Найменування міністерства, іншого органу виконавчої

влади, підприємства, установи, організації, до сфери М Е Д И Ч Н А Д О КУ М Е Н Т АЦ ІЯ

управління якого належить заклад охорони здоров’я
Форма первинної облікової документації
МОЗ України № 027/о
Найменування та місцезнаходження (повна поштова
адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється З АТ В Е Р Д Ж Е Н О
форма КНП «Міська Поліклініка №1», Шкільна,6.
Наказ МОЗ України
Код за ЄДРПОУ 3 0 3 1 1 9 2 3 1 4 0 2 20 1 2 № 1 1 0

ВИПИСКА
із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого

У
(найменування і місцезнаходження закладу охорони здоров’я, куди направляється виписка)

1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого

2. Дата народження
(число, місяць, рік)
3. Місце проживання хворого: область______________________, район_____________________,
місто(село)__________________, вулиця _____________________, будинок _______, кв._______
4. Місце роботи (посада)

5. Дати: а) в амбулаторно-поліклінічному закладі:

захворювання
(число, місяць, рік)
направлення в стаціонар
(число, місяць, рік)
б) у стаціонарі: надходження
(число, місяць, рік)
виписки або смерті (підкреслити)
(число, місяць, рік)
6. Повний діагноз (основне захворювання, супутні захворювання та ускладнення):
 Продовження форми № 027/о
7. Короткий анамнез, діагностичні дослідження, перебіг хвороби, проведене лікування, стан при
направленні, при виписці

8. Лікувальні і трудові рекомендації

“____”_____________20___року Лікуючий лікар

(прізвище, підпис)