тела,
коренови аномалии. 4.Имат рецидив или прогресиращ пародонтит след
многогодини на успешно пародонтално поддържане.
Цел на терапията - да спре или забави прогресията на заболяването. Поради
комплексността и многото неизвестни фактори контролът може да не е възможен
във всички случаи. В такива ситуации реалистичната цел е забавяне на прогресията
на заболяването. Терапията включва:
1.Събиране на субгингивални микробни проби от избрани места за анализ,
включително тест за микробна чувствителност. 2.Селекция и прилагане на
подходящ режим на антибиотично лечение. 3. конвенционална пародонтална
терапия. 4.Реоценка с микробиологичен тест. 5.Идентифициране и опит за
контрол на рисковите фактори (пушене). 6.Интензифициране на поддържащата
пародонтална програма с по-къси интервали между визитите с микробиологични
тестове, ако е необходимо.Очакваните резултати от лечението на пациенти с
„рефрактерен” пародонтит включва спиране или контрол на заболяването. Поради
комплексността и неизвестните фактори, в някои случаи това не е възможно и
реалистичната оценка е забавяне на прогресията на пародонтита.