‫برنامج التبادل الثقافي الدولي وتنمية المهارات الشخصية‬

‫‪Youth Exchange and Study program‬‬

‫للعام الدراسي ‪2025 -2026‬‬

‫تعليمات هامة جدا ً‬

‫حتى يتم قبول اﻻستمارة يجب اتباع التعليمات اﻻتية‪:‬‬

‫‪ -1‬يقوم الطالب بملء اﻻستمارة باللغة العربية بخط يده بقلم جاف أزرق وبخط واضح – برجاء قراءة اﻻستمارة‬
‫جيدا ً وتصويرها للتجربة كمسودة قبل البدء في ملء البيانات مع تفادى الشطب فشكل اﻻستمارة والتنسيق‬
‫العام جزء من التقييم – يفضل أن يرفق صورة من جواز سفر ساري للطالب إن وجد‪.‬‬
‫‪ -2‬يتم إرسال النسخة الورقية من اﻻستمارة بالبريد المصري إلي صندوق بريد ‪ 192‬المهندسين‪-‬الجيزة‪.‬‬
‫‪ -3‬لن يتم استﻼم أى استمارة باليد‪.‬‬
‫‪ -4‬ﻻ يتم ارسال اى اصول ﻻى جوائز او شهادات تقدير‪.‬‬
‫المستندات المطلوبة‪:‬‬
‫‪ -1‬صورة شهادة نهاية العام الدراسي ‪.2023/2022‬‬
‫‪ -2‬صورة شهادة الفصل الدراسي اﻻول العام الدراسي ‪.2024/2023‬‬
‫‪ -3‬صورة شهادة الميﻼد اﻹلكترونية‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫صورة شخصية حديثة للطالب‬
‫مقاس ‪ 5x5‬خلفية بيضاء‬
‫وأن يكون الوجه مواجه للكاميرا‬
‫بيانات شخصية للطالب‬ ‫يكتب إسم الطالب على ظهر‬
‫الصورة وتلصق جيدا ً‬

‫‪ -2‬تاريخ الميﻼد‬ ‫‪ -1‬اﻻسم رباعي‬

‫السنة‪:‬‬ ‫الشهر‪:‬‬ ‫اليوم‪:‬‬

‫‪ -5‬رقم المنزل )بكود المحافظة(‬ ‫‪ -4‬رقم محمول الطالب‬ ‫‪ -3‬البريد اﻹلكتروني‬

‫‪ -10‬الصف الدراسي ‪2025/2024‬‬ ‫‪ -9‬جنسيات اخرى‬ ‫‪ -8‬الجنسية‬ ‫‪ -7‬الديانة‬ ‫‪ -6‬النوع)ذكر‪/‬انثى(‬

‫‪ -12‬اسم اﻻم ثﻼثي‬ ‫‪ -11‬اسم اﻻب ثﻼثي‬

‫‪ -16‬رقم تليفون‬ ‫‪ -15‬تاريخ الميﻼد‬ ‫‪ -14‬رقم تليفون‬ ‫‪ -13‬تاريخ الميﻼد‬

‫‪ -18‬البريد اﻹلكتروني‬ ‫‪ -17‬البريد اﻹلكتروني‬

‫‪ -22‬الوظيفة‬ ‫‪ -21‬المؤهل الدراسي‬ ‫‪ -20‬الوظيفة‬ ‫‪ -19‬المؤهل الدراسي‬

‫‪ -24‬أقارب يقيمون في المنزل مع اﻻسرة )جد‪،‬جدة‪...،‬الخ(‬ ‫‪ -23‬إخوة وأخوات الطالب‬

‫صلة القرابة‬ ‫المهنة‬ ‫السن‬ ‫اﻻسم‬ ‫متواجد بالمنزل‬ ‫المهنة‬ ‫السن‬ ‫النوع )ذكر‪/‬انثي(‬ ‫اﻻسم‬
‫‪-1‬‬
‫‪-2‬‬
‫‪-3‬‬
‫‪-4‬‬

‫‪ -25‬في حالة إذا كان الوالد متوفى الرجاء كتابة بيانات الوصي‬
‫صلة القرابة‬ ‫المهنة‬ ‫السن‬ ‫اﻻسم‬
‫التليفون‬ ‫العنوان‬

‫‪ -26‬إذا كان الوالدين منفصلين الرجاء توضيح مع من يقيم الطالب؟‬

‫اخرى‬ ‫احد اﻻقارب‬ ‫اﻻم‬ ‫اﻻب‬

‫‪ -27‬عنوان الطالب بالتفصيل )المنزل الذي يقيم به(‪:‬‬

‫الدور‬ ‫رقم الشقة‬ ‫المحافظة‬ ‫المنطقة‪/‬الحي‬ ‫قسم‪/‬مركز‬ ‫رقم المنزل الشارع‬

‫‪2‬‬
 ‫برجاء شرح طريقة الوصول إلى منزلك بالتفصيل ورسم خريطة توضيحية حتى نتمكن من القيام بالزيارة المنزلية‬

‫‪ -30‬هل لديك أخ‪/‬أخت أو أقارب أو أصدقاء‬ ‫‪ -29‬هل لديك أي أمراض مزمنة تحتاج‬ ‫‪ -28‬هل تقدم والديك أو أحدهما للهجرة للوﻻيات المتحدة‬
‫سافروا على منحة ال‪ YES‬؟‬ ‫لمتابعة أو أدوية؟‬ ‫خﻼل ال‪ ١٠‬سنوات اﻷخيرة؟‬
‫□ نعم أخ‪/‬أخت‬ ‫ﻻ‬ ‫نعم‬ ‫□ نعم ل هجرة عادية‬
‫□ نعم أقارب‬ ‫□ نعم ل لوتري‬
‫□ نعم أصدقاء‬ ‫برجاء الشرح‬ ‫تاريخ التقديم‪:‬‬
‫اﻻسم‪:‬‬ ‫‪.......................‬‬
‫تاريخ الدفعة‪:‬‬ ‫□ ﻻ لم نتقدم‬
‫□ ﻻ يوجد‬

‫بيانات المدرسة‬

‫‪ -33‬المحافظة‬ ‫‪ -32‬عنوان المدرسة‬ ‫‪ -31‬اسم المدرسة‬

‫‪ -35‬النسبة المئوية او ‪GPA‬‬

‫‪ -34‬نوع المدرسة‬
‫يرسل نسخة من بيان الدرجات للسنتين‬
‫‪2024-2023‬‬ ‫‪2023-2022‬‬ ‫اخرى‬ ‫أمريكي‬ ‫‪IGCSE‬‬ ‫مكفوفين‬ ‫أزهري‬ ‫لغات‬ ‫خاصة‬ ‫تجريبي‬ ‫حكومي‬

‫‪ -36‬كيف عرفت عن البرنامج؟‬

‫□موقع باﻷنترنت‬ ‫□جمعية أهلية أو منظمة مجتمعية ‪ /‬محلية‬ ‫□مواقع التواصل اﻻجتماعي‬
‫□أخرى ‪..........................‬‬ ‫□ برنامج ‪ACCESS‬‬ ‫□ المدرسة‬ ‫□اﻷصدقاء ‪ /‬أحد اﻷقارب‬

‫‪ -37‬هل سبق لك التقديم علي برنامج كينيدي لوجر من قبل؟‬

‫□ المرحلة التى وصلت لها في البرنامج‪.................................. :‬‬ ‫عام التقدم‪...................... :‬‬ ‫□ﻻ‬ ‫□نعم‬

‫‪ -38‬هل انت متقدم علي أي برامج أو منح أخرى؟‬

‫□ﻻ‬ ‫□نعم‬

‫اذا كانت اﻹجابة "نعم" برجاء ذكر اسماء البرامج او المنح‪:‬‬

‫‪............................................. -1‬‬
‫‪............................................. -2‬‬
‫‪............................................. -3‬‬
‫‪............................................. -4‬‬

‫□ﻻ‬ ‫□ نعم‬ ‫‪ -39‬هل شاركت على برنامج ‪ACCESS‬؟‬

‫‪3‬‬
 ‫صور للطالب‬
‫‪ -40‬الصق في المكان المحدد صورة حديثة لك مع عائلتك وأخرى مع اصدقائك واكتب عنهم تعليق يعكس انطباعك بوضوح في هذه الصور أو المناسبة‬

‫صورة مع العائلة‬
‫مقاس ‪13x9‬‬

‫التعليق على الصورة‬

‫___________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________‬

‫صورة مع اﻷصدقاء‬
‫مقاس ‪13x9‬‬

‫التعليق على الصورة‬

‫___________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________‬

‫‪4‬‬
 ‫المهارات واﻷنشطة داخل وخارج المدرسة وهوايات الطالب‬
‫‪ -41‬اكتب بأسلوبك الخاص )في المربع اﻷسفل( شرح وافى ومفصل لمهاراتك وهواياتك وأنشطتك المدرسية والغير مدرسية أيا كانت فنية ‪ /‬رياضية ‪/‬‬
‫ثقافية ‪ /‬أخرى‪ .‬وأين تمارسها والجهات ‪ /‬الجمعيات ‪ /‬اﻷندية المشارك فيها )برجاء ملء كل المساحة(‬

‫خطاب الطالب‬
‫‪ -42‬اكتب بأسلوبك الخاص وبالتفصيل )في المربع اﻷسفل( لماذا تقدمت لهذا البرنامج؟ واﻻستفادة المرجوة من المشاركة في هذا البرنامج مع شرح رؤيتك‬
‫الخاصة للبرنامج من حيث اﻻستضافة )برجاء ملء كل المساحة(‬

‫‪5‬‬
 ‫خطاب اﻷسرة‬
‫‪ -43‬الوالد والوالدة يكتبون عن الطالب موضحين عﻼقة الطالب بباقي أفراد اﻷسرة‪ ،‬شخصيته‪ ،‬المستوى الدراسي‪ ،‬قدرته على مواجهة الصعاب‪... ،‬الخ‬
‫وما ترونه ﻻزم للتعرف على شخصيته وهذا من وجهة نظركم وبحيادية )برجاء ملء كل المساحة(‬

‫‪ -44‬ا ﻷسباب لدى الوالد والوالدة لﻺقدام على هذه التجربة واﻹيجابيات والمخاوف التي يرونها فيها‪ .‬وما هي اﻷهداف المتوقعة من التجربة‪.‬‬
‫)برجاء ملء كل المساحة(‬

‫‪6‬‬
 ‫‪ -45‬ما هي توقعاتكم من اﻷسرة المستضيفة ﻷبنكم‪/‬ﻷبنتكم وما تتمنوه في هذه اﻷسرة وكذلك توقعاتكم عن الطالب المستضاف في منزلكم‪.‬‬
‫)برجاء ملء كل المساحة(‬

‫ترشيح من خارج اﻷسرة‬

‫‪ -46‬اطلب من أحد اﻷقارب أو اﻷصدقاء أو المعارف)على أن ﻻ يقل السن عن ‪ 30‬سنة( كتابة رأيه في الطالب )برجاء ملء كل المساحة(‬
‫صلته باﻷسرة‬ ‫رقم المحمول‬ ‫السن‬ ‫المهنة‬ ‫اﻻسم‬

‫‪7‬‬