BỆNH ÁN NHI KHOA

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

- Họ và tên : LÊ CẨM TÚ

- Tuổi: 33 tháng

- Giới tính: nữ

- Địa chỉ: Ấp Tây Xã Nhị Bình Huyện Châu Thành Tỉnh Tiền Giang

- Họ tên cha: LÊ VĂN TRƯỜNG - Tuổi 38

- Nghề nghiệp: công nhân

- Họ tên mẹ: NGUYỄN THỊ THÙY DƯƠNG - Tuổi 36

- Nghề nghiệp: công nhân

II. PHẦN CHUYÊN MÔN

- Ngày vào viện: 21 giờ 0 phút ngày 16/06/2023

- Lý do vào viện: ho và khó thở

1. Bệnh sử:

Bố mẹ khai ở nhà bé ho 2 ngày, ho từng cơn có đàm nhưng không khạc ra

được, kèm theo sổ mũi, bé thở bằng miệng. Ngoài ra bé có sốt nhẹ . Bé được
mẹ cho uống thuốc nhưng không giảm. Đi khám và nhập viện tại bệnh viện
Đa Khoa Tiền Giang.

2. Tình trạng lúc nhập viện:

Bé tỉnh

Môi hồng, chi ấm

Mạch quay rõ

Sốt nhẹ

Ho đàm
 Bụng mềm

Không co giật

3. Diễn biến bệnh phòng:

Ngày 1: bé ho và khó thở nhẹ kèm theo chảy nước mũi. Mẹ cho uống thuốc
nhưng không giảm.

Ngày 2: bé ho và khó thở nhiều hơn kèm chảy nước mũi mẹ tiếp tục cho bé
uống thuốc nhưng vẫn không giảm. Sau đó mẹ đưa bé đi khám tại bệnh viện
và bác sĩ cho nhập viện.

Ngày 3: sau khi nhập viện bé đã giảm ho và thở dễ chảy nước mũi ít hơn các
triệu chứng đã giảm bót không sốt

Ngày 4: bé đã giảm ho nhiều và thở dễ không còn chảy nước mũi không sốt
ăn uống được.

III TIỀN SỬ:

Sản khoa của mẹ:

PARA: 2002 bé là con thứ 2 trong gia đình

Trước sinh 35 tuần sinh mổ

Mẹ tăng 8kg khi mang thai

Sau sinh: bé khóc ngay

Cân nặng: 2800g

Dinh dưỡng:mẹ ăn uống đầy đủ dinh dưỡng trong quá trình mang thai

Bé ăn dặm từ tháng thứ 8 cai sữa tháng thứ 19

Tiêm chủng ngừa theo lịch TCMR nhưng có gián đoạn vì bé thường xuyên bị
viêm phổi

Phát tiền thể chất , tinh thần vận động phù hợp với lứa tuổi

Gia đình ông ngoại bị nhiễm hen suyễn

Xã hội đang trong thời điểm giao mùa

IV. TÌNH TRẠNG HIỆN TAI:

Bé tỉnh tiếp xúc tốt

Môi hồng chi ấm

Mạch quay rõ

Bé bớt ho nhiều

Không còn sốt

Thở đều

V. KHÁM LÂM SÀNG:

Tổng quát

Bé tỉnh, tri giác tốt

Mạch rõ:110 lần/phút

Nhiệt độ: 37 độ c

Cân nặng: 14 kg Chiều cao 88 cm BMI:

Nhịp thở 47 lần/phút

● Hệ tuần hoàn:

Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở không co kéo cơn hô hấp phụ

Không sờ thấy điểm đau thành ngực

Phổi ít ran ngáy ở đỉnh phổi (P)

● Hệ tiêu hóa:

Bụng cân đối nằm ngang không thấy mạn sườn di động đều theo nhịp thở
không tuần hoàn bằng hệ rốn lõm không nghe âm thổi động mạch chủ bụng
đông mạch thận bụng mềm ấn không đau gan lách sờ không chạm

● Hệ sinh dục-tiết niệu:

Hiện tại chưa ghi nhận bất thường

● Hệ xương khớp:

Chưa ghi nhận bất thường

● Răng-hàm-mặt:

Bé mọc đủ 20 răng sữa

● Tai-mũi-họng:

Chưa ghi nhận bất thường

● Mắt :

Chưa ghi nhận bất thường

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhi nữ, 33 tháng tuổi, vào viện vì lý do ho và khó thở

Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

Bé ho và khó thở nhiều

Hội chứng tắc nghẽn hô hấp rale ngáy khò khè

Hội chứng suy hô hấp cấp mức độ nhẹ thở nhanh rút lõm nhẹ

Hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới sốt ho khó thở ho có đàm rale ẩm

VII. CHUẨN ĐOÁN SƠ BỘ VÀ CHUẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

❖ Chuẩn đoán sơ bộ:

Viêm phổi mức độ nặng nghĩ do vi khuẩn tác nhân điển hình chưa ghi nhận
chứng

❖ Chuẩn đoán phân biệt:

Viêm phổi mức độ nặng do siêu vi chưa ghi nhận biến chứng

Cơn hen phế quản mức độ trung bình chưa ghi nhận biến chứng

❖ Biện luận chuẩn đoán:

 Nghĩ viêm phổi vì dựa vào tiền sử của bé có yếu tố thuận lợi gây viêm phổi là
sinh non. Hiện tại đang là thời điểm giao mùa bệnh sử của bệnh nhân có ho và
khó thở

Thăm khám thấy bé có hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới thở khò khè

Nghĩ do tác nhân vi khuẩn vì bé 33 tháng tuổi lứa tuổi này ít gặp các tác nhân
không điển hình

Nghĩ do siêu vi vì đây là nguyên nhân thường gặp gây viêm phổ ở trẻ em.
Nhưng ít vì tình trạng diễn tiến nhanh nặng lúc khởi phát bé chỉ có ho và khó
thở

Nghĩ hen phế quản trung bình vì hen cũng có ho kèm theo khó thở và xảy ra
vào ban đêm gia đình có ông ngoại bị hen suyễn

VIII. CẬN LÂM SÀNG:

-Công thức máu

-CRP

-Ion đồ

-X quang ngực thẳng

IX. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

Công thức máu:

+WBC:10,7*10^3/uL

+NEW:4,8*10^3/uL

+NEW%:45,1%

+LYM%:33,6%

+MONO:1,7*10^3/uL

+MONO%:15,5%

+RBC:4,78*10^6/uL

+HGB:8,1g/dL
 +HCT:28,9%

+PLT:637*10^3/uL

Các tế bào bạch cầu máu thể hiện sự giảm khả năng miễn dịch của cơ thể

Các tế bào hồn cầu thể hiện sự mất máu do xuất huyết

Xé nghiệm sinh hóa:

Định lượng CRP:9,1mg/l đường huyết tăng

X Quang phổi thẳng:

Cấu trúc rốn phổi thâm nhiễm dạng táng tuần hoàn máu

Tổn thương nhu mô phổi tổn thương dạng đám mờ bờ không đều giới hạn
không rõ

I on dồ:

Điện giải đồ(Na, K, Cl):

Cl:102.4 mmol/l

K: 3,4 mmol/l

Na:134,1 mmol/l

X. CHUẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Viêm phổi nặng, suy hô hấp

XI. ĐIỀU TRỊ:

Điều trị nguyên nhân do vi khuẩn dùng kháng sinh

Điều trị triệu chứng:

1. Mizapenem 1g/100ml Nacl 0.9%

Lấy 1,5 g ( 150ml)

TTM 150ml/ giờ x 3 (giờ…)

2. Valbivi 1g/20ml nước cất

Lấy 585ml(11,7ml)

Pha đủ 150ml glucose 5%

TTM 150ml/giờ x 4 cữ

8g-16g-20g-2g

3. Aecysmux x 200mg (TT)

1 gói x 2cữ

4. 6BT cơm cháo

5. Chăm sóc III

XII TIÊN LƯỢNG:

Tiên lượng gần vì bé đáp ứng kháng sinh chậm nhiễm vi khuẩn kháng nhiều
thuốc hiện vẫn còn ho và sốt lại

Tiên lượng xa nặng vì bé nằm viện do bị viêm phổi thường xuyên nhiều lần
tái phát sử dụng kháng sinh nhiều nên nguy cơ kháng thuốc cao

XIII PHÒNG BỆNH:

Hướng dẫn mẹ chăm sóc bé đảm bảo vệ sinh các vật dụng ăn uống chơi của
bé tránh khó bụi khoai thuốc lá

Đảm bảo về sinh môi trường xung quanh bé

Dinh dưỡng đầy đủ cho bé

Khám sức khỏe định kì