proLékaře.cz | 16.11.2021 | login: matejsedlak94@gmail.

com

KAZUISTIKA

Neonatální hemochromatóza
asociovaná s renální tubulární
dysgenezí

Navrátilová M.1, Šimáková E.2, Podholová M.3, Eliáš P.4, Dědek P.1, Kokštein Z.1, Malý J.1
Dětská klinika FN a LF UK, Hradec Králové
1

přednosta prof. MUDr. M. Bayer, CSc.

Fingerlandův ústav patologie FN a LF UK, Hradec Králové
2

přednosta prof. MUDr. A. Ryška, Ph.D.

Porodnická a gynekologická klinika FN a LF UK, Hradec Králové
3

přednosta doc. MUDr. J. Špaček, Ph.D.

Radiologická klinika FN a LF UK, Hradec Králové
4

přednosta prof. MUDr. A. Krajina, CSc.

Čes-slov Pediat 2014; 69 (6): 342–349

SOUHRN
Neonatální hemochromatóza (NH) je klinickým syndromem, jehož součástí je onemocnění jater plodu (resp.
novorozence) a patologické přetížení extrahepatálních tkání železem. Příčinou neonatální hemochromatózy je
v drtivé většině případů gestační aloimunní onemocnění jater (GALD). V plně rozvinuté formě se NH manifestuje
úmrtím plodu koncem druhého nebo v průběhu třetího trimestru těhotenství. Při porodu novorozence s NH jsou
typickými projevy známky nitroděložní růstové restrikce a časně nastupující šok s hypoglykemií, koagulopatií,
oligurií, edémy a vysokou mortalitou. Renální tubulární dysgeneze (RTD) je porucha vývoje fetálních ledvin
vznikající v důsledku nedostatečné produkce angiotenzinogenu v játrech plodu. U všech pacientů s GALD
se objevuje snížení počtu proximálních tubulů a jaterní exprese angiotenzinogenu inverzně koreluje s jejich
denzitou. Klinickým důsledkem je různý stupeň oligohydramnia, vrozená oligoanurie a refrakterní hypotenze.
Rozvoji GALD v následujícím těhotenství lze předcházet opakovanou aplikací intravenózních imunoglobulinů
těhotné od 14.–16. týdne těhotenství.
Autoři prezentují případ GALD s klinickým obrazem neonatální hemochromatózy a renální tubulární dysge-
neze a následnou úspěšnou léčbu matky v další graviditě a porod zdravého sourozence.

KLÍČOVÁ SLOVA
neonatální hemochromatóza, jaterní selhání, extrahepatální sideróza, gestační aloimunní jaterní onemocnění,
renální tubulární dysgeneze, anurie, hypotenze, intravenózní imunoglobuliny

SUMMARY
Neonatal hemochromatosis associated with renal tubular dysgenesis

Neonatal hemochromatosis (NH) is a clinical syndrome consisting of severe liver disease accompanied by
pathologic siderosis in various extrahepatic tissues. Gestational alloimmune liver disease (GALD) has been
established as the cause of fetal liver injury resulting in nearly all cases of NH. The presenting findings of NH
are fetal demise during late 2nd and 3rd trimester or, after delivery, signs of liver failure and typically multiple
organ dysfunction syndrome with high mortality. Renal tubular dysgenesis (RTD) represents a developmental

342 ČESKO - SLOVENSKÁ PEDIATRIE 2014, 69, Č. 6

proLékaře.cz | 16.11.2021 | login: matejsedlak94@gmail.com

KAZUISTIKA

disorder of fetal kidneys differentiation as a consequence of angiotensinogen deficiency because of evolving

fetal liver injury. Oligohydramnion, congenital oligoanuria and refractory hypotension are the leading symptoms
of RTD. The coincidence between RTD and NH is well known as the most common renal pathology seen in NH.
GALD can be prevented by repetitive intravenous immunoglobulin application during the next pregnancy,
starting usually between 14th to 16th postmenstrual weeks.
The authors present a case of GALD manifested as severe neonatal hemochromatosis and renal tubular
dysgenesis followed by successful treatment of the mother in the next pregnancy resulting in delivery of the
healthy offspring.

KEY WORDS
neonatal hemochromatosis, liver failure, extrahepatic siderosis, gestational alloimmune liver disease, renal
tubular dysgenesis, anuria, hypotension, intravenous immunoglobulin N.

ÚVOD s anamnézou porodu novorozence postižené-

Neonatální hemochromatóza (NH) je vzác-
ným klinickým syndromem, patřícím na čel-
ní místo diferenciální diagnostiky závažných
hepatopatií novorozeneckého období. Jedná
se o soubor příznaků rozvíjejících se ve dru-
hém trimestru gravidity v důsledku postižení
jater plodu a extrahepatální siderózy, která je
typickým nálezem. Ač původně byla NH po-
psána jako pravděpodobná porucha metabo-
lismu železa, poměrně záhy bylo z klinických
pozorování patrné, že fenotypické projevy
jsou manifestací těžkého jaterního postižení
plodu. Zásadní zlom v pochopení patofyziolo-
gie stavu přinesl poznatek, že téměř všechny
případy NH vznikají jako následek gestač-
ní aloimunní jaterní nemoci (GALD). Tento
fakt vedl ke změně názvosloví a z neonatální
hemochromatózy se stal symptom, který je
nejčastějším následkem fetálního poškození
jater v důsledku GALD. V literatuře se nicmé-
ně nadále setkáváme s oběma termíny [1, 2,
3, 14]. GALD vzniká jako důsledek mateřské
senzitizace a produkce transplacentárně pro-
nikajících protilátek IgG3 proti dosud neiden-
tifikovanému povrchovému antigenu hepato-
cytu plodu s navazující aktivací komplementu
a formací komplexu atakujícího membránu
hepatocytu. K aloimunní teorii jaterního po-
škození dále přispívá fakt, že gravidita ženy
ho GALD je zatížena až 90% rizikem opakování
této nemoci u dalšího potomka. Zároveň byl
jednoznačně prokázán protektivní efekt podá-
vání intravenózních imunoglobulinů (IVIG)
těhotným s potenciálním rizikem rozvoje NH
plodu [4]. Sideróza jater a ostatních tkání je
výsledkem poruchy regulace transplacentár-
ního transportu železa řízeného selhávající-
mi játry a jeho pokračujícím ukládáním do
mimojaterních tkání [1, 14]. Kromě GALD
může k NH (tzv. non-GALD NH) vést deficit
mitochondriální deoxyguanozin kinázy nebo
porucha syntézy žlučových kyselin (deficience
delta 4-3-oxosteroid 5 beta-reduktázy) [5, 15].
Nejčastější (a nejméně často rozpoznanou)
manifestací NH je nitroděložní úmrtí plodu
koncem druhého nebo v průběhu třetího tri-
mestru v důsledku intrauterinního jaterního
selhání. Většina živě narozených dětí přichá-
zí na svět předčasně a má známky nitrodě-
ložní růstové restrikce. Jaterní postižení se
projeví obvykle krátce po narození, nicméně
existuje malá část novorozenců, která mů-
že mít jen diskrétní projevy či dokonce být
zcela bez klinických symptomů. V rozvinuté
(a nejčastější) formě NH připomíná septický
šok s rychle nastupujícími edémy a oligurií.
Koagulopatie, hypofibrinogenémie, hypo-
glykemie, hypoalbuminémie, trombocyto-
penie a anemie jsou hlavními laboratorními

2014, 69, Č. 6 ČESKO - SLOVENSKÁ PEDIATRIE 343

proLékaře.cz | 16.11.2021 | login: matejsedlak94@gmail.com

KAZUISTIKA

Tab. 1. Laboratorní výsledky.

Vstupní výsledky
Krevní obraz Leukocyty 8,9 x 109/l
Erytrocyty 2,89 x 1012/l
Hemoglobin 121 g/l
Hematokrit 0,347
Trombocyty 76 x 109/l
Neutrofilní segmenty 0,43
Tyče 0,02; Eozinofily 0,01
Monocyty 0,03; Lymfocyty 0,47
Metamyelocyty 0,03
Myelocyty 0,01
Retikulocyty 0,020
Koagulační vyšetření aPTT 2,93
PT poměr 3,85
INR 4,9
AT III 104 %
(po podání AHP a AT III)
Astrup pH 7,266; pCO2 7,35 kPa
pO2 8,61 kPa
SBC 22,00 mmol/l; BE -2,9
Biochemické vyšetření Glykemie 1,7 mmol/l
Na, K, Cl v normě
Laktát 4,6 mmol/l
CRP 0,2 mg/l
12–24 hodin života
Leukocyty 8,95 x 109/l
Erytrocyty 4,04 x 1012/l
Hemoglobin 139 g/l
Hematokrit 0,406
Trombocyty 107 x 109/l
Neutrofilní segmenty 0,68
Monocyty 0,19
Lymfocyty 0,07
Metamyelocyty 0,01
aPTT 1,84
PT poměr 3,13
INR 3,84
AT III 107 %
pH 7,233; pCO2 5,25 kPa
pO2 9,54 kPa
SBC 15,9 mmol/l; BE -11
Urea 3,7 mmol/l
Kreatinin 90 μmol/l
ALT 0,25 μkat/l
AST 1,10 μkat/l
Albumin 16,1…19,1 g/l
Celková bílkovina 33,5 g/l
Glykemie 5,8 mmol/l
Laktát 6,4 mmol/l
Na, K, Cl v normě
Ca ionizované 0,997 mmol/l
CRP 0,2 mg/l
cca 36 hodin života
Leukocyty 7,47 x 109/l
Erytrocyty 2,8 x 1012/l
Hemoglobin 93 g/l
Hematokrit 0,283
Trombocyty 77 x 109/l
aPTT 1,23
PT poměr 1,52
INR 1,64
AT III 49 %
pH 7,165; pCO2 8,6 kPa
pO2 5,54 kPa
SBC 18,4 mmol/l; BE -7
Fosfor 2,39 mmol/l
Urea 3,8 mmol/l
Kreatinin 155 μmol/l
Cystatin C 2,62 mg/l
Albumin 32 g/l
Celková bílkovina 48,3 g/l
Triacylglyceroly 5,4 mmol/l
Cholesterol 3.62 mmol/l
Laktát 10,9 mmol/l
Amoniak 67 μmol/l
Na, K, Cl, glykémie v normě
CRP 0,5 mg/l

odchylkami [1, 3]. Žloutenka s elevací kon-
jugovaného i nekonjugovaného bilirubinu
se vyvíjí s odstupem několika dní. Hladina
sérových aminotransferáz neodráží závažnost
jaterního inzultu (norma – mírné zvýšení),
typickým nálezem bývá vysoká hladina alfa-
-fetoproteinu (AFP). Laboratorní vyšetření
metabolismu železa vykazují hypersaturaci
transferinu, hypotransferinémii a hyperferri-
tinémii. Nízká hladina sérového transferinu
vypovídá o závažnosti jaterního poškození [1].
U NH bývá prokazována vyšší hladina sérové-
ho tyrosinu, která by mohla vést k podezření
Jedná se o vzácnou poruchu diferenciace fetál-
ních ledvin spojenou s vrozenou oligoanurií,
refrakterní hypotenzí, oligohydramniem,
event. i hypoplazií plic [7, 14]. Samostatně
se vyskytující RTD je autozomálně recesiv-
ní porucha s mutacemi v genech kódujících
složky renin-angiotenzinového systému [8].
V rámci NH vzniká sekundárně v důsledku
těžkého jaterního poškození a je vysvětlena
Tab. 2. Obsah Fe v sušině extrahepatálních tkání kvantitativně,
porovnání se vzorky novorozence bez NH.
Náš pacient s NH Novorozenec bez NH

na tyrosinémii, ve skutečnosti ale odráží ne- myokard 604,15 μg/g 36,23 μg/g
referenční meze
dostatečnou metabolickou funkci jater [1, 6]. [82–350 μg/g]
Neonatální hemochromatóza může být pankreas 1116,91 μg/g 247,91 μg/g
provázena poruchou vývoje proximálních tu- referenční meze
bulů, tzv. renální tubulární dysgenezí (RTD). nejsou známy

344 ČESKO - SLOVENSKÁ PEDIATRIE 2014, 69, Č. 6

proLékaře.cz | 16.11.2021 | login: matejsedlak94@gmail.com
Tab. 3. Výsledky vyšetření metabolismu Fe a alfa-fetoproteinu z pacientova séra, post mortem.
Náš pacient s NH
Fe v séru 26,2 umol/l
Transferin 1,18 g/l
Saturace transferinu 90 %
Alfa-fetoprotein 16 380 ng/ml
Ferritin 450 μg/l
chyběním vlivu jaterního angiotenzinogenu
na nitroděložní vývoj tubulů a navazujících
glomerulů [7]. U všech pacientů s GALD se
objevuje určité snížení počtu proximálních
tubulů a periferních glomerulů a jaterní ex-
prese angiotenzinogenu inverzně koreluje
s jejich následnou denzitou. Porucha vývoje
ledvin spadá do druhé poloviny druhého tri-
mestru těhotenství (období kolem 24. ges-
tačního týdne), a proto, v závislosti na době
vzniku, může či nemusí dojít k rozvoji plicní
hypoplazie. V novější literatuře se setkáváme
s označením renální dysgeneze asociovaná
s deficitem angiotenzinogenu [14].
KAZUISTIKA
Na jednotku intenzivní a resuscitační péče
(JIRP) pro novorozence Dětské kliniky FN a LF
UK Hradec Králové byl v březnu 2011 přijat
chlapec z první gravidity ženy léčené pro in-
zulin dependentní diabetes mellitus, který
se narodil ve 30. gestačním týdnu (GT) s po-
rodní hmotností 1200 g. V rámci II. ultrazvu-
kového screeningu ve 30. GT byly odhaleny
oligohydramnion a růstová restrikce plodu
(IUGR), avšak s normálními poměry v pla-
centární a fetální cirkulaci. Pro tyto nálezy
byla žena hospitalizována, nicméně ještě týž
den pro známky hrozící hypoxie plodu (dle
kardiotokografického záznamu) bylo těhoten-
ství ukončeno akutním císařským řezem, při
kterém odteklo malé množství čiré plodové
vody. Byl vybaven vitální novorozenec, skóre
dle Apgarové bylo hodnoceno 8, 8, 9 body. Pro
známky dechové tísně byl chlapec překládán
KAZUISTIKA
Novorozenec s NH Referenční meze
10–28 umol/l
snížen 2,00–3,60 g/l
zvýšena 20–60 %
100–600 000 ng/ml novorozenec v 30. GT:
46 000–2 400 000 ng/ml [13]
>800 μg/l 14–230 μg/l
na JIRP pro novorozence s distenční dechovou
podporou aplikací kontinuálního přetlaku
v dýchacích cestách (NCPAP), bez potřeby
oxygenoterapie. Při přijetí na JIRP byl novo-
rozenec čilý, bledý, dominoval fenotyp IUGR.
Překvapujícím nálezem byla hluboká hypo-
tenze kontrastující s dobrým klinickým sta-
vem, invazivní střední arteriální tlak se pohy-
boval v rozmezí 12–15 mmHg. Volumoterapie
krystaloidy nevedla ke zlepšení, proto byl dále
ordinován dopamin a současně byl zaveden
centrální žilní katétr cestou vena umbilica-
lis. Při její kanylaci se objevilo velmi obtížně
stavitelné krvácení z pupečníkových cév, la-
boratorně byla zjištěna anemie a trombocyto-
penie (tab. 1). Dostupný výsledek v kontextu
s klinickým stavem vedl k pracovní diagnóze
diseminované intravaskulární koagulopatie
při šoku neznámé etiologie a byla zahájena
substituce krevních derivátů (antitrombin III,
antihemofilní plazma, erymasa, tromboná-
plav) s následným laboratorním potvrzením
závažné koagulopatie (tab. 1). Přes negativní
zánětlivé parametry byla ordinována antibio-
tická léčba (ampicilin, amikacin). Pro trvající
hypotenzi po adekvátní tekutinové resuscitaci
oběhu a terapii dopaminem byla léčba rozší-
řena o noradrenalin a dobutamin, dále byl
podán hydrokortizon.
Dalším patologickým příznakem byla kom-
pletní anurie, která byla v prvních hodinách
přičítána hypoperfuzi ledvin při šokovém
stavu. Diuréza ale nenastoupila ani při dosa-
žení krevního tlaku na dolní hranici normy
a rychle došlo k rozvoji povšechných otoků.
Po dechové stránce byl pacient v prvních
2014, 69, Č. 6 ČESKO - SLOVENSKÁ PEDIATRIE 345
proLékaře.cz | 16.11.2021 | login: matejsedlak94@gmail.com
KAZUISTIKA
6 hodinách života stabilní, při podpoře NCPAP
s fyziologickými hodnotami acidobazické
rovnováhy. Poté se začaly navyšovat náro-
ky na oxygenoterapii a progredovala tachy-
dyspnoe, což bylo indikací k zahájení umělé
plicní ventilace. I nadále trval závažný stav
s refrakterní hypotenzí, anurií a prohlubující
se metabolickou acidózou. V průběhu prv-
ního dne života byla doplněna ultrazvuková
vyšetření – UZ ledvin a močového měchýře
s normálním nálezem, na UZ mozku bylo
zjištěno subependymální krvácení I. stupně,
echokardiografie při vysokých dávkách ka-
techolaminů (noradrenalinu, dobutaminu,
dopaminu) vyloučila vrozenou srdeční vadu,
byla zjištěna dysfunkce atrioventrikulárních
chlopní (trikuspidální a mitrální insufici-
ence) s normální kontraktilitou myokardu,
otevřené foramen ovale s levopravým zkratem
a perzistující Botallova dučej s bidirekčními
zkraty. Během 1,5 dne trvající intenzivní péče
s cílem udržení stabilního vnitřního prostře-
dí a normálního systémového krevního tla-
ku nedošlo k nástupu diurézy, progredovala
anasarka a stav nezadržitelně směřoval do
multiorgánového selhání. Kontrolní UZ moz-
ku zobrazil intraventrikulární krvácení IV.
stupně s časně nastupujícím hydrocefalem
a nitrolební hypertenzí. Po diskusi s rodiči
byla zadržena resuscitační péče. Chlapec ze-
mřel ve stáří 41 hodin. Kultivační vyšetření
byla sterilní.
Po smrti byla provedena četná vyšetření
k objasnění její příčiny. Dle klinického prů-
běhu bylo vysloveno podezření na renální
tubulární dysgenezi (RTD), která byla po-
tvrzena imunohistochemickým vyšetřením
mikroskopických preparátů ledvin (obr. 1,
2). Nález fibroticky změněných malých jater
vedl v kontextu s klinickým průběhem a uva-
žovanou renální patologií k podezření na neo-
natální hemochromatózu (NH), pro kterou
svědčilo histologické vyšetření jaterní tkáně
(obr. 3). Druhé čtení histologických preparátů
provedl pan profesor M. Elleder z Ústavu dě-
346 ČESKO - SLOVENSKÁ PEDIATRIE 2014, 69, Č. 6
dičných metabolických poruch UK 1. LF a VFN
v Praze. Kvantitativní průkaz extrahepatální
siderózy v sušině tkání myokardu a pankreatu
(tab. 2) definitivně potvrdil diagnózu, kterou
podpořily i laboratorní odchylky v metabolis-
mu železa (tab. 3).
DISKUSE
Stanovení diagnózy GALD s klinickou symp-
tomatologií neonatální hemochromatózy
spočívá v podstatě v identifikaci a diagnostice
NH, neboť téměř všechny případy neonatální
hemochromatózy vznikají v důsledku GALD.
Diagnostika NH je u fulminantně probíha-
jících forem obtížná. Přestože ne všechny
případy probíhají tak perakutně jako v popi-
sované kazuistice, bývá v mnoha případech
NH prokázána až z autopsie mikroskopickým
vyšetřením jaterní tkáně a průkazem extra-
hepatální siderózy (nejčastěji v exokrinní
části pankreatu, myokardu, folikulech štít-
né žlázy a malých slinných žlázách). Nález
siderózy v játrech není pro NH diagnostický
a objevuje se u řady jiných hepatopatií [1].
Rovněž je nutné zdůraznit, že nepřítomnost
barvitelného železa v játrech nevylučuje NH,
Obr. 1. Ledvina – renální tubulární dysgeneze (hematoxylin
- eosin; AMACR; zvětšení 100; počet proximálních
tubulů 18/mm2).
Fig. 1. K
 idney – renal tubular dysgenesis (hematoxyline-
eosine and AMACR; magnification 100; proximal
tubules count 18 per mm2).
proLékaře.cz | 16.11.2021 | login: matejsedlak94@gmail.com
neboť v důsledku jaterního postižení dochází
k masivnímu úbytku hepatocytů, které jedi-
né obsahují železo v případě intrahepatální
siderózy v rámci NH. Zásadní podmínkou
pro histopatologickou diagnostiku je prove-
dení cíleného barvení specifických tkání
Pruskou (Berlínskou) modří, které by mělo
být realizováno v případě každé pitvy novo-
rozence zemřelého na jaterní selhání, ev.
suspektní hepatopatii i u nejasných novo-
rozeneckých úmrtí a potratů. Nenaplnění
této podmínky vede k přehlédnutí řady přípa-
dů NH s děsivým dopadem na další těhoten-
ství postižených žen [14].
K podezření na NH u našeho pacienta vedl
klinický průběh a sekční nález malých, fib-
roticky změněných jater. Mikroskopický ob-
raz těžké dysplazie jaterní tkáně s neuspořá-
danými trabekulami, cholestázou, dilatací
žlučovodů a mnohojadernými hepatocyty
se siderózou [6] naše podezření prohloubil
a vedl k doplnění dalších vyšetření. Odchylky
v metabolismu železa – hypersaturace trans-
ferinu, hypotransferinémie a vysoké hladiny
ferritinu diagnózu podpořily. Zásadním nále-
zem pro konečnou diagnózu byl průkaz železa
v sušině myokardu a pankreatu. Vzhledem
k absenci referenčních mezí obsahu železa
v sušině tkání (vyjma myokardu a jater) byly
vzorky tkání porovnány se vzorky tkání ges-
tačně stejně starého zemřelého novorozence
bez NH. Extrahepatální siderózu u žijícího
novorozence je možno prokázat z bioptického
vzorku (např. ze slinných žláz dutiny ústní)
nebo vyšetřením magnetickou rezonancí [1].
V některých (velmi závažných) případech
je NH provázena renální hypoplazií s dysge-
nezí proximálních tubulů a úbytkem peri-
ferních glomerulů. Ve světové literatuře je
popsáno jen velmi málo takových případů [8,
9, 10], přestože GALD vede v důsledku ztráty
funkční jaterní tkáně ke snížení produkce
angiotenzinogenu. Ten je řídicí molekulou
z hlediska normálního vývoje proximálních
tubulů a navazujících glomerulů ve druhém
KAZUISTIKA
Obr. 2. Ledvina – srovnávací preparát (hematoxylin - eosin;
AMACR; zvětšení 100; počet proximálních tubulů
60/mm2).
Fig. 2. K
 idney – normal (hematoxyline - eosine and AMACR;
magnification 100; proximal tubules count 60 per
mm2).
a na začátku třetího trimestru těhotenství
a v podstatě každý případ GALD je spjat s roz-
vojem určitého stupně renální dysgeneze
asociované s deficitem angiotenzinogenu [7].
Diagnostika onemocnění je opět komplikova-
ná a zakládá se na průkazu sníženého počtu
(„paucity“) proximálních tubulů [7]. V pre-
zentovaném případě byl nález RTD potvrzen
imunohistochemickým vyšetřením ledvin
a opět porovnáním histologického vzorku
ledvin s gestačně stejně starým novorozencem
(obr. 1, 2).
Literární data dokazují, že prognóza pa-
cientů s NH je velmi špatná, a to přesto, že
NH bývá častou indikací k transplantaci jater
v prvních 3 měsících života [1,14]. Přežití dětí
indikovaných k transplantaci jater z důvo-
du NH je jen 35% [12]. Vedle symptomatické
terapie jaterního selhání je používána směs
chelátů a antioxidantů (deferoxamin, selen,
vitamin E, N-acetylcystein, prostaglandin
E1) s přežitím mezi 10–20 % případů [1, 6,
12]. Průlom v léčebném přístupu a výsledcích
znamenaly práce týmu prof. Whitingtona.
Kombinace výměnné transfuze s navazují-
cí aplikací intravenózních imunoglobulinů
2014, 69, Č. 6 ČESKO - SLOVENSKÁ PEDIATRIE 347
proLékaře.cz | 16.11.2021 | login: matejsedlak94@gmail.com
KAZUISTIKA
Obr. 3. Játra – neonatální hemochromatóza (hematoxylin –
eosin; Berlínská modř; zvětšení 100; hematopoéza,
těžká dysplazie s neuspořádanými trabekulami, cho-
lestáza, dilatace žlučovodů, mnohojaderné hepatocy-
ty s těžkou siderózou).
Fig. 3. Liver – neonatal hemochromatosis (hematoxyline
– eosine staining and Prussian blue staining; magni-
fication 100; hemopoesis, cholestatasis and severe
dysplasia with trabecular desorganization and multi-
nuclear hepatocytes with massive siderosis).
(1 g/kg) vedla k zásadnímu zlepšení pé-
če o děti s NH v porovnání s historickými
kontrolami a ve skupině 44 dětí léčených
uvedeným způsobem bylo popsáno přežití
79 % [12, 14]. Vzhledem k 90% riziku opako-
vání NH u dalších potomků bylo extrémně
důležitým zjištěním, že rozvoji GALD a NH
může být zabráněno profylaktickou aplikací
intravenózních imunoglobulinů v druhém
a třetím trimestru gravidity ženám, jejichž
předchozí gravidita byla zatížena potratem,
resp. porodem dítěte s NH [4]. Při dodržení
tohoto přístupu lze zabránit vzniku GALD
a NH téměř ve 100 % případů s normálním
vývojem a normálními jaterními funkcemi
těchto dětí [4, 14].
Samotná RTD je terapeuticky velmi obtížně
ovlivnitelná. Ve většině případů končí úmr-
tím pacienta krátce po narození. Literárně
jsou popisovány ojedinělé případy přeživších
dětí s RTD s několikatýdenní anurií a systé-
movou hypotenzí [11, 16], v jejichž léčbě byla
348 ČESKO - SLOVENSKÁ PEDIATRIE 2014, 69, Č. 6
použita dočasná peritoneální dialýza a fludro-
kortizon [16].
ZÁVĚR
Cílem našeho sdělení bylo upozornit na
vzácná onemocnění, kterými GALD s klinic-
kým obrazem neonatální hemochromató-
zy a renální tubulární dysgeneze jsou. Obě
diagnózy, zvláště RTD, obvykle vedou přes
veškerá léčebná úsilí k úmrtí pacienta. Průkaz
NH, ač u zemřelého novorozence, se jeví jako
důležitý s ohledem na další graviditu ženy,
která nese až 90% riziko postižení plodu NH.
Pravidelné podávání intravenózních imu-
noglobulinů těhotným prakticky eliminuje
riziko závažného postižení plodu/novorozence
v důsledku gestační aloimunní jaterní nemo-
ci. Při současných znalostech o léčbě novoro-
zence s NH výměnnou transfuzí a intravenóz-
ními imunoglobuliny má i žena s anamnézou
porodu dítěte s NH naději na zdravého potom-
ka bez nutnosti transplantace jater.
Poděkování
Speciální poděkování patří zesnulému
prof. MUDr. Milanu Ellederovi, DrSc., za
pomoc při mikroskopické diagnostice neona-
tální hemochromatózy.
Dodatek
V lednu 2014 se ve FN Hradec Králové na-
rodil sourozenec zemřelého pacienta, chla-
pec s porodní hmotností 4170 g. Gravidita
ženy byla s ohledem na anamnézu pečlivě
plánována a sledována. Matce byly od 16.
do 38. gestačního týdne aplikovány intrave-
nózní imunoglobuliny v dávce 1 g/kg/týden
(celkem 22x), a to s dobrou tolerancí a bez
komplikací. V průběhu těhotenství byly nad
rámec běžné prenatální péče prováděny dopl-
ňující ultrazvukové kontroly plodu v průběhu
II. trimestru gravidity (ve 23., 26. a 30. gestač-
ním týdnu). Dále bylo realizováno vyšetření
magnetickou rezonancí ve 23. a 32. gestačním
proLékaře.cz | 16.11.2021 | login: matejsedlak94@gmail.com
týdnu cílené na oblast jater a sleziny plodu.
Výsledky všech těchto vyšetření nasvědčovaly
fyziologickému vývoji plodu. Porod byl veden
plánovaným císařským řezem v 39. gestač-
ním týdnu. Chlapec se po narození dobře
adaptoval, hospitalizace na oddělení fyzio-
logických novorozenců proběhla nekompli-
kovaně. Laboratorní vyšetření zaměřená na
funkci jater včetně hodnoty alfa-fetoproteinu
a parametrů metabolismu železa nezachytila
odchylku od normy, UZ jater byl rovněž s nor-
málním nálezem. Chlapec byl propuštěn do
domácí péče s plánem dispenzarizace v gast-
roenterologické ambulanci Dětské kliniky a ve
stáří 5 týdnů byl zcela bez obtíží, plně kojen,
prospívající, se zcela normální funkcí jater.
LITERATURA
1. Whitington PF. Neonatal hemochromatosis: A conge-
nital alloimmune hepatitis. Semin Liver Dis 2007; 27:
243–250.
2. Magner M, Ješina P, Klement P. Význam časné dia-
gnostiky dědičných metabolických poruch s manifestací
v novorozeneckém věku. Čes-slov Pediat 2013; 68 (1):
3–11.
3. Murray KF, Kowdley KV. Neonatal hemochromatosis.
Pediatrics 2001; 108: 960–964.
4. Whitington PF, Kelly S. Outcome of pregnancies at
risk for neonatal hemochromatosis is improved by tre-
atment with high-dose intravenous immunoglobulin.
Pediatrics 2008; 121 (6): e1615–e1621.
5. Hanchard NA, Shchelochkov OA, Angshumoy R, et
al. Deoxyguanosine kinase deficiency presenting as
neonatal hemochromatosis. Mol Genet Metab 2011; 103:
262–267.
6. Elleder M, Chlumská A, Hadravská Š, et al. Neonatal
(perinatal) hemochromatosis. Čes-slov Patol 2001; 37
(4): 146–153.
7. 
B onilla SF, Melin-Aldana H, Whitington PF.
Relationship of proximal renal tubular dysgenesis and
KAZUISTIKA
fetal liver injury in neonatal hemochromatosis. Pediatr
Res 2010; 67 (2): 188–193.
8. Bale PM, Kan AE, Dorney SF. Renal proximal tubular
dysgenesis associated with severe neonatal hemoside-
rotic liver disease. Pediatr Pathol 1994; 14 (3): 479–489.
9. Morris S, Akima S, Dahlstrom JE, et al. Renal tubular
dysgenesis and neonatal hemochromatosis without pul-
monary hypoplasia. Pediatr Nephrol 2004; 19: 341–344.
10. Johal JS, Thorp JW, Oyer CE. Neonatal hemochro-
matosis, renal tubular dysgenesis, and hypocalvaria in
a neonate. Pediatr Dev Pathol 1998; 1: 433–437.
11. Uematsu M, Sakamoto O, Obuta T, et al. A further case
of renal tubular dysgenesis surviving the neonatal pe-
riod. Eur J Pediatr 2009; 168: 207–209.
12. Rand EB, Karpen SJ, Kelly S, et al. Treatment of neo-
natal hemochromatosis with exchange transfusion
and intravenous immunoglobulin. J Pediatr 2009; 155:
566–571.
13. 
Rennie JM, Roberton NRC (eds). Textbook of
Neonatology. 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone,
1999: 1409.
14. Feldman AG, Whitington PF. Neonatal hemochroma-
tosis. J Clin Exp Hepatol 2013; 3: 313–320.
15. Schneider BL, Stechell KD, Whitington PF, et al. Delta
4-3-oxosteroid 5 beta-reductase deficiency causing
neonatal liver failure and hemochromatosis. J Pediatr
1994; 124 (2): 234–238.
16. Schreiber R, Gubler M-C, Gribouval O, et al. Inherited
renal tubular dysgenesis may not be universally fatal.
Pediatr Nephrol 2010; 25: 2531–2534.
Došlo: 29. 9. 2013
Přijato: 21. 3. 2014
Korespondující autor
MUDr. Jan Malý, Ph.D.
Dětská klinika FN a LF UK
Sokolská 581
500 05 Hradec Králové
e-mail: malyj@lfhk.cuni.cz
2014, 69, Č. 6 ČESKO - SLOVENSKÁ PEDIATRIE 349