Կլման ակտի

նյարդաբանություն

Գ. Գ. Սահակյան
Կաթվածի թիմի ղեկավար
Աստղիկ Բժշկական կենտրոն
ԵՊԲՀ,Նյարդաբանության ամբիոն
Հիմնական դրույթներ

• Կլման ակտի անատոմիա և ֆիզիոլոգիա

• Կլման ակտի գնահատում նյարդաբանի տեսանկյունից

• Կլման ակտի խանգարում, ախտանիշներ, ռիսկի խմբեր

• Կլման ակտի խանգարման կլինիկական ախտորոշում

• Կլման ակտի խանգարում և գլխուղեղի կաթված

Կամային և ռեֆլեկտոր բարդ վարքագիծ ավելի
քան 30 նյարդաթելերի և մկանախմբերի
մասնակցությամբ

Միջինում 1000 - 3000 անգամ 1 օրվա ընթացքում

Կլման գործընթաց 2 անգամ /րոպեում

Րոպեում 1 անգամ քնած ժամանակ

Կլման ակտի 3 հիմնական փուլերը

1 Բերանային

2 Ըմպանային

3 Կերակրափողային
Բերանային փուլ
• Ընդգրկված գանգուղեղային նյարդեր: V, VII, IX, XII
• Կլման ակտի կամային փուլ
• Սննդի զանգվածի ծամում, սննդախյուսի ձևավորում
• Սննդախյուսի պրոպուլսիա դեպի ըմպան լեզվի միջոցով

Ըմպանային փուլ
• Ըմպանային ռեֆլեքսի մեկնարկ
• Ոչ կամային փուլ
• Փափուկ քիմքի բարձրացում
• Ըմպանի մկանների կծկումներ
• Վերին կերակրափողային սեղմանի թուլացում
 Կլման ակտը ապահովող գանգուղեղային
նյարդեր
• Տրիգեմինալ V։ ծամիչ ֆունկցիա և դեմքի զգացողություն

• Դիմային VII: Դեմքի մկանների նյարդավորում, համի զգացողություն լեզվի

առաջային 1/3-ից

• Լեզվաըմպանային IX: Համի զգացողություն լեզվի հետին 1/3-ից։ Ըմպանի և

փափուկ քիմքի զգացողություն

• Թափառող X: Զգացող և շարժիչ ճյուղեր ըմպանի, քիմքի և կոկորդի համար

• Հավելյալ XI: Քիմքի նյարդավորում

• Ենթալեզվային XII: Լեզվի շարժումներ

Կլման ակտի խանգարում

Կարող է դրսևորվել

Բացակայություն

Ուշացում

Թուլացում

Կոորդինացիայի խանգարում
 Օրոֆարինգեալ դիսֆագիա

Բերանի խոռոչից դեպի կերակրափող

սննդի անվտանգ տեղափոխման
անհնարինություն կամ դժվարություն
Դիսֆագիայի առաջացման պատճառներ
Դիսֆագիան ախտանիշ է որը կարող է զարգանալ

Ինֆեկցիաներ,
Շնչառական հորմոնալ և
Նյարդաբանական Կոկորդի, ըմպանի
համակարգի մետաբոլիկ
հիվանդություններ պաթոլոգիաներ
հիվանդություններ
խնդիրներ

Աուտոիմուն և Վնասվածք և
Գիտակցության Փսիխոգեն
համակարգային վիրահատական
խանգարումներ հիվանդություններ միջամտություններ /ֆունկցիոնալ
 Դիսֆագիայի նյարդաբանական
պատճառներ
• Գլխուղեղի կաթված, նեոպլազիա, տրավմատիվ վնասում
• Նեյրոդեգեներատիվ հիվանդություններ/ Պարկինսոնի
հիվանդություն, ցրված սկլերոզ, կողմնային ամիոտրոֆիկ սկլերոզ,
մուլտիսիստեմ ատրոֆիա, Ալցհեյմերի հիվանդություն, կորտիկոբազալ
դեգեներացիա, ֆրոնտոտեմպորալ դեմենցիա պրոգրեսիվ վերկորիզային
պարալիչ, Հանտինգտոնի հիվանդություն
• Պերիֆերիկ նեյրոպաթիաներ
• Միոպաթիաներ
• Նյարդամկանային սինապսի հիվանդություններ
Դիսֆագիայի բարդությունները
Ասպիրացիոն թոքաբորբ

Թերսնուցում/քաշի կորուստ

Շնչուղիների օբստրուկցիա

Դեհիդրատացիա

Սոցիալ-հոգեբանական խանգարումներ
Դիսֆագիայի կլինիկական նշանները

Հազ, կոկորդը
մաքրելու կարիք Թաց ձայն Թքահոսություն
սնվելիս

Դժվարաշնչություն Սննդի կուտակում

SPO2-ի նվազում
բերանի խոռոչում
Normal Swallow
MODIFIED
BARIUM SWALLOW /
VIDEOFLUOROSCOPY CLICK
IMAGE
TO PLAY
VIDEO
Impaired Swallow
CLICK
IMAGE
TO PLAY
VIDEO
Aspiration
CLICK
IMAGE
TO PLAY
VIDEO
Կլման ակտի սկրինինգ և գնահատում

• Սկրինինգ- ընթացակարգ ուղղված հնարավոր նեյրոգեն

դիսֆագիա հայտնաբերելուն։
• Գնահատում։- կլման ակտի փուլերի և դիսֆագիայի
տարատեսակի մանրակրկիտ նկարագրում
 Կլման ակտի գնահատում
• Պացիենտը գիտակից է և կարող է մնալ արթուն առնվազն 20
րոպե
• Պացիենտը կարող է նստել
• Պացիենտը կարող է գլուխը պահել ուղիղ դիրքում

Կլինիկական
զննումը չի կարող
կանխորոշել
ասպիրացիան
Ենթալեզվային նյարդի պարեզ

• Լեզվի շարժումների
սահմանափակում
• Լեզվի թեքում դեպի
ախտահարված կողմ
• Կլման ակտի և
հոդաբաշխ խոսքի
խանգարում
• Կոկորդի պաթոլոգիկ
շարժունակություն
 Լեզվաըմպանային և թափառող նյարդի
պարեզ
Փափուկ քիմքի նույն կողմի
ծայրամասային պարեզ

Քմաըմպանային ռեֆլեքսի թուլացում

Լեզվակի թեքում դեպի առողջ կողմ

հնչյունների արտաբերման ժամանակ

Ռնգային կամ խռպոտ ձայն

Նազալ ռեգուրգիտացիա
Քմաըմպանային ռեֆլեքս

• Ռեֆլեկտոր օղակը կազմված է IX և X զույգ գանգուղեղային

նյարդերից
• Փափուկ քիմքի, ըմպանի, լեզվակի բարձրացում
• Երբեմն հազի, փսխման, որձկման շարժումներ
• Մինչև 37% դեպքերում կարող է բացակայել առողջ անձանց մոտ
 Դիմային նյարդի պարեզ
• Թքահոսություն
• Սննդի արտահոսք
բերանի անկյունից
Շուրթերի ոչ լիարժեք
փակում
Բերանում սննդի
զանգվածի կուտակում
Դիմային նյարդի ֆունկցիայի գնահատում

NO FACIAL DROOP
CLICK
IMAGE
TO PLAY
VIDEO
Դիմային նյարդի կենտրոնական պարեզ

Բերանի անկյան իջեցում

Խոսքի արտաբերման խանգարում
• Զարգանում է
արտաբերական մկանների Համարվում է լուռ
թուլության, ոչ համաչափ ասպիրացիայի
կանխատեսող
կծկման կամ գործոն
կոորդինացիայի
խանգարման արդյունքում։
• Կազմում է բուլբար և
պսևդոբուլբար
համախտանիշների մաս
• Կարող է ուղեկցվել խոսքի
այլ խանգարումների հետ
Ձայնի փոփոխություն/դիսֆոնիա
• Կարող է լինել խռպոտ,
ռնգային, թաց, կոշտ,
իջած կամ բացակայել
• Զարգանում է հետադարձ
կոկորդային նյարդի
դիսֆունկցիայի
հետևանքով
• Բարձրացնում է
ասպիրացիայի ռիսկը
• Ուղեկցվում է հազային
ռեֆլեքսի թուլացմամբ
Q2(v): Hoarse/Absent Voice
CLICK
IMAGE
TO PLAY
VIDEO
Swallow trial – single sip of water
SINGLE SIP TEST

PASS CLICK
IMAGE
TO PLAY
VIDEO
Swallow trial – single sip of water
SINGLE SIP TEST

FAIL CLICK
IMAGE
TO PLAY
VIDEO
Swallow trial – full cup of water
FULL CUP
SWALLOW TRIAL

PASS CLICK
IMAGE
TO PLAY
VIDEO
Բուլբար/կոճղեզային համախտանիշ

Զարգանում է 9,10,11,12 նյարդերի

կորիզների ախտահարման հետևանքով

Բնորոշվում է կլման ակտի, խոսքի ,

ձայնի խանգարումով

Կլինիկորեն պետք է տարբերակել

կեղծկոճղեզային/պսևդոբուլբար
համախտանիշից
Դիսֆագիան կաթվածի ոչ բարենպաստ ելքի և պացիենտի
ֆունկցիոնալության սահմանափակման անկախ կանխորոշիչ
գործոն է։

29-81% 11-50%
սուր փուլ 6 ամիս
անց
 Post-stroke dysphagia increases
risk (odds ratio) of:

10 71.6
0
8.82
8
7.45

6
5.03
4.72
4
3.90

0
Poorer Pneumonia Insertion of PEG Hospital length
outcome tube of stay Discharge to
institutional care Mortality

PSD also increases the risk

of malnutrition and
dehydration, affects
psychological well-being
and level of independence
and is linked to low mood
and depression
Կաթված – Հանրային առողջության գլոբալ խնդիր

Կարող է հանդիպել ցանկացած անձի մոտ

ցանկացած տարիքում

6 միլիոն 12 միլիոն 143 միլիոն

Նոր առողջ կյանքից
Տարեկան կորցրած
արձանագրված
մահվան դեպք տարիներ
դեպք

1. World Stroke Organization Campaign. http://www.world-

stroke.org/advocacy/world-stroke-
 Կաթվածի ենթատեսակներ

Ներգանգային արյունազեղում
Սուբարախնոիդեալ արյունազեղում
Կաթված
Իշեմիկ

Լակունար
Ոչ - լակունար
Իշեմիկ
կաթված

Կարդիոէմբոլիկ Խոշոր անոթի

աթերոսկլերոզ
Ոչ լակունար Կրիպտոգեն Այլ
կաթված

ESUS
Կրիպտոգեն NON-ESUS
կաթված
Abbreviations: ESUS indicates embolic stroke of undetermined source; and non-ESUS, non-embolic stroke of undetermined source.
Kleindorfer, D. O., et al. (2021). 2021 AHA/ASA Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack. 39
Stroke.
Երբ ժամանակը ուղեղ է
Ինչպես ճանաչել կաթվածը
Կաթվածի հիմնական
դրսևորումներն են

• Հանկարծակի առաջացող ձեռքի կամ

ոտքի թուլություն
• Դեմքի ծռվածություն,բերանի անկյան
իջեցում
• Խոսքը արտաբերելու կամ ընկալելու
խանգարում
• Կլման ակտի խանգարում
• Թմրածություն կամ անզգայություն
• Գիտակցության և հիշողության
հանկարծակի խանգարում
• Սուր
գլխապտույտ,հավասարակշռության
խանգարում
• Տեսողության կամ տեսադաշտի
հանկարծակի վատացում
Կաթվածին բնորոշ է ախտանիշների
հանկարծակի զարգացումը
Ֆասթ սանդղակ
Կաթվածի նշաններ նկատելու դեպքում
անհրաժեշտ է
• Հիվանդին տալ հորիզոնական դիրք , գլուխը շրջել դեպի կողք

• գլխատակի բարձրությունը պահել 30°.

• Անհապաղ դիմել Շտապ օգնության ծառայության

• Չսպասել ախտանիշների վերականգնվելուն կամ հարաճելուն

• Ֆիքսել հիվանդին վերջին անգամ առողջ վիճակում տեսած ժամը

• Չտալ որևէ դեղորայք ,հեղուկներ կամ սնունդ

• Հիվանդանոց տեղափոխվելուց ուղեկցել հիվանդին ,վերցնել

բժշկական փաստաթղթերը
Կաթվածից հետո հնարավոր
հետևանքները

• Մարմնի մի կեսի թուլություն,անշարժություն

• Մկանների ձգվածություն,ցավ
• Թմրածություն, անզգայացում
• Խոսքի խանգարում
• Կոնքի օրգանների ֆունկցիայի խանգարում
• Կլման ակտի դժվարացում
• Հիշողության,էմոցիոնալ և վարքագծային
խանգարումներ
• Հավասարակշռության և քայլքի խանգարում
• Թուլություն, առօրյա ակտիվության խանգարում
 Սուր կաթվածի
բաժանմունք
• Մասնագիտացված
բաժանմունք գլխուղեղի սուր
կաթվածով հիվանդների
համար կենսական
ցուցանիշների
շարունակական
մոնիտորինգի և
մուլտիդիսցիպլինար
թիմային աշխատանքի
հնարավորությամբ:
Սուր Կաթվածի բաժանմունք
Կաթվածի բաժանմունքի էֆեկտիվությունը

Մահացության և
Մահաբերության
հաշմանդամության
նվազում
նվազում

17%
30%
Մեր նպատակն է

• Կանխել հաշմանդամությունը

• Վերականգնել առօրյա կյանքի գործառույթների

ինքնուրույնությունը

• Վերականգնել կյանքի որակը

 Կաթվածի մասնագիտացված կենտրոնի
գործառույթը
• Բարելավել գլխուղեղի կաթված ունեցող պացիենտին
տրամադրվող բուժօգնության որակը
• Ներդնել ապացուցողական հիմք ունեցող բուժական և
կանխարգելիչ միջոցառումներ
• Պացիենտի վարումը կազմակերպել ստանդարտացված
գործելակարգով և ուղեցույցների կիրառմամբ
• Կառավարել ժամանակային գործոնը և ապահովել
բազմաֆունկցիոնալ թիմային աշխատանք կաթվածի
ահազանգի դեպքում
• Նպաստել գլխուղեղի կաթվածի դեպքերի վաղ հայտնաբերմանը
• Կանխել երկրորդային բարդությունների զարգացումը և
բարելավել ելքերը
 Կաթվածի բաժանմունքի գործառույթը

• Պացիենտի վաղ ակտիվացում,

վերականգնողական կարիքների
գնահատում
• Կաթվածի կենտրոնների մուլտիդիսցիպլինար
աշխատանքը պետք է ներառի վերականգնողական
միջոցառումներ հիվանդության սուր փուլում
• Խորհուրդ է տրվում հիվանդության ոչ ծանր ընթացքի
դեպքում պացիենտին ակտիվացնել հնարավորինս շուտ
կաթվածի ենթասուր փուլի բարդությունների նվազեցման
համար
• 2013 AHA/ASA Guidelines for the Early Management of patients
With Acute Ischemic Stroke, Class I, Level of evidence C)
Վերականգողական թերապիա

• Խնդիրների լուծման սպեցիֆիկ և ոչ սպեցիֆիկ

գործընթացների համախումբ ուղղված հիվանդությունից
առաջացած հաշմանդամության և
անաշխատունակության նվազմանը
 What and where is the current evidence of
dysphagia management ?
• Modified diets • Patient guidance
• Swallowing exercises • Personalized plans
• Sensory and neuromuscular electrical stimulation
• Continues monitoring
• Postural and compensatory techniques
• Encouragement
 Կաթվածի բաժանմունքի գործառույթը

• Կլման ակտի գնահատում,

դիսֆագիայի հայտնաբերում
առաջին 24 ժամում
• Սուր կաթված ունեցող պացիենտների մոտ 70%-
ը ունի կլման ակտի խանգարում, մոտ 50%
դեպքերում դիտվում է ասպիրացիա, որից 1/3-ի
մոտ զարգանում է ասպիրացիոն թոքաբորբ։
 Կլման ակտի գնահատում GUSS սանդղակ
Այո Ոչ

Արթունություն (Պացիենտը պետք է լինի արթուն

1 0
հետազոտությունից 15ր առաջ)
Հազ և/կամ կոկորդի մաքրում (կամային հազ)
(Պացիենտը պետք է 2 անգամ հազա կամ մաքրի 1 0

կոկորդը)
Թքի կլման գնահատում/ 1 0
Խանգարում չի հայտնաբերվում
• առկա է թքահոսություն 0 1

• Ձայնի փոփոխություն (խռպոտ, թաց, ռնգային, թույլ) 0 1

Գումարային (5)

1 - 4 = հետագա գնահատում
5 = Շարունակել գնահատումը ըստ
թեստ 2
 Հետևյալ հերթականությամբ 1 2 3
Մասնակի Հեղուկ Պինդ
կոշտ

Կլում 0 0 0
1 1 1
• Կլումը անհնար է 2 2 2

• Կլումը դժվարացած (> 2 վրկ) (պինդ

զանգված> 10վրկ)
• Խանգարում չի հայտնաբերվում
Հազ (ոչ կամային) (կլումից առաջ, 0 0 0
1 1 1
ընթացքում կամ հետո – 3ր
տևողությամբ)
• Այո
• Ոչ
Թքահոսություն 0 0 0
1 1 1
• Այո
• Ոչ
Ձայնի փոփոխություն 0 0 0
1 1 1
(գնահատել ձայնը կլումից առաջ և հետո
– պացիենտը պետք է առտաբերի “Օ”)
• Այո
• Ոչ
(5) (5) (5)
 Աշխատունակության գնահատում
ՍԱՆԴՂԱԿ ՆԿԱՐԱԳԻՐ
0 Ախտանիշներ չկան
Մոդիֆիկացված Կարող է իրականացնել առօրյա բոլոր
1
Ռանկինի գործողությունները

սանդղակ 2
Ինքնասպասարկվում է առանց
կողմնակի օգնության

3 Պահանջում է որոշակի օգնություն

Չի կարող քայլել և ինքնասպասարկվել

4
առանց կողմնակի օգնության

Պահանջում է 24 ժամյա խնամք և

5
հսկողություն

6 Մահ
Շնորհակալություն