प्रपत्र डब्लू-बी

(शर्त संख्या 4 र्था 6 दे खिये)

वायरमैन का परममट प्रदान ककये जाने के मलये आवेदन-पत्र

1. आवेदक का नाम .................................................................................................

(स्पष्ट शब्दों में )
2. पपर्ा का नाम .................................................................................................
3. जातर् .................................................................................................
4. (अ) डाक का पूरा पर्ा ............................................................................................
5. जन्म-ददनांक .................................................................................................
6. प्रापवधिक र्था शैक्षिक अर्तर्ायें ......................................................................................
7. आवेदन-पत्र की 10 रूपये की फीस का
कोषागार चालान सं0 ......................................ददनांक....................................द्वारा कोषागार
में भुगर्ान कर ददया गया र्ै ।

मांगे जाने पर मैं परममट प्रदान ककये जाने के मलये 600 रूपये की फीस जमा कर दं ग
ू ा र्था एर्द्द्वारा
यर् घोपषर् करर्ा र्ूं कक ऊपर ददये गये ब्योरे सर्ी र्ै ।
ऊपर उल्ललखिर् ट्रे जरी चालान के साथ दो फोटोग्राफ और स्र्म्भ 6 में ददये पववरण की पल्ु ष्ट में
............................. मूल शील-पत्र र्था उनकी एर्द्द्वारा संलग्न की जार्ी र्ै ।

..................................................
आवेदक का र्स्र्ािर,
ददनांक ...................................
तनम्नमलखिर् व्यल्तर्यों की उपल्स्थर् में -
(1)...........................................
(2)..........................................

आवेदन-पत्र पर ककसी मल्जस्ट्रे ट अथवा ककसी सरकार राजपत्रत्रर् अधिकारी या सेवा योजक की उपल्स्थर् में
र्स्र्ािर करना र्ै र्था इसमें सभी ब्योरों का लाजमी र्ौर पर पूरा ददया जाना जरूरी र्ै । यदद ऐसा न
र्ोगा र्ो आवेदन-पत्र अस्वीकृर् कर ददया जायेगा।

आवष्यक-ककसी भी ऐसे व्यल्तर् के पवरूद्ि कायतवार्ी की जा सकेगी, जो अपने ददये अथवा ककसी अन्य
व्यल्तर् के मलये प्रमाण-पत्र या परममट करने के प्रयोजन से झठ
ू ा उदपदे श(र्मचर्मेमदजंजपवद) करे गा या
ऐसा करने में सर्ायर्ा दे गा।