TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU THIẾU SẮT | NGUYỄN PHƯỚC SANG

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU THIẾU SẮT

ĐẠI CƯƠNG
- Thiếu máu thiếu sắt là tình trạng thiếu máu xảy ra do cơ thể không đủ sắt đáp ứng nhu cầu tạo
hồng cầu.
- Thiếu máu thiếu sắt là tình trạng bệnh lý rất phổ biến trên thế giới, gặp ở mọi vùng miền, tuy
nhiên gặp tỷ lệ cao nhiều ở các nước nghèo. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi và ở cả hai giới nhưng phụ nữ
độ tuổi sinh đẻ và trẻ em chiếm tỷ lệ cao hơn.

NGUYÊN NHÂN THIẾU SẮT

1. Không cung cấp đủ nhu cầu sắt
Do tăng nhu cầu sử dụng sắt của cơ thể như trẻ dậy thì, phụ nữ thời kỳ có thai, kinh nguyệt, cho
con bú…; Do chế độ ăn không có đủ lượng sắt; Do cơ thể bị giảm hấp thu sắt như bị viêm loét dạ dày, cắt
đoạn dạ dày,ruột…
2. Mất sắt do mất máu mạn tính
- Chảy máu đường tiêu hóa, tiết niệu. Mất máu do kinh nguyệt nhiều, do phẫu thuật, chấn
thương,…
- Tan máu trong lòng mạch: Bệnh đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm.
3. Rối loạn chuyển hóa sắt bẩm sinh (Hypotransferrinemia):
Cơ thể không tổng hợp được transferrin vận chuyển sắt. Bệnh rất hiếm gặp.

TRIỆU CHỨNG
1. Triệu chứng lâm sàng: Diễn biến từ từ qua 3 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Chỉ giảm sắt dự trữ, người bệnh chưa bị thiếu máu, thường có một số triệu chứng
của nguyên nhân gây thiếu sắt.
- Giai đoạn 2: Đã cạn sắt dự trữ và giảm sắt vận chuyển, người bệnh chưa có biểu hiện rõ tình
trạng thiếu máu, có triệu chứng của nguyên nhân gây thiếu sắt; bắt đầu có triệu chứng của thiếu sắt như:
Mất tập trung, mệt mỏi.
- Giai đoạn 3: Thể hiện cả triệu chứng của thiếu máu và thiếu sắt. Tùy theo mức độ thiếu máu mà
các triệu chứng của hội chứng thiếu máu sẽ khác nhau, mức độ nặng có thể choáng, ngất.
2. Xét nghiệm
- Tổng phân tích tế bào máu: Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, hồng cầu lưới giảm; số lượng bạch cầu
và tiểu cầu trong giới hạn bình thường.
- Sinh hóa máu: Sắt huyết thanh giảm, ferritin giảm, transferrin tăng; khả năng gắn sắt toàn thể tăng; độ
bão hòa transferrin giảm. Cần làm các xét nghiệm sinh hóa máu như sau: Bộ bilan sắt để khẳng định nếu
bệnh nhân chưa rõ thiếu sắt (transferin, độ bão hòa transferin, transferin receptor, khả năng gắn sắt toàn
thể); Tầm soát chức năng chung để phát hiện bệnh kèm theo: Glucose, chức năng thận, chức năng gan,
điện giải đồ, bộ mỡ máu, LDH, chức năng tuyến giáp, định lượng acid folic và vitamin B12;
haptoglobin...
- Xét nghiệm đông máu: Fibrinogen, PT, APTT, TT, D-Dimer để tầm soát đông cầm máu của cơ thể; Các
xét nghiệm chức năng tiểu cầu: Ngưng tập tiểu cầu với các chất; xét nghiệm Von-Willerrand; định lượng
yếu tố đông máu... nếu bệnh nhân có tình trạng chảy máu bất thường (rong kinh, xuất huyết tiêu hóa...).
- Các xét nghiệm khi có truyền máu và chế phẩm: Xét nghiệm vi sinh (HBV, HCV, HIV); xét nghiệm
nhóm máu; sàng lọc và định danh kháng thể bất thường;
- Một số xét nghiệm tìm nguyên nhân: Soi dạ dày, soi đại tràng, siêu âm ổ bụng, tìm ký sinh trùng đường
ruột (trứng giun móc trong phân); CD55, CD59 (chẩn đoán bệnh đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm);
coombs trực tiếp, coomb gián tiếp; kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng ds-DNA; tủy đồ, sinh thiết tủy
xương... để tìm các nguyên nhân thiếu máu khác kèm theo.
- Các xét nghiệm khác tầm soát tình trạng bệnh lý kèm theo: Tổng phân tích nước tiểu, tế bào nước tiểu,
siêu âm bụng, X-quang phổi...

CẨM NANG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA 5

 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU THIẾU SẮT | NGUYỄN PHƯỚC SANG
CHẨN ĐOÁN
CÔNG THỨC CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU
THIẾU MÁU CẤP/MÃN (1) + MỨC ĐỘ (2) + NGUYÊN NHÂN (3)

(1) Thiếu máu cấp/mãn:

- Chẩn đoán dựa vào biểu hiện lâm sàng:
+ Cấp: triệu chứng rầm rộ + nguyên nhân gây mất máu cấp
+ Mãn: triệu chứng diễn tiến từ từ + thay đổi da niêm/lông/tóc/móng + tiền sử có mắc bệnh lý gây
thiếu máu mãn
- Dựa vào cận lâm sàng qua phát hiện tình cờ. Tình trạng mất máu cấp chỉ xuất hiện sau 24 giờ trên CLS

(2) Mức độ:

- Dựa vào lâm sàng:
+ Thiếu máu mức độ nặng: Mệt khi gắng sức nhẹ (vệ sinh cá nhân), người xanh xao, nhợt cả lòng
bàn tay
+ Thiếu máu mức độ trung bình: Mệt khi gắng sức ở mức vừa (còn đi vòng vòng được, vệ sinh cá
nhân được), nhợt cả lòng bàn tay
+ Thiếu máu mức độ nhẹ: Chỉ mệt khi gắng sức nặng, nhợt ở kết mạc mắt, lòng bàn tay
- Dựa vào cận lâm sàng:
+ ≥9: nhẹ
+ ≥7: trung bình
+ ≥4: nặng
+ <4: rất nặng
(3) Nguyên nhân:

Thiếu máu thiếu sắt: Ferritin máu giảm, chỉ số bão hòa sắt
Giảm sắt huyết transferrin giảm
Hồng cầu nhỏ thanh Viêm nhiễm mãn tính: Ferritin máu tăng
Nhược sắc Thiếu máu do không có Transferrin
Tăng sắt huyết Thalassemia
thanh Bệnh lý chuỗi Hb gây tán huyết
Mất máu
Tán huyết tự miễn, miễn dịch
HCL > 2%
Bệnh lý màng hồng cầu: thiếu men G6PD, Pyruvatkinase
Hồng cầu bình
Sốt rét
thường
Suy tủy: giảm 2/3 dòng HC, BC, TC
Bình sắc
Loạn sản tủy
HCL < 2%
Giảm tiểu cầu nặng gây xuất huyết
Bạch cầu cấp
Thiếu B12 + Nguyên hồng cầu ở tủy xương
Hồng cầu to HCL > 2%
THiếu acid folic
Ưu sắc
HCL < 2% Suy tủy, loạn sản tủy, ức chế tủy

CẨM NANG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA 6

 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU THIẾU SẮT | NGUYỄN PHƯỚC SANG
CÔNG THỨC CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU THIẾU SẮT
THIẾU MÁU THIẾU SẮT (1) + MỨC ĐỘ (2) + NGUYÊN NHÂN (3)

(1): THIẾU MÁU THIẾU SẮT

Dựa vào lâm sàng:
- Hội chứng thiếu máu
- Biểu hiện đặc trưng của thiếu sắt: viêm loét khóe miệng, móng tay lõm, mỏi cơ, lưỡi mất gai, pica (sở
thích ăn uống kì lạ chẳng hạn thích nhai đá lạnh)

Dựa vào cận lâm sàng:

- Công thức máu:
+ Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc.
+ RDW tăng
+ Tiểu cầu có thể tăng: do kích thích cả thrombopoeitin, do máy đếm nhầm hồng cầu nhỏ thành
tiểu cầu
- Hồng cầu lưới giảm: do suy tủy thiếu nguyên liệu
- Phết máu ngoại biên: Hồng cầu nhỏ nhược sắc, đa hình dạng (HC mỏng dài hình bút chì, HC hình bia),
đa kích thước
- Sắt huyết thanh giảm
- Ferritin huyết thanh giảm < 12ng/mL: quan trọng nhất
- TIBC, độ bão hòa transferrin tăng: do tăng nhu cầu sắt

Chẩn đoán phân biệt

a. Thalassemia:
- Lâm sàng: Biểu hiện thiếu máu từ nhỏ, thường có vàng da, lách to, có thể có tiền sử gia đình.
- Xét nghiệm: Ferritin thường tăng; transferrin bình thường hoặc giảm; độ bão hòa transferrin
tăng; khả năng gắn sắt toàn thể bình thường; bilirubin gián tiếp thường tăng; điện di hay sắc kí Hb phát
hiện bất thường thành phần Hb.
b. Thiếu máu trong viêm mạn tính:
- Lâm sàng: Tình trạng viêm mạn tính như viêm đa khớp dạng thấp, lao, lupus…
- Xét nghiệm: Sắt huyết thanh giảm, ferritin tăng, transferrin bình thường, độ bão hòa transferrin
bình thường hoặc giảm, khả năng gắn sắt toàn thể tăng, tốc độ máu lắng tăng; protein phản ứng (CRP)
tăng.
c. Thiếu máu trong suy dinh dưỡng:
- Lâm sàng: Tình trạng gầy, yếu. Có nguyên nhân dẫn đến suy dinh dưỡng như đói ăn, nhịn ăn,…
trong thời gian dài.
- Xét nghiệm: Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, protein huyết thanh giảm.

(2): MỨC ĐỘ
Dựa vào lâm sàng: Mức gắng sức, chỉ mang tính tương đối, tùy từng đối tượng:
- Thiếu máu mức độ nặng: Mệt khi gắng sức nhẹ (vệ sinh cá nhân)
- Thiếu máu mức độ trung bình: Mệt khi gắng sức ở mức vừa (còn đi vòng vòng được, vệ sinh cá nhân
được)
- Thiếu máu mức độ nhẹ: Chỉ mệt khi gắng sức nặng

Dựa vào cận lâm sàng:

- Hb <4 g/dl: Thiếu máu mức độ rất nặng
- Hb từ 4-7g/dl: Thiếu máu mức độ nặng
- Hb từ 7-9g/dl: Thiếu máu mức độ trung bình
- Hb từ 9 tới ngưỡng nhỏ nhất của từng đối tượng: Thiếu máu mức độ nhẹ

CẨM NANG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA 7

 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU THIẾU SẮT | NGUYỄN PHƯỚC SANG
(3): NGUYÊN NHÂN: dựa lâm sàng + tiền sử (quan trọng nhất) + các xét nghiệm đặc hiệu. Chia làm 4
nguyên nhân chính:
- Thiếu cung cấp:
+ Lưu ý đến các thức ăn chứa nhiều sắt: thịt đỏ, sò huyết, nội tạng động vật, đậu, rau củ có màu
xanh đậm
+ Khai thác kĩ 1 ngày ăn bao nhiêu bữa, những loại thức ăn thường ăn hàng ngày, có kiêng cử gì
không? Thích ăn những món gì?

- Giảm hấp thu:

+ Lưu ý rằng sắt hấp thu chủ yếu ở tá tràng, cần dịch vị để chuyển sắt III thành dạng sắt II mới
hấp thu được
+ Khai thác tiền sử, đánh giá viêm dạ dày, cắt dạ dày, các bệnh rối loạn hấp thu (celiac), khai thác
kĩ tính chất phân (phân lỏng, phân sống,..)

- Tăng nhu cầu:

+ Trẻ đang phát triển (6-24 tháng tuổi)
+ Phụ nữ mang thai, dậy thì, độ tuổi sinh đẻ
+ Đang điều trị với EPO

- Tăng mất sắt: Thường do xuất huyết

+ Thường gặp là K đại tràng (khai thác kĩ rối loạn thói quen đi tiêu, rối loạn tính chất phân, đau
bụng, sụt cân), loét dạ dày tá tràng (đau thượng vị tính chất liên quan đến bữa ăn, nôn ra máu đỏ bầm, đi
tiêu phân đen), trĩ (tiêu máu đỏ tươi, táo bón, đau, lòi búi trĩ khi đi tiêu)
+ Nhiễm kí sinh trùng: giun móc (thói quen đi chân đất, tiền sử không xổ giun định kỳ)
=> 2 trường hợp này tìm máu ẩn trong phân nếu triệu chứng lâm sàng không rõ
+ Kinh nguyệt: khai thác kĩ lượng kinh (có máu cục không, thấm bao nhiêu băng vệ sinh/ngày,
ướt hết băng không?), chu kỳ kinh, số ngày lượng máu kinh nhiều hơn bình thường/chu kỳ

- Cơ thể người có cơ chế hấp thu sắt nhưng không có cơ chế thải sắt.
- Nam có nguy cơ ứ sắt hơn Nữ vì nữ có chu kì kinh nguyệt. Muốn thải sắt đi hiến máu
- Sắt muốn vào TB là Fe2+
- Sắt ở thức ăn ăn vào là Fe3+
Fe3+----> Fe2+ : cần men chuyển, vitC--> dự trữ: hemosiderin, Ferritin
Ra khỏi TB
Fe2+---> Fe3+ gắn với 1 protein: transferrin

CẨM NANG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA 8

 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU THIẾU SẮT | NGUYỄN PHƯỚC SANG

CHÚ Ý

Ferrintin bình thường 30-300

Ferritin <15 ug/ml ở người lớn là giảm dự trữ sắt

CẨM NANG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA 9

 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU THIẾU SẮT | NGUYỄN PHƯỚC SANG

BL kết quả:

CẨM NANG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA 10

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU THIẾU SẮT | NGUYỄN PHƯỚC SANG
SƠ ĐỒ TIẾP CẬN TMTS

CẨM NANG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA 11