ુ રાત સરકારનાઓના ઠરાવ ક્રમાાંક:વહટ/૧૦૨૦૨૧/૪૩૫/વસત

સામાન્ય વહીવટ વવભાગ,ગજ ુ ાપ્ર-૨,

ANNEXURE-A

Self-Declaration (સ્વ-ઘોષણા)

આથી હુાં નીચે સહી કરનાર..................................................................................

................ઉ.વ.....................................જજલ્લો.......................... તાલકુ ો................... ગામ/શહેરના

ુ ધ
રહેવાસી આથી જાહેર કરૂ છુ કે, મારા દ્વારા આપવામાાં આવેલ માહહતી અને અરજી અનસ ાં ાને જોડેલ

ુ બ સાચા છે અને તેમાાં કોઇ બાબત છુપાયેલ નથી. હુાં એ જાણ ુ છુ

દસ્તાવેજ મારી જાણ અને માન્યતા મજ

કે, ખોટી માહહતી દસ્તાવેજ રજુ કરવા એ કાયદા હેઠળ વશક્ષાને પાત્ર છે અને આવા સાંજોગોમાાં ખોટી

માહહતી કે ખોટા દસ્તાવેજ આધારે મને મળે લ લાભ રદ્દ થવા પાત્ર છે .

સહી ....................................
પરૂુ નામ .......................................
આધાર કાડડ /ઓળખના પરુ ાવાનો
નાંબર.............................................