KWESTIONARIUSZ Zleceniobiorcy/Wykonawcy

Nazwisko: Imię (imiona):

PESEL: Obywatelstwo:
Data urodzenia: Oddział NFZ:
Adres zameldowania Miejscowość, kod
Ulica, nr domu, nr mieszkania
Gmina / Dzielnica Województwo
Adres zamieszkania Miejscowość, kod
Ulica, nr domu, nr mieszkania
Gmina / Dzielnica Województwo
Urząd Skarbowy
Adres Urzędu Skarbowego
Oświadczam, że wskazany przeze mnie Urząd Skarbowy jest zgodny z moim adresem:
Zameldowania Zamieszkania
Dane dotyczące numeru rachunku bankowego
Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Zleceniodawcę/Usługodawcę, uzyskanego przez mnie wynagrodzenia z tytułu wykonania umowy
cywilno-prawnej na moje osobiste konto bankowe.
Pełny nr rachunku (26 cyfr wpisywanych bez spacji i myślników):

W przypadku zmiany konta, zobowiązuje się przekazać nowy numer konta w czasie umożliwiającym terminowe przekazanie wynagrodzenia
na konto osobiste
Wskazanie identyfikatora podatkowego:
Oświadczam, że
 Nie prowadzę działalności gospodarczej i moim identyfikatorem podatkowym jest numer PESEL
 Prowadzę działalność gospodarczą i moim identyfikatorem podatkowym jest numer
- - -
NIP:

NR TELEFONU:
Wypełnić w przypadku zawarcia umowy zlecenia

Dane dotyczące ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych (dotyczy tylko studentów i uczniów do 26 roku życia)
Jestem studentem / uczniem poniżej 26 lat i nie wnoszę o objęcie mnie składkami na ubezpieczenie społeczne
z tytułu tej umowy.
tak nie
* Zobowiązuję się do dostarczenia kopii legitymacji studenckiej.
Jednocześnie oświadczam, że o wszelkich zmianach niezwłocznie zawiadomię na piśmie Zleceniodawcę.
Dane dotyczące ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych
(nie dotyczy studentów i uczniów do 26 roku życia)
Jestem pracownikiem etatowym w innym zakładzie pracy tak nie
Jeśli tak, czy składka na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne jest odprowadzana od kwoty powyżej
tak nie
minimalnego wynagrodzenia (w roku 2023 jest to: od stycznia 3 490 zł brutto, od lipca 3 600 zł brutto)
Pracuję na umowę zlecenia, od której odprowadzane są obowiązkowo składki na ubezpieczenie społeczne tak nie
Jeśli tak, czy składka na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne jest odprowadzana od kwoty powyżej
tak nie
minimalnego wynagrodzenia (w roku 2023 jest to: od stycznia 3 490 zł brutto, od lipca 3 600 zł brutto)
Jestem emerytem lub rencistą (jeśli „tak” – podkreśl czy jesteś emerytem, czy rencistą) tak nie
Chcę aby, poza obowiązkowym, objęto mnie dobrowolnym ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym tak nie
Jestem bezrobotnym i aktualnie wykonuję pracę zleconą tak nie
Jestem ubezpieczony z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej tak nie
Jestem ubezpieczony z jakiegoś innego tytułu tak nie
z jakiego?

Chcę aby objęto mnie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym (dotyczy osób obejmowanych
tak nie
obowiązkowym ubezpieczeniem społecznym)
Pouczenie:
O każdej zmianie zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić zleceniodawcę.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach podatkowych i ubezpieczeniowych oraz w celach związanych z realizacją zawartych umów
ze zleceniodawcą/usługobiorcą.

.................................................. ..................................................
data podpis Zleceniobiorcy/Wykonawcy
 Klauzula informacyjna dla kandydata na pracownika
(przekazywana osobom, które starają się o pracę i zostały dopuszczone do rozmowy kwalifikacyjnej)

Wypełniając obowiązek informacyjny wynikajacy z art. 13 ust. 1 oraz ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)
2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w
sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych),
pragniemy poinformować, iż:
1. Administartorem Pani/Pana danych osobowych podanych nam w toku rekrutacji jest Apcoa Parking Polska Sp. z o.o. z
siedzibą w Warszawie 00-124, Rondo ONZ 1 (zwany dalej „Administratorem”); Administrator prowadzi operacje
przetwarzania Pani/Pana danych osobowych.
2. Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych, z którym można się skontaktować poprzez adres poczty elektronicznej:
daneosobowe@apcoa.pl.
3. Dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu rekrutacji (przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku
prawnego ciążącego na Administratorze - podstawa prawna: art. 6 ust. 1 pkt b RODO oraz art. 221 ustawy z dnia 26 czerwca
1974 r. Kodeks Pracy), przez okres niezbędny do realizacji celu oraz na potrzeby przyszłych rekrutacji przez okres do dwóch
lat, jak i okres przedawnienia ewentualnych roszczeń związanych z realizacją celu, w jakim zostały nam przekazane. Niektóre
podane Pani/Pana dane osobowe również są przetwarzane za Pani/Pana zgodą wyrażoną zgodnie z art. art. 6 ust. 1 pkt a
RODO.
4. Podanie danych osobowych ma charakter dobrowolny jednak ich brak może uniemożliwić realizację celu, w jakim zostały
nam przekazane.
5. Odbiorcami, do których mogą być przekazane dane osobowe będą podmioty świadczące usługi na rzecz Administratora tj.
podmioty, które w imieniu Administratora przetwarzają Pani/Pana dane osobowe na podstawie zawartej z Administratorem
umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych oraz podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na
podstawie przepisów prawa.
6. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia
przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym
momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
7. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie Pani/Pana
danych osobowych narusza obowiązujące przepisy.
8. Podane przez Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego, ani nie będą przetwarzane w sposób
zautomatyzowany w tym również w formie profilowania.
_____________________________
Imię i nazwisko pracownika

OŚWIADCZENIE - PITy

Ja niżej podpisany/a (ZAZNACZYĆ KRATKĘ DLA JEDNEJ Z DWÓCH OPCJI)*:

1) Wyrażam zgodę na przekazywanie mi przez firmę APCOA Parking Polska Sp. z o.o.
PIT-ów drogą elektroniczną na wskazany przeze mnie poniżej adres e-mailowy**:

__________________________________________________
adres mailowy (WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI)

Jednocześnie zobowiązuję się do zapewnienia bezpieczeństwa wskazanego przeze mnie konta e-mail, a także do nieprzekazywania
danych dostępowych do tego konta osobom nieupoważnionym do dostępu do moich danych.***

2) Nie wyrażam zgody na przekazywanie przez firmę APCOA Parking Polska Sp. z o.o.
PIT-ów drogą elektroniczną. Proszę o wydawanie PIT-ów do rąk własnych / wysłanie listem poleconym.

___________________
Miejscowość

___________________
Data i podpis

* wyrażenie zgody na przekazywanie PIT-ów drogą elektroniczną nie jest obowiązkowe; brak takiej zgody nie ma wpływu na prawa i obowiązki pracownika i nie
spowoduje dla niego żadnych negatywnych konsekwencji;

** możesz podać tylko jeden adres mailowy, służbowy (domena Apcoa) lub prywatny;

*** APCOA Parking Polska Sp. z o.o. ul. Rondo ONZ1, 00-124 Warszawa, jako administrator danych osobowych, zapewnia ochronę przetwarzanych danych i przy
ich wysyłaniu pocztą e-mail stosuje niezbędne środki techniczne i organizacyjne zabezpieczające te dane w szczególności przed udostępnieniem osobom
nieupoważnionym. APCOA Parking Polska Sp. z o.o. zapewnia również ogólne bezpieczeństwo służbowego konta email (domena Apcoa) i serwera, na którym się
ono znajduje. W takim wypadku pracownik odpowiada za prawidłowe i bezpieczne użytkowanie konta służbowego oraz nieprzekazywanie danych dostępowych do
tego konta osobom trzecim. W przypadku kont prywatnych (poza domeną Apcoa) pracownik odpowiada również za bezpieczeństwo samego konta (jego należyte
zabezpieczenie) poczty e-mail. APCOA Parking Polska Sp. z o.o. jest również administratorem danych osobowych pracownika zawartych w niniejszym oświadczeniu.
Dane takie w postaci imienia i nazwiska, numeru pracownika oraz adresu mailowego zbierane są przez APCOA Parking Polska Sp. z o.o. w związku
z niniejszym oświadczeniem jedynie w celu przekazywania PIT-ów drogą elektroniczną. Pracownik ma prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania,
ograniczenia przetwarzania, usunięcia, przenoszenia, a także posiada prawo sprzeciwu oraz prawo do wniesienia skargi. Podanie powyższych danych osobowych
jest dobrowolne.
 [wzór]

DEKLARACJA
O REZYGNACJI Z DOKONYWANIA WPŁAT
DO PRACOWNICZYCH PLANÓW KAPITAŁOWYCH (PPK)

Deklarację należy wypełnić wielkimi literami. Deklarację składa się podmiotowi zatrudniającemu*.
1. Dane dotyczące uczestnika PPK

Imię (imiona)

Nazwisko

Numer PESEL, a w przypadku osób nieposiadających

numeru PESEL data urodzenia

Seria i numer dowodu osobistego lub numer paszportu

albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość w
przypadku osób nieposiadających obywatelstwa polskiego

2. Nazwa podmiotu zatrudniającego

3. Oświadczenie uczestnika PPK

Oświadczam, że rezygnuję z dokonywania wpłat do PPK oraz posiadam wiedzę o konsekwencjach złożenia niniejszej
deklaracji, w tym:
1) nieotrzymania wpłaty powitalnej w wysokości 250 zł, należnej uczestnikom PPK (dotyczy uczestnika PPK,
który nie nabył uprawnienia do wpłaty powitalnej przed złożeniem deklaracji);
2) nieotrzymania dopłat rocznych do PPK w wysokości 240 zł, należnych uczestnikom PPK po spełnieniu
warunków określonych w art. 32 ustawy z dnia 4 października 2018 r. o pracowniczych planach kapitałowych
(Dz. U. z 2018r., poz. 2215, z późn. zm.);
3) nieotrzymania wpłat podstawowych finansowanych przez podmiot zatrudniający w wysokości 1,5 %
wynagrodzenia.

…………………………………………………………..
data i podpis uczestnika PPK

……….…………………………………………………
data złożenia deklaracji podmiotowi zatrudniającemu

*Podmiot zatrudniający oznacza:

a) pracodawcę, o którym mowa w art. 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2019 r. poz. 1040, z późn. zm.) –
w stosunku do osób zatrudnionych, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 18 lit. a ustawy z dnia 4 października 2018 r.
o pracowniczych planach kapitałowych,
b) nakładcę – w stosunku do osób zatrudnionych, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 18 lit. b ustawy z dnia 4 października 2018 r.
o pracowniczych planach kapitałowych,
c) rolnicze spółdzielnie produkcyjne lub spółdzielnie kółek rolniczych – w stosunku do osób zatrudnionych, o których mowa w art.
2 ust. 1 pkt 18 lit. c ustawy z dnia 4 października 2018 r. o pracowniczych planach kapitałowych,
d) zleceniodawcę – w stosunku do osób zatrudnionych, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 18 lit. d ustawy z dnia
4 października 2018 r. o pracowniczych planach kapitałowych,
e) podmiot, w którym działa rada nadzorcza – w stosunku do osób zatrudnionych, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 18 lit. e ustawy z dnia
4 października 2018 r. o pracowniczych planach kapitałowych.

Dowiedz się więcej na temat PPK: www.mojePPK.pl, numer infolinii: 800 775 775