‫نموذج طلب استرداد المقابل المالي‬

‫اسم المنشأة‬
‫رقم السجل التجاري‬
‫رقم الفاتورة‬
‫مبلغ الفاتورة‬
‫‪ ‬ترخيص مستودع‪.‬‬
‫‪.‬ترخيص مكتب علمي‬
‫‪.‬ترخيص مصنع‬ ‫نوع الخدمة‬
‫‪.‬ترخيص مركز متابعة دراسات سريرية‬
‫‪.‬ترخيص مركز استشارات دوائية‬

‫رقم اآليبان‬

‫‪ ‬سبب طلب االسترداد‪:‬‬

‫تقديم نموذج خاطئ (مع حذف النموذج) يوضح سبب الخطأ‪.................................. :‬‬
‫طلب الغاء دراسة مستحضر مقدم للتسجيل (مع حذف النموذج)‬
‫أخرى‪.................. :‬‬

‫‪ ‬يجب ارفاق املستندات التالية مع طلب االسترداد‪:‬‬

‫‪ o‬يقدم خطاب طلب استرداد على ورق الشركة الرسمي موضح به رقم الفاتورة ومبلغ السداد مع توضيح سبب االسترداد‬
‫ًا‬
‫وفي حال كان طلبكم تم تقديمه اإللكتروني يرجي ذكر رقم الطلب االلكتروني ورقم الفاتورة التي تم سدادها واملرسلة‬
‫لكم عن طريق البريد االلكتروني‪.‬‬
‫صورة من السجل التجاري ساري املفعول‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫صورة من شهادة مصلحة الزكاة والدخل سارية املفعول‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫صورة من فاتورة الهيئة (سداد (أو من الحوالة البنكية‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫نموذج آيبان على ورق البنك ومختوم موضح به رقم السجل التجاري واسم الشركة باللغة العربية مطابق للسجل‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫شهادة قيد وكالة في حال كان طلب االسترداد للوكيل‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫للتواصل مع الشركة يمكن التواصل مع األستاذ‪ .................................. /‬جوال‪....................... :‬‬ ‫‪o‬‬
‫*مالحظة‪ :‬يتم املوافقة على الطلب وصرف مبلغ االسترداد بعد التأكد من احقية الشركة وحسم رسوم استخدام‬
‫األنظمة(إن وجد) واي مستحقات للدولة على الشركة (إن وجد)‪.‬‬
‫‪ ‬تعهد‪:‬‬
‫أقر أنا املوقع أدناه باالطالع على النقاط املذكورة اعاله وأتعهد بأن جميع املعلومات املذكورة صحيحه ولم يسبق رفع طلب‬
‫استرداد عن نفس الفاتورة‪.‬‬
‫‪................................................................‬‬ ‫التوقيع‪/‬‬ ‫‪................................................................‬‬ ‫االسم ‪/‬‬