ഭാഗ്യക്കുറി സമ്മാനത്തുക കൈപ്പറ്റുന്നതിനുള്ള രസീത്

കേരള സംസ്ഥാന ഭാഗ്യക്കുറിയുടെ --------------------------- ടിക്കറ്റുകളുടെ സമ്മാനാർഹമായ

താഴെപ്പറയുന്ന നമ്പർ ടിക്കറ്റുകൾക്കു എനിക്ക് ലഭിക്കേണ്ട സമ്മാനത്തുകയായ ----------------
(-------------രൂപ ) ------------------- ജില്ലാ / സബ് ഭാഗ്യക്കുറി ഓഫീസിൽ നിന്നും കൈപ്പറ്റി
ബോധ്യം വന്നിരിക്കുന്നു.

സ്ഥലം : പേര്, :
തീയതി : ആധാർ നമ്പർ :
മേൽവിലാസം :

Revenue Stamp

ക്രമ നമ്പർ ഭാഗ്യക്കുറിയുടെ ടിക്കറ്റ് നമ്പർ സമ്മാന തുക

പേര്

Total Amount

For office use only

Verified the ticket with draw result and counterfol (for above 5000/-prizes) found correct.

Total amount Rs...................................(Rupees................................................................................... only)

Passed for Rs.............................................(Rupees ...........................................................................only)

Checking Clerk ADLO/ DLO