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Aesthetic Surgery
Techniques
A Case-Based Approach
This page intentionally left blank
 Aesthetic Surgery
Techniques
A Case-Based Approach

James D. Frame FRCS, FRCS (Plast)

Consultant Plastic Surgeon,
Professor of Aesthetic Plastic Surgery,
School of Medicine,
Anglia Ruskin University, Chelmsford, Essex, UK

Shahrokh C. Bagheri BS, DMD, MD, FACS, FICD

Chief of Oral and Maxillofacial Surgery,
Northside Hospital, Atlanta and Forsyth, GA, USA

David J. Smith Jr. MD

Professor of Surgery, Division of Plastic and Reconstructive Surgery,
University of South Florida; Richard G. Connar Professor and Chairman, Department of Surgery,
University of South Florida; Chief Medical Officer, Center for Advanced Medical Learning and
Simulation, Tampa, FL, USA

Husain Ali Khan MD, DMD, FACS

Attending Surgeon, Oral and Maxillofacial Surgery,
Northside Hospital, Atlanta and Forsyth, GA, USA

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© 2019, Elsevier Inc. All rights reserved.

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Because of rapid advances in the medical sciences, in particular, independent verification of
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ISBN: 978-0-323-41745-7

Printed in China

Last digit is the print number: 9 8 7 6 5 4 3 2 1

Content Strategist: Belinda Kuhn

Content Development Specialist: Fiona Conn/Kim Benson
Project Manager: Louisa Talbott
Design: Paula Catalano
Illustration Manager: Amy Naylor/Karen Giacomucci
Illustrator: Rob Flewell
Marketing Manager: Melissa Fogarty
 Contents

Video Contents vii Section 4: Rhinoplasty

Preface ix David J. Smith
Acknowledgments xi
List of Contributors xiii
15 Prominent Nose 111
Igor Niechajev
16 Aesthetic Nasal Tip Surgery 121
Part 1: Introduction Kirill Pshenisnov
David J. Smith 17 Crooked Nose 133
Charles East
1 Informed Consent: Protecting the Patient
18 The Middle Eastern–Mediterranean Nose 137
and the Surgeon 3 Nazim Çerkeş
Neal R. Reisman, Hugh Henderson
19 The Asian Rhinoplasty 147
2 Aesthetic Medicine: Surgical Pearls 7 Naoyuki Ohtake, Kazunari Karahashi, Nobuyuki Shioya
Jaffer Khan, Zara Yousufzai, Natasha Jaffer Khan
20 Male Rhinoplasty 153
3 Aesthetic Applications for Fillers 25 Clifford Clark, Jared Troy
Phillipe Bellity
21 Medical Rhinoplasty 161
Christopher M.E. Rowland Payne
Part 2: Head and Neck
Section 1: Forehead and Brow
James D. Frame Part 3: Perioral Aesthetics and Dentistry
4 Brow Lift 33 Shahrokh C. Bagheri and Husain Ali Khan
Peter Scott, Philip Peirce
22 Aesthetic Orthognathic Surgery 169
5 Endoscopic Endotine Brow Lift Made Easy 39 Michael Miloro, Michael R. Markiewicz
Peter Arnstein
23 Implantology 185
Section 2: Eyes Edward R. Schlissel
James D. Frame and David J. Smith 24 Aesthetic Dentistry of the Smile Line 189
6 Upper Blepharoplasty 45 Arun Nayyar
Janek S. Januszkiewicz
7 Asian Blepharoplasty 53
Takanori Yamawaki, Naoyuki Ohtake, Nobuyuki Shioya
Part 4: Breast
8 Midface Descent and Malar Support 61
James D. Frame
Ernesto J. Ruas
9 Anatomic Relationship of SOOF and ROOF 25 The Small Breast 195
in Eyelid Rejuvenation 67 Henrique P.L. Cintra
Hazem M. Aly, James D. Frame 26 Breast Reduction: Superomedial Pedicle
10 Nonsurgical Rejuvenation of the Periorbital Area 73 Wise-Pattern Approach 205
Patrick J. Treacy Alexandre S.F. Fonseca, Guilherme Flosi Stocchero,
Gustavo Flosi Stocchero
Section 3: Face Lift
27 Mastopexy with Mesh for Breast Ptosis 213
James D. Frame
Petrus V. van Deventer
11 High SMAS Face Lift 81 28 Simultaneous Augmentation and Periareolar
Bud S. Alpert Mastopexy: Indications and Limitations 219
12 Management of the Neck 91 Alberto Rancati, Claudio Angrigiani
Gregory P. Mueller, Nicholas R. Nikolov 29 Asymmetric Breast 225
13 The Turkey Neck: Surgical Management 99 Garrick Georgeu
Darryl J. Hodgkinson 30 Transaxillary Excision of Gynecomastia
14 Platysma Bands 105 (Andromastia) 231
Miles G. Berry, Jan J. Stanek Paul Levick
vi Contents

Part 5: Trunk and Abdominal Wall Part 6: Upper and Lower Extremity
James D. Frame James D. Frame
31 Improving the Waistline with the Modified 36 Upper Arms: Rejuvenation of the Arm 277
Brazilian Abdominoplasty 239 Graeme Southwick, Alenka Paddle
Bassem M. Mossaad 37 Aesthetic Management of the Aging Hand 283
32 Postbariatric Abdominoplasty 247 Kaushik Chakrabarty
Anne Dancey 38 Inner Thigh Lift 287
33 Nonexcisional Management of the Anterior Pedro S. Coltro, Fernanda B. Correa, Jayme A. Farina Jr.
Abdominal Wall 255 39 Inner Thigh Reduction: Reshaping Using a
Riccardo Frati, Grant Hamlet Two-Way Vector Technique 291
34 Body Contouring Following Massive Marcelo A. Cuadrado
Weight Loss 261 Index297
Shailesh Vadodaria, Dharmadev Trivedi
35 Gluteal Augmentation 269
Marcelo Olivan

Chapter 2: Aesthetic Medicine: Surgical Pearls
• Video 2.1 Botulinum toxin to corrugator, depressor
supercilli; botulinum toxin to frontalis muscle and
procerus muscle complex
• Video 2.2 Tear trough and lateral orbital rim
enhancement
• Video 2.3 Temple filler: volumization of temple area
• Video 2.4 Nonsurgical rhinoplasty
• Video 2.5 Periocular rejuvenation
• Video 2.6 Cheek filler
• Video 2.7 Upper lip augmentation
• Video 2.8 Lip augmentation
• Video 2.9 Hyaluronic acid to prejowl sulcus,
marionette, and lower nasolabial fold
• Video 2.10 Nefertiti lift with botulinum
• Video 2.11 Hand rejuvenation with hyaluronic acid
Chapter 12: Management of the Neck
• Video 12.1 oVio360 dynamic imaging link. 50-year-old
woman before and after trampoline platysmaplasty
and neck-defining suture. (Courtesy of G. Mueller,
M.D. and oVio Technologies, Newport Beach, CA,
USA.)
Chapter 13: The Turkey Neck: Surgical Management
• Video 13.1 Identification of elevation point and
window under platysma
• Video 13.2 Triple-cable suture fixation to Lore’s fascia
• Video 13.3 Horizontal and vertical tightening of
platysma to Lore’s fascia using the triple-cable suture
technique
• Video 13.4 Redundant platysma band resection by
submental incision
Chapter 35: Gluteal Augmentation
Chapter 16: Aesthetic Nasal Tip Surgery
• Video 16.1 Second interdomal stitch (SIDS)
Chapter 39: Inner Thigh Reduction: Reshaping Using a
Chapter 30: Transaxillary Excision of Gynecomastia
(Andromastia)
• Video 30.1 Surgical management of gynaecomastia
(andromastia): the Levick technique
Chapter 34: Body Contouring Following Massive
Weight Loss
• Video 34.1 Preoperative circumferential marking in
standing position
Video Contents
• Video 34.2 Prone position with marking
• Video 34.3 Right posterior skin excision following
liposuction for pseudoundermining
• Video 34.4 Left posterior skin excision following
liposuction
• Video 34.5 Completed bilateral posterior skin excision
• Video 34.6 Skin closure of posterior wound
• Video 34.7 Final dressing of posterior wound
following insertion of suction drain
• Video 34.8 Patient turned supine and ventral torso
prepared
• Video 34.9 Power-assisted liposuction with 4-mm
cannula
• Video 34.10 Incision for skin excision
• Video 34.11 Preserving Scarpa’s fascia
• Video 34.12 Midline dissection
• Video 34.13 Completed dissection for excision of skin
flap
• Video 34.14 Excised skin flap
• Video 34.15 Marking for plication of the anterior rectus
sheath
• Video 34.16 Completed plication
• Video 34.17 Progressive tension sutures (quilting
sutures)
• Video 34.18 Umbilical transposition
• Video 34.19 Skin approximation in lower abdomen
and exteriorization of umbilicus
• Video 34.20 Deep dermal sutures with the halving
method
• Video 34.21 Skin closure of lower abdomen
• Video 34.22 Appearance after closure of anterior
wound
• Video 34.23 Application of Steri-Strips
• Video 35.1 Gluteal augmentation: surgical technique
Two-Way Vector Technique
• Video 39.1 Skin markings for two-way vector
technique for inner thigh reduction
• Video 39.2 Operative technique for two-way vector
technique for inner thigh reduction
This page intentionally left blank

This book is dedicated to all those who suffer from deformity
and disfigurement and seek an opportunity to improve their
appearance and restore function. The skills of the Aesthetic
Surgeon in helping Cosmetic Surgery patients, as illustrated
in this book, can be translated to helping those such individuals.
It is up to the Surgeons to learn these specialty skills and put
them into practice. This concept is known as Aesthetica and
our book, with elaborate illustrations and videos, provides
many tips and tricks on how to improve as a Surgeon and,
more importantly, improve patient outcomes. Congratulations
to Elsevier for their insight and support throughout.
There is no substitute for clinical experience in aesthetic
medicine and surgery. It is the Hippocratic responsibility of
those with experience to enhance the knowledge base of those
embarking on their new careers. We (the editors) represent the
current interdisciplinary approach to educating for the many
specialties associated with the beauty industry.
A clinician’s aesthetic practice should represent her or his
fundamental roots in medical training. There must be limitations
to the unqualified extension of practice, all in the patients’ best
interests.
There are many traps for the unwary clinician that can be
largely circumvented with an understanding of the needs
and realistic expectations of the patient. The dysmorphic and
psychologically vulnerable patient must be identified and
protected from harm at all times. Similarly, if a surgeon can
provide for an appropriately selected patient’s desires, then
modern aesthetic medicine and surgical practice can be
immensely satisfying and rewarding.
Preface
Like many surgical disciplines, the practice of aesthetic
surgery has evolved by developing improved surgical tech-
niques to meet increasing patient expectations. In most cosmetic
procedures, the vast majority of advances are from the teaching
of surgical skill sets to younger surgeons through operative
training, textbooks, lectures, and symposia. The difficulty of
developing randomized or prospective cohort studies and
multicenter analyses for aesthetic procedures contributes to
the progression via more traditional modes of teaching. Aesthetic
surgery is unique due to constantly changing trends, as well
as the racial and regional ethnic preferences that drive patient
desires to achieve what is considered an aesthetic result.
There are few books that deliver a case-based approach to
common aesthetic problems, particularly with a global perspec-
tive. The topics included in this book are based on the basic
competencies recognized for hands-on training of an aesthetic
surgeon and include the latest tips and tricks in the aesthetic
and beauty industry. The authors are selected from experienced
clinicians across the globe, and each presents cases that are
easily identified in a normal practice, describing their technique
and outcomes with minimal but relevant bibliography and
operative videos.
We the editors hope that the inquiring clinician will be
stimulated to improve his or her best practice.
JDF
SCB
DJS
HAK
This page intentionally left blank

We would like to thank James D. Frame (Jnr), BSc, MSc, who
worked hard to help reorganize and, in some cases, rewrite
chapters to fit in with style and assisted with the electronic
submissions. Without his work, none of this would have started.
Also, we would like to thank our wives who have put up with
our 30 year “working friendship.”
JDF
DJS
Acknowledgments
This project would not be possible without the deduction and
hard work of our contributors, all of whom, without hesitation,
offered their time and expertise to realize this unique textbook
of Aesthetic Surgery. We thank you for your kind contribution
and time. We would like to also acknowledge the team at
Elsevier whose continuous support throughout this project
has once again resulted in an outstanding publication for the
readers of Aesthetic Surgery.
SCB
HAK
This page intentionally left blank
 List of Contributors
Bernard S. Alpert MD Henrique P.L. Cintra MD Jayme A. Farina Jr. MD, PhD
Plastic Surgeon Assistant Professor of Plastic Surgery Professor
California Pacific Medical Center Davies Pontifical Catholic University of Rio de Janeiro Head of Division of Plastic Surgery
Campus (CPMC) Rio de Janeiro Ribeirão Preto Medical School
San Francisco, CA, USA Medical Director University of São Paulo
11. High SMAS Face Lift Craniofacial Surgery Center Brazil
State University of Rio de Janeiro 38. Inner Thigh Lift
Hazem M. Aly MBBCh, MSc, PhD
Rio de Janeiro, Brazil
Professor of Plastic Surgery
25. Small Breast
Ain Shams University Alexandre S.F. Fonseca MD, PhD
Cairo, Egypt Clifford Clark MD Plastic Surgeon
Assistant Professor of Plastic Surgery Medical Director Breast Reconstruction Division
Dalhousie University Orlando Aesthetic Institute ICESP Cancer Center
Saint John, New Brunswick, Canada Orlando, FL, USA University of São Paulo School of Medicine
9. Anatomic Relationship of SOOF and ROOF in Assistant Clinical Professor São Paulo, Brazil
Eyelid Rejuvenation University of South Florida Centro Médico Viver Melhor
Tampa, FL, USA São Paulo, Brazil
Claudio Angrigiani MD
20. Male Rhinoplasty 26. Breast Reduction: Superomedial Pedicle
Chief of Plastic Surgery
Wise-Pattern Approach
Hospital Santollani Pedro S. Coltro MD, PhD
Buenos Aires, Argentina Professor of Plastic Surgery James D. Frame FRCS, FRCS (Plast)
28. Simultaneous Augmentation and Periareolar Ribeirão Preto Medical School Consultant Plastic Surgeon
Mastopexy: Indications and Limitations University of São Paulo Professor of Aesthetic Plastic Surgery
São Paulo, Brazil School of Medicine
Peter Arnstein FRCS (Plast)
38. Inner Thigh Lift Anglia Ruskin University
Consultant Plastic Surgeon
Chelmsford, Essex, UK
McIndoe Hospital Fernanda B. Correa MD
9. Anatomic Relationship of SOOF and ROOF in
East Grinstead, Sussex, UK Plastic Surgeon
Eyelid Rejuvenation
5. Endoscopic Endotine Brow Lift Made Easy Ribeirão Preto Medical School
University of São Paulo Riccardo Frati MD, PhD
Phillipe Bellity MD
Brazil Consultant Plastic Surgeon
Plastic Surgeon
38. Inner Thigh Lift Highgate Private Hospital
Hartmann Clinic
London, UK
Paris, France Marcelo A. Cuadrado MD
33. Nonexcisional Management of the Anterior
3. Aesthetic Applications for Fillers Plastic Surgeon
Abdominal Wall
Hospital Britanico de Buenos Aires
Miles G. Berry MS, FRCS (Plast)
Buenos Aires, Argentina Garrick Georgeu MBChB, MSc, FRCS
Cosmetic Surgeon
39. Inner Thigh Reduction: Reshaping Using a (Plast)
Cosmetic Surgery Partners
Two-Way Vector Technique Consultant Aesthetic Plastic Surgeon
London Welbeck Hospital
Cadogan Clinic
London, UK Anne Dancey, FRCS (Plast), MBChB
London
14. Platysma Bands (Hons), MMedSci (Hons) MCh (PASP)
Consultant Aesthetic Surgeon
Plastic and Reconstructive Surgeon
Nazim Çerkeş MD Chelmsford, UK
Birmingham, UK
Aesthetic Plastic Surgeon 29. Asymmetric Breast
32. Postbariatric Abdominoplasty
Cosmed Aesthetic Plastic Surgery Center
Grant Hamlet MBChB
Istanbul, Turkey Petrus V. van Deventer MBChB, BSc,
Director
18. The Middle Eastern–Mediterranean Nose MMedSc (UOVS), MMed (US)
The Hamlet Clinic
Lecturer in Plastic & Reconstructive Surgery
Kaushik Chakrabarty MBChB, MD, FRCS, Harley Street
University of Stellenbosch
FRCS (Plast) London, UK
Bellville, Western Cape, South Africa
Consultant Plastic Surgeon 33. Nonexcisional Management of the Anterior
27. Mastopexy with Mesh for Breast Ptosis
University Hospital of South Manchester Abdominal Wall
Wythenshawe, Manchester, UK Charles East MBBS, FRSC
Hugh Henderson FRCS
37. Aesthetic Management of the Aging Hand Consultant Surgeon at the Royal National Throat
Consultant Plastic Surgeon
Nose and Ear Hospital and University College
Leicester
London Hospitals
Medico Legal Advisor and Claims Examiner
NHS Trust
Leicester, UK
London UK
1. Informed Consent: Protecting the Patient and
Director of Rhinoplasty
the Surgeon
ENT@150
Harley Street
London, UK
17. Crooked Nose
xiv List of Contributors

Darryl J. Hodgkinson MBB (Hons), FRCS Gregory P. Mueller MD, FACS Alberto Rancati MD, PhD
(C), FACS, FACCS Plastic Surgeon Chief Division Oncoplastic Surgery
Plastic and Reconstructive Surgeon Private Practice Instituto Oncologico Henry Moore
The Cosmetic and Restorative Surgery Clinic Beverly Hills, CA, USA Universidad de Buenos Aires
Sydney, Australia 12. Management of the Neck Buenos Aires, Argentina
13. The Turkey Neck: Surgical Management Assistant Professor Plastic Surgery
Arun Nayyar DMD, MS
Florida International University
Janek S. Januszkiewicz MBChB, FRACS Private practitioner in Prosthodontics
Miami, FL, USA
(Plast) Former Director of Fixed Prosthodontics
28. Simultaneous Augmentation and Periareolar
Plastic Surgeon Medical College of Georgia School of Dentistry
Mastopexy: Indications and Limitations
New Zealand Institute of Plastic and Cosmetic Augusta, GA
Surgery Former Principle Research Scientist, (Adjunct) Neal R. Reisman MD, JD, FACS
Auckland, New Zealand Georgia Tech Research Institute Past President
6. Upper Blepharoplasty Atlanta, GA, USA The Aesthetic Surgery Education and Research
24. Aesthetic Dentistry of the Smile Line Foundation
Kazunari Karahashi MD
Clinical Professor Plastic Surgery
Clinical Fellow of Plastic Surgery Igor Niechajev MD, PhD
Baylor College of Medicine
St Luke’s International Hospital Chief
Immediate Past Chief Plastic Surgery
Tokyo, Japan Plastic Surgery
CHI Baylor St. Luke’s Medical Center
19. The Asian Rhinoplasty Lidingö Clinic
Attorney at Law
Stockholm, Lidingö, Sweden
Jaffer Khan MBBS, FRCSI, FRCS (Plast), Houston, TX, USA
15. Prominent Nose
FACS 1. Informed Consent: Protecting the Patient and
Chief Executive Officer Nicholas R. Nikolov MD, FACS the Surgeon
Aesthetics International Plastic Surgeon
Christopher M.E. Rowland Payne MB, BS,
Consultant Plastic and Reconstructive Surgeon The Nikolov Center for Plastic Surgery
MRCP
Aesthetics International Beverly Hills, CA, USA
Consultant Dermatologist
United Arab Emirates 12. Management of the Neck
The London Clinic
Senior Lecturer in Aesthetic Surgery
Naoyuki Ohtake MD, PhD Harley Street
Anglia Ruskin University
Director of Plastic Surgery London, UK
Cambridge, UK
St Luke’s International Hospital 21. Medical Rhinoplasty
2. Aesthetic Medicine: Surgical Pearls
Tokyo, Japan
Ernesto J. Ruas MD, FACS
Natasha Jaffer Khan MBBCh, BAO, LRCP, 7. Asian Blepharoplasty
Associate Clinical Professor
LRCSI 19. The Asian Rhinoplasty
Plastic Surgery
Aesthetics International
Marcelo Olivan MD, PhD University of South Florida College of Medicine
United Arab Emirates
Consultant Plastic Surgeon Tampa, FL, USA
2. Aesthetic Medicine: Surgical Pearls
University of Sao Paulo 8. Midface Descent and Malar Support
Paul Levick MS, FRCS (Ed), FRCS (Eng) São Paulo, Brazil
Edward R. Schlissel DDS, MS
Consultant Plastic Surgeon 35. Gluteal Augmentation
Professor Emeritus
Birmingham, UK
Alenka Paddle MBBS (Hons), FRACS General Dentistry
30. Transaxillary Excision of Gynecomastia
(Plast), PGDipSurgAnat Stony Brook University School of Dental
(Andromastia)
Advanced Aesthetic Plastic Surgery Fellow Medicine
Michael R. Markiewicz MD, DDS, MPH Melbourne Institute of Plastic Surgery New York, NY, USA
Assistant Professor Melbourne, Australia 23. Implantology
Department of Oral and Maxillofacial Surgery 36. Upper Arms: Rejuvenation of the Arm
Peter Scott, MBBCh, BSc (Hons), FRCS
University of Illinois
Philip Peirce MBBCh, FCS (SA) (Ophth) (Edin)
Chicago
Ophthalmic and Oculoplastic Surgeon Consultant Plastic Surgeon
Attending Surgeon
Sandhurst Eye Centre Morningside Clinic
Northwestern Memorial Hospital and Ann &
Sandton, South Africa Johannesburg, South Africa
Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago
4. Brow Lift 4. Brow Lift
Chicago, IL, USA
22. Orthognathic Surgery Kirill Pshenisnov MD, PhD Nobuyuki Shioya MD, FACS
Professor and Chief of Plastic Surgery Professor Emeritus of Plastic Surgery
Michael Miloro MD, DMD, FACS
European Medical Center Kitasato University School of Medicine
Professor and Head of Department of Oral and
Moscow Sagamihara, Kanagawa, Japan
Maxillofacial Surgery
Professor of Plastic Surgery 7. Asian Blepharoplasty
University of Illinois
Russian National Research Medical University 19. The Asian Rhinoplasty
Chicago, IL, USA
Moscow
22. Orthognathic Surgery
Professor of Traumatology and Plastic Surgery
Bassem M. Mossaad MRCS, MSc (Aesth Yaroslavl State Medical University
Plast), FEBOPRAS, MD Yaroslavl, Russia
Lecturer and Consultant Plastic Surgeon 16. Aesthetic Nasal Tip Surgery
Plastic Surgery Unit
Suez Canal University
Ismailia, Egypt
31. Improving the Waistline with the Modified
Brazilian Abdominoplasty

Graeme Southwick OAM, MBBS (Hons),
FRACS, FACS
Consultant Plastic Surgeon
Chairman
Melbourne Institute of Plastic Surgery
Adjunct Senior Lecturer
Anatomy and Cell Biology
Hudson Institute of Medical Research
Monash University
Melbourne, Victoria, Australia
36. Upper Arms: Rejuvenation of the Arm
Jan J. Stanek MA, FRCS
Cosmetic Plastic Surgeon
Surgical Aesthetics
London, UK
14. Platysma Bands
Guilherme Flosi Stocchero MD
Plastic Surgeon
Centro Médico Viver Melhor
São Paulo, Brazil
26. Breast Reduction: Superomedial Pedicle
Wise-Pattern Approach
Gustavo Flosi Stocchero MD
Plastic Surgeon
University of São Paulo Hospital
São Paulo, Brazil
Centro Médico Viver Melhor
São Paulo, Brazil
26. Breast Reduction: Superomedial Pedicle
Wise-Pattern Approach
List of Contributors xv
Patrick J. Treacy MBBCh, LRCSI, MICGP, Shailesh Vadodaria MBBS, MS, MCh, FRCS
MBCAM, HDip Derm, BSc (Hons) (Plast)
Dermatologist, Founder and President of the Consultant Plastic and Reconstructive Surgeon
Ailesbury Clinic London Welbeck Hospital
Dublin, Ireland London
10. Nonsurgical Rejuvenation of the Periorbital Consultant Plastic and Reconstructive Surgeon
Area Clementine Churchill Hospital
Harrow
Dharmadev Trivedi MBBS, MS, MRCS,
Middlesex
FHEA (UK)
Director
Registrar in Upper Gastrointestinal /
Medical Arts for Cosmetic Surgery
Hepatopancreatobiliary Surgery
Watford, UK
Bristol Royal Infirmary
Consultant Plastic and Reconstructive Surgeon
Bristol
Kokilaben Dhirubhai Ambani Hospital and
Research Registrar in Cosmetic Surgery
Medical Research Institute
Medical Arts for Cosmetic Surgery
Mumbai, India
Watford, UK
34. Body Contouring Following Massive Weight
34. Body Contouring Following Massive Weight
Loss
Loss
Takanori Yamawaki MD
Jared Troy MD
Plastic Surgeon
Plastic Surgeon
St Luke’s International Hospital Tokyo
Winter Park, FL, USA
Japan
20. Male Rhinoplasty
7. Asian Blepharoplasty
Zara Yousufzai MBBS, MS (Plast)
Aesthetics International
United Arab Emirates
2. Aesthetic Medicine: Surgical Pearls
This page intentionally left blank
PA R T 1
Introduction
David J. Smith
This page intentionally left blank

Informed Consent: Protecting the Patient and
the Surgeon
The Process of Informed Consent
Neal R. Reisman MD, JD, FACS
The process of informed consent is very important to the practice
of plastic surgery. Not only is it a requirement from a legal
standpoint, but it should assist in clarifying goals and expecta-
tions. Understanding informed consent is a process and not
specifically the document that becomes signed; the process
should include not only the surgeon, but the team interacting
with the patient. There are legal standards that every jurisdiction
adheres to defining requirements in accomplishing informed
consent. The majority of states in the United States follow a
“reasonable patient” standard which defines informed consent
information necessary for a reasonable patient to make an
informed decision. The minority standard is what a “reasonable
physician” deems appropriate to accomplish informed consent.
Such standards do not mean that all information pertinent to
a procedure must be discussed but only such information as
a reasonable prospective patient would need to understand
to make an informed decision. Practices spend much time
creating and discussing informed consent. The reality is that
there are very few litigation cases specifically lost on a lack of
informed consent. It is important to have the consent discussion
and documents in the patient’s language. In addition to language
issues, the bigger task is having the patient “understand” what
the risks, hazards, inherent risks, and concerns are. The
understanding of this information becomes the main issue in
creating and achieving informed consent. A mere signature at
the bottom of the document only demonstrates that the patient
signed it and not that it is understood.
Informed consent documents present and discuss death and
significant morbidity. It may be difficult for a jury to believe
the plaintiff is objecting to a scar or a less than desirable result
when they have understood and signed to say that they
acknowledge that death is an acceptable risk. The scar seems
much less significant. Herein lies the challenge to achieve
informed consent, and I suggest to accomplish the legal
The Process of Informed Consent 3
1
Neal R. Reisman MD, JD, FACS
Hugh Henderson FRCS
requirement by going beyond the document itself and using
the discussion to better interpret and decide whether goals
can be reached.
The reasonable patient would inquire about the different
procedures suggested, their complications and inherent risks,
anesthesia concerns, drug interactions, cost and expenses, and
the risk of doing nothing. It behooves the practice to see the
prospective patient more than once and to utilize multiple
learning style techniques in providing necessary information.
There are many learning styles, but the most common three
are visual, auditory, and kinesthetic. Understanding is enhanced
when all three styles are incorporated in the informed consent
process. Many patients are visual learners and achieve under-
standing by looking at photographs, schematics, and other
tools the patient can see. One must be cautious in not having
photographs interpreted as a warranty of results but rather
representative of different aspects of the procedure. Demonstra-
tive tools should clearly not be presented as the prospective
patient’s result but rather a general representation. Patients
may bring in their own photographs of goals and expectations
that are helpful in defining their desires, but these should not
be made part of or included in the medical record. Auditory
learners are the next most common group. The auditory learner
listens in great detail to describing information pertaining to
the procedure, follow-up, and care. Your words paint a picture
for them, achieving a better understanding of the procedure
and inherent risks. Often the more detail you can provide in
advance, the more comfortable the patient is with the entire
event. The third learning style is the kinesthetic learner. This
can be more of a challenge in discussing how the procedure
specifically relates to the patient and past experiences the patient
can recognize. An example might be, when attempting to
determine size goals in a breast augmentation, to have the
patient reflect on a past pregnancy where breast size dramati-
cally increased. The patient may disclose that they liked their
shape as they reached a full C in size, but the full D size they
reached was too large. Such a personalized experience and
understanding significantly helps the patient in understanding
options and achieving their goal.
3
4   CHAPTER 1 • Informed Consent: Protecting the Patient and the Surgeon
Achieving informed consent can be a team event. The
surgeon has the responsibility to discuss aspects of the treat-
ment; however, some portions can be delegated to the office
team nurse or coordinator. In my opinion it is difficult to allow
or delegate others beside the surgeon to discuss and obtain
informed consent when these non-surgeon team members have
not received the training or credentials, or had the privilege
to ever perform such surgeries. It is wise to develop a team
approach in presenting such information, with the patient
coordinator and the nurse confirming and corroborating the
surgeon’s discussions.
The details of the informed consent document should reflect
the discussions had on the multiple visits prior to the actual
procedure. I have chosen to divide the document into general
risks and specific procedure risks to help the patient understand
what is involved.
General risks of surgery include healing issues, delayed
or undesirable results, bleeding, infection, scarring, pain,
complications related to anesthesia, cardiac pulmonary, deep
venous thrombosis (DVT) and sequelae, allergic reactions,
drug reactions, and unsatisfactory results, to name some of
the included discussions. Additional general advisories relate
to smoking and its negative effect on healing, off-label US
Food and Drug Administration issues, the negative effects
of sun exposure, and general concerns in the postoperative
period relating to travel and family interaction. Additional
discussions should include the possible need for additional
surgery, the importance of patient compliance, a revision policy
covering how long and what, and a separate financial disclosure
document covering patient responsibility, cosmetic surgery
component, present and future expenses, and cancellation policy.
The revision policy should include the period of time after
surgery in which a revision will not incur a fee. Ten months after
surgery might not be unreasonable for the surgeon to consider
a scar revision without additional fees while five years later
might be unreasonable. In addition, the limitations of a revision
would only cover the performed surgeries and not additional
areas or procedures. Revision of an abdominal scar might be
appropriate but additional liposuction or a body lift would not
be considered a ‘revision’. Lastly it is wise to state the revision
policy will only be effective when the patient attends their
postoperative appointments and adheres to recommended care.
Non-compliance waives the revision policy. A communications
consent is important to document and acknowledge how the
practice may communicate with the patient. This should include
permission for telephone numbers, email choices, texting and
cell phone permissions, and social media and other methods.
A general consent should also include the use of photographs
to be kept by the practice and commercial photograph consent
should any patient medical information or likeness be used for
marketing, advertising, or educational purposes. The general
Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA)
consent would not be adequate for any use beyond practice
storage. The commercial consent is specific regarding where the
likeness would be used, for how long, and for what purpose.
Specific procedural consent should include technical and
specific information relevant to the selected treatment question.
This is the area where specific options related to the procedure
and patient choices are covered. Inherent risks and complications
specific to the procedure should be outlined carefully and in an
educational fashion. Choices offered to a patient or demanded
by a patient should fall within a peer-approved appropriate
selection choice. I have issues with the propriety of less than
desirable options being selected by the patient. One might say
that a patient cannot consent to a negligent procedure. The
surgeon has a duty to protect the patient, sometimes from
themselves. Remember that the informed consent standard is a
reasonableness standard. That is, what a reasonable physician
or a reasonable patient would want to discuss or know for the
patient to make an informed decision. Many have utilized a
checklist to cover the large amount of information that may be
necessary in a complex case. The concern with a large checklist is
that one item may be unintentionally omitted. If that is the one
complication the patient suffers, the perception may be that it
was omitted intentionally. Educational aids to assist with visual,
auditory, and kinesthetic learning are valuable. The concern is
not to create a warranty, either express or implied. An express
warranty includes a specific demonstrative in the medical record
that establishes an agreed-upon result. Patients bring pictures
from magazines and the Internet as a goal for their expectation.
While these are valuable, I would suggest they not be made
part of the medical record. Similarly your preoperative and
postoperative photographs should clearly represent a range of
results and not imply specific results for this patient. An implied
warranty can be more confusing, as it relates to expressed
concerns and desires the patient has that are not negated or
addressed. An example might be an important meeting 2
weeks following surgery that must be attended. Failing to offer
rescheduling or a disclaimer that meeting attendance may not be
possible may establish an implied warranty that the patient will
be able to attend. I like the additional paragraph “no warranties
express or implied are included and the patient understands
what can and cannot be done and, understanding this, elects to
proceed.”
Additional information as part of this informed consent
process includes a financial disclosure statement and a surgi-
cal revision policy statement. Finances are always significant
to the patient, and misunderstandings are quite common. It
is important to have a separate document that incorporates
expectations of named procedure, estimated time, and fees
including surgeon, anesthesia, facility, and any additional costs
that may be incurred, such as devices and instrumentation.
The patient should understand and acknowledge such a docu-
ment in advance of the procedure. The revision policy is also
important to avoid misunderstandings. Despite best intentions
patients may heal quite differently and unexpectedly. I like the
revision policy to include an understanding that the patient is
required to be compliant and not miss follow-up appointments
or postoperative suggestions of care. The surgeon can certainly
for some period not charge for agreed revisions, but there may
be additional charges for anesthesia, facility, or devices. I do not
believe that not billing is an admission of negligence and have
advised adding a clause in the policy manual stating “from
time to time, as an executive decision, fees may be waived,
discounted, or not created.”
There are so many aspects of the informed consent document;
I do not want to minimize its importance. I would, however,
seize the opportunity to have a robust and complete discussion
with the prospective patient about their goals and desires and
use this interactive informed consent process to determine
if such goals are realistic and achievable. Avoid letting the
patient dictate care and procedure selections unless such choices
are well within an appropriate peer-accepted range. Failed
expectations still remain a leading cause of unhappy patients

FIGURE 1.1 An infected abdominoplasty wound.
and litigation. The wise old statement “if I tell you in advance
of a complication and you get it, I look smart, where if I tell
you the same statements after your complication I’m making
excuses” becomes significant when complications occur. Use the
informed consent process as an educational tool, recognizing
learning styles as well as the dialogue assessing patient goals.
Such a process often results in an educated, content, and satisfied
patient and a successful postoperative course.
Informed Consent: Protecting the
Surgeon
Hugh Henderson FRCS
The Legal Situation
“Justice must not only be done, but must be seen to be done,”
and so it is with informed consent. Surgeons need written proof
about what they have advised a patient. You are as often as
not assumed guilty until you prove your innocence (Fig. 1.1).
Courtroom Scenario
“Well Mr. Jones, did you really spend 45 minutes explaining
this operation to Mrs. Smith or only the 10 minutes as she
alleges? Did you think to make note of the duration of your
consultation and did you give her any written information
about the common risks of what you were proposing? Did
you show her photographs and suggest a second consultation
to ensure that she really understood…?”
If you want to avoid this sort of courtroom confrontation
with an aggressive barrister, you must get a watertight informed
consent which will convince a judge that the patient was well
informed and able to make a considered decision about whether
to have the operation and that the patient understood the risks.
Different surgeons have different ways of achieving this and
there are no mandatory or statutory rules about how to do it.
You can make a close record of what your verbal discussion
covered, you can enclose it in a letter to the general practitioner,
or you can give it to the patient in the form of an information
sheet that you can prove was actually delivered to the patient.
You can get photographs in hard copy on which you and the
Informed Consent: Protecting the Surgeon 5
FIGURE 1.2 Breast augmentation: the available implant options to be discussed
with a patient.
FIGURE 1.3 High right breast implant and sliding ptosis of breast tissue. Patient
unaware that this could happen after augmentation mastopexy.
patient have drawn to show the areas to be treated and the
type of changes that you agree will be attempted.
A recent court of appeal ruling (The Montgomery Case)1
not only expects you to inform the patient of the details of the
operation which you have agreed, but also requires that you
have explained all the alternative options and their merits and
demerits (see Fig. 1.2).
Patients tend to remember only 50% or less of what they
are told verbally in an initial consultation. The longer the
consultation, the more likely that they will “switch off” after
a certain time and forget important points. A lot of surgeons
think that one consultation is sufficient, but if you test a patient’s
knowledge of what has been discussed in that first consultation,
you will be saddened to find that they haven’t really taken in
quite a lot of important matters (Fig. 1.3).
If you give them one consultation plus a detailed informa-
tion sheet and then test them, their knowledge is much better.
If you give them one consultation and an information sheet
and make sure they read it and then see them for a second
consultation, most patients will have absorbed everything you
want them to know and you will have obtained proper informed
consent. Just because it is logistically difficult to arrange a
second consultation, it is not an excuse for not arranging one.
I have dealt with over 1000 medical negligence cases, and I
know that at least 200 of these would have never occurred if
there had been a second consultation before the day of surgery.
6   CHAPTER 1 • Informed Consent: Protecting the Patient and the Surgeon
Most hospital consent forms nowadays include reference
to whether an information sheet has been given. This is rec-
ognition that information sheets are important in the consent
process. Although information sheets are not mandatory as
yet, I think they should be because they can contain a lot
more information than is mentioned or highlighted in an
oral consultation. My own policy has always been to write
information sheets as comprehensively as possible so that a
lawyer will have a hard time trying to prove lack of consent.
They can be equivalent to a second consultation and can be
included on your website or sent to a patient in advance of the
first consultation or given to the patient at the time of the first
consultation.
Are tick lists proof of adequate discussion? It is only too
easy for a surgeon in a hurried consultation to speak to a
patient and then at the end of the consultation when the patient
has left to tick all the boxes. A more trustworthy way of using
a tick list is to give the patient a copy of your tick list at the
time of the consultation and invite them to tick the subjects
off and to sign it and hand it back to you as evidence that
these points have been discussed. It is also wise to record the
length of time spent going through this tick list.
It is important to indicate a percentage risk of occurrence
of the various complications you describe. It is also vital to
discuss the potential consequences of the complications rather
than simply giving a list of the name of complications. Thus,
for example, in breast reduction it is sensible to tell a patient
that most infections are of minor consequence but about 1%
to 2% of breast infections after breast reduction can be absolutely
devastating and can ruin the result and cause months of pain
and morbidity.
It is important to establish the financial consequences of
complications. Who will pay for “re-dos”? Some hospitals cover
the costs of complication for 1 month postoperatively. This
must be discussed and explained. Emphasize that you won’t
insure the patient for life. Some patients think they deserve
free correction years after their initial surgery.
It is essential to write down exactly what the patient asked
for in their own words rather than your translation of what
you interpret that they are asking for. The very first record
that you make of the consultation should be what the patient
is actually asking for. It is remarkable how few surgeons actually
do this. I have been involved in lots of medico-legal cases in
which the surgeon has failed to record what the patient actually
requests. If you don’t record it, the patient can come back and
blame the surgeon for doing the wrong operation. They can
say that they never asked for what the surgeon has recom-
mended. Therefore, if their request is ambiguous, then you
must clarify it. “I want nicer fuller breasts” could mean lots
of different things, but it doesn’t necessarily mean breast
augmentation. The patient might subsequently say, “Doctor I
never asked you to make my breasts bigger, I simply asked
you to lift them to make them look fuller.” Having recorded
what the patient is asking for, you should then record the
topics of discussion in relation to this request. It is quite possible
that the patient will change their mind as a result of this discus-
sion and you should then record what their secondary request
is. You must also record what you have recommended and
why and then, separately, what has been agreed.
It is always sensible to show photographs of both good and
bad results so that you can never be accused of showing atypi-
cally perfect results.
If a patient decides to have an operation, but wishes to
delay it for more than a few weeks, it is essential to see them
again for a brief reminder consultation a few days before the
operation. This is to remind you, the surgeon, and also the
patient of what has been agreed and of the risks, and it gives
the patient the chance to ask further questions.
If a patient asks you for a little bit of extra surgery on the
day of the operation, you have the dilemma of causing offense
by refusing or putting yourself in jeopardy if you haven’t sorted
it out properly in advance.
Summary
1. Record the time of the start of the consultation and its
duration.
2. Write down what the patient first asked for, not what you
think might suit them.
3. Write down the options for treatment.
4. Write down what you recommend for them.
5. Write down what you agree to do.
6. Write down the risks and separately the percentage
occurrence of the complications and the consequences of
the complications.
7. Give a comprehensive information sheet.
8. Insist upon a second consultation to run over what has
been discussed already, emphasizing the risks.
9. Discuss the costs of surgery, the financial consequences of
dealing with complications, and who is going to pay for
this.
Reference
1. Montgomery (Appellant) vs. Lanarkshire Health Board (Respondent)
(Scotland) before Lord Neuberger, President, Lady Hale, Deputy
President, Lord Kerr, Lord Clarke, Lord Wilson, Lord Reed, Lord
Hodge. Judgement given on 11 March 2015. Heard on 22 and 23 July
2014.
 Multimodality Nonsurgical Rejuvenation With a Regional Approach 7

2
Aesthetic Medicine: Surgical Pearls

Jaffer Khan MBBS, FRCSI, FRCS (Plast), FACS

Zara Yousufzai MBBS, MS (Plast)
Natasha Jaffer Khan MBBCh, BAO, LRCP, LRCSI

Commercially available botulinum toxin A are:

Introduction ■ onabotulinum toxin A (Botox)
Aesthetic medicine comprises all medical procedures that are ■ abobotulinum toxin A (Dysport)
aimed at improving the physical appearance and satisfaction ■ incobotulinum toxin A (Xeomin)
of the patient, using noninvasive to minimally invasive cosmetic Dilution
procedures.
These aesthetic procedures consist of: ■ 1 B.U. = 2.5 s.U
1 vial of Dysport (500 s.U) + 2.5 mL saline = 20 U/0.1 mL
■ injections of neurotoxins (can be rediluted in the syringe with 1 : 1 ratio to create a
■ dermal fillers/fat grafting concentration of 10 s.U/0.1 mL)
■ chemical peels ■ 1 vial of Botox (100 U) + 2.5 mL of saline = 4 U/0.1 mL
■ radiofrequency 30- to 32-gauge needle (a smaller needle is preferred in
■ cryotherapy sensitive patients)
■ lasers and intense pulsed light (IPL) 4 U Botox = 10 U Dysport
■ ultrasound treatment
■ platelet-rich plasma (PRP)
The author used a combination of these procedures for PREPROCEDURE MANAGEMENT OF
nonsurgical rejuvenation. This chapter provides an overview NEUROMODULATORS
of each of these with their clinical implications, recommended
indications, management, advantages, and disadvantages. ■ Conduct an assessment of the patient.
■ Note the location and depth of rhytids.
■ Obtain a history of the patient’s concerns.
• Brow position is important.
Multimodality Nonsurgical • Check for the presence or absence of compensatory
brow elevation.
Rejuvenation With a Regional • Check for blepharochalasis and dermatochalasis.
Approach • Check for collagen depletion.
• Measure the width of the forehead (a wide forehead
would need more neuromodulator/Botox).
Botulinum Toxin (Botox) • Assess strength of frontalis muscle and length of
corrugator.
In aesthetic medicine botulinum toxin (see Table 2.1 and Fig. ■ Take a preoperative photograph.
2.1) is the most commonly used nonsurgical treatment world- ■ Apply a eutectic mixture of local anesthetics (EMLA) 30
wide. In 2014, 4.89 million Botox treatments were done minutes prior to procedure.
worldwide. Its popularity is due to its excellent safety record ■ Give counseling about potential complications.
and predictable outcomes. ■ Obtain consent.

7
8   CHAPTER 2 • Aesthetic Medicine: Surgical Pearls
Table 2.1 Uses of botulinum toxin in aesthetic medicine
Dynamic rhytids • Forehead horizontal lines
• Glabellar vertical lines
• Periocular rhytids (crow’s feet)
• Hyperdynamic orbicularis/pretarsal
orbicularis (under the eyes)
• “Bunny” lines
• Perioral (smoker’s lines)
Diminishing the • Lateral fibers of orbicularis (brow
depressor activity elevation)
of certain muscles • Depressor septi (nasal tip elevation)
• Platysma (Nefertiti lift)
• Mentalis (chin deformity)
• DAO (for marionette lines)
Hypertrophic muscles • Masseter
• Nasalis (alar flare muscle)
• LLSAN (“gummy” smile and alar flare)
• Masseter
• Deltoid
• Medial head of gastrocnemius
DAO, Depressor anguli oris; LLSAN, levator labii superioris alaeque nasi.
POSTOPERATIVE CARE FOR NEUROMODULATORS
■ The lumps on the area injected will go down in 15 to 30
minutes.
■ Do not rub or apply pressure on the area that was
injected with Botox.
■ For 6 hours, avoid bending or stooping down; instead lie
down flat on your back.
■ Do not go to the gym or do any sports until the next day.
■ Follow up after 10 days.
■ Take a postoperative photograph.
Hyaluronic Acid (Fillers)
Adding volume along with short-scar face lift has largely
overtaken surgical correction for midface. The choice of filler
is dependent on the anatomy of each individual and the specific
treatment goals. Injectable soft-tissue fillers are durable, well
tolerated, and potentially reversible in unfavorable clinical
outcomes. Small-particle hyaluronic acid (HA) with lidocaine
(Restylane Silk, Galderma, Uppsala, Sweden) is used for
submucosal implantation for lip augmentation and dermal
implantation for correction of perioral rhytids. Side effects are
generally mild and transient.
PREPROCEDURE MANAGEMENT
■ Conduct a general assessment of the patient.
■ The patient should avoid aspirin (any product containing
acetylsalicylic acid), vitamin E, and other dietary
supplements, including gingko, evening primrose oil,
garlic, feverfew, and ginseng, for 2 weeks.
■ The patient should also avoid blood thinners such as
aspirin, ibuprofen (Advil, Motrin), and naproxen (Aleve,
Naprosyn) 1 week before the treatment.
■ Enquire about history of cold sores (or fever blisters)
prior to treatment.
■ Optionally, the patient can start taking an Arnica tablet
for 1 week prior to treatment and 4 days posttreatment.
The standard dosage is three Arnica tablets (30 CH) three
times a day 30 minutes before or after a meal.
■ Enquire about allergy or sensitivity to lidocaine.
■ Mild bruising is common and can last 7 to 14 days.
■ Take a preoperative photograph.
■ Apply EMLA 30 minutes prior to the procedure.
■ Give counseling about potential complications and obtain
consent.
POSTOPERATIVE MANAGEMENT
■ Follow up after 2 weeks for touch-up.
■ Take a postoperative photograph.
■ Counsel the patient that the volume will go down by
approximately 20%.
■ Give Voltarol for pain relief.
■ Massage with Arnica.
■ Avoid hot beverages after the dental block (for lip
augmentation).
■ Avoid cold compression to prevent headache (in the
temporal area).
■ Minimize movement of the treated area.
■ Avoid applying heat to the treated area until bruising or
any swelling has resolved.
■ On the day of treatment, avoid activities that cause facial
flushing including consuming alcohol, hot tub or sauna
use, exercising, hot wax, and tanning. Avoid extreme-cold
activities, like skiing or hiking outdoors.
■ Gently apply a cool compress or wrapped ice pack to the
treated areas for 15 minutes every few hours as needed
to reduce discomfort, swelling, or bruising up to a few
days after treatment. When bruising occurs it typically
resolves within 7 to 14 days.
■ Results last approximately 6 to 12 months.
■ For more than 4 cc of filler used, prednisolone 40 mg
with Nexium 40 mg daily for 2 days after meals may be
considered.
Upper Face
Forehead and Brow Rejuvenation (Fig. 2.2)
ASSESSMENT (TABLE 2.2)
■ Check the brow position (this is important).
■ Check for the presence or absence of compensatory brow
elevation.
■ Check for blepharochalasis or dermatochalasis.
■ Check for collagen depletion.
■ Assess the strength of muscle.
■ Measure the width of the forehead.
TECHNIQUE
■ The brow elevator (frontalis) and depressors (corrugator,
procerus, depressor supercilli [DSC] for the medial brow
and the superolateral fibers of the orbicularis oculi for the
lateral brow) should be treated as a single unit to prevent
brow ptosis.
■ Preventing brow ptosis should be the priority.
 Upper Face 9

Before After

A B
Before After

C D

FIGURE 2.1 Combination treatment of hyaluronic acid to periocular midface and marionette areas with botulinum toxin to glabellar forehead and periocular area.

■ This can be achieved by full treatment to the corrugator, ■ For the technique, see Video 2.1.
procerus, and DSC, a conservative dose to the frontalis, ■ Injections placed above the midpupillary line for the
and a later touch-up to the frontalis if required in 10 days. corrugator should be at least 1 cm above the bony orbital
■ Treatment of the superolateral fibers of the orbicularis rim to help prevent lid ptosis caused by diffusion of
oculi will also help to maintain an elevated brow Botox to levator muscles.
position. ■ Some return for a touch-up in 10 days.
■ Assess the activity of DSC. If DSC overactivity is missed,
the patient may come back with descent of the medial COMPLICATIONS
brow (an angry look).
■ If there is previous history of heaviness of brow after ■ Lid ptosis
treatment, inject only in the central forehead. ■ Brow ptosis
10   CHAPTER 2 • Aesthetic Medicine: Surgical Pearls

Before After

A B
Before After

C D

FIGURE 2.2 (A,B) Botulinum toxin to corrugator, depressor supercilli, and procerus muscle complex. (C,D) Botulinum toxin to frontalis muscle.

Table 2.2 Management of forehead and brow rejuvenation

Indication/patient’s
perspective Muscle Plane Treatment
Glabellar frown lines Corrugator Subdermal 4–8 injections in females
Glabellar frown lines Procerus Deep subdermal 6-10 injections in males
10 s.U in each injection
Glabellar frown lines Depressor supercilli Deep subdermal
Dynamic lines on the forehead Frontalis Subdermal One injection centrally and two laterally on forehead.
(between 10 and 30 s.U in divided doses)
To maintain the brow position Orbicularis oculi (superior Subdermal As a prophylactic measure, 10 s.U on each side to
To prevent lateral brow ptosis lateral fibers) be given under the tail of the brow to inactivate
the depressor action
 Hints and Tips 11

Periocular Rejuvenation (see Table 2.3, 4. Avoid the supraorbital bundle and the infraorbital
bundle.
Fig. 2.3, Video 2.2 and Video 2.5) 5. Avoid injecting above the orbital rim.
6. Inject slowly and don’t inject a large bolus.

☛ Hints and Tips

Temporal Area: Temple Augmentation
1. Plunger should be withdrawn three times to avoid (Fig. 2.4)
intravascular placement.
2. If oozing, hold for 2 minutes. Management of hollowness of the temporal area is aimed at
3. Always keep hyaluronidase handy. volumization.

Before After

A B
Before After

C D

FIGURE 2.3 Tear trough and lateral orbital rim enhancement with hyaluronic acid.
12   CHAPTER 2 • Aesthetic Medicine: Surgical Pearls

Table 2.3 Management of periocular rejuvenation

Patient characteristics Management
Dark circles • Mesotherapy
• Carboxytherapy
• Platelet-rich plasma
• Volumization
• Patient in upright position or semirecumbent position
• Low–G prime HA, Teosyal Redensity is my choice of product
• I prefer using a 30-gauge needle or a 25-gauge cannula, which gives accuracy of placement and less
likelihood of irregularity
• Patient is instructed to gently close eyes or open in forward gaze to assess the depth
• Inject deep below the orbicularis. Delivery of small aliquots of low G prime HA subdermally is also possible
• Always withdraw plunger three times with slow delivery and do not overfill
• Inform the patients about upper eyelid heaviness because filler has some lidocaine and causes
infraorbital anesthesia
Prominent eye bags • In minimal extraocular fat, volumize between the periocular and cheek fat just under the orbital rim to
decrease the disparity
• Volumizing may improve the look but the amount of volume required in the cheek to match the periocular
area would result in swollen eyes
• If periocular fat is normal but looks excessive due to inadequate cheek volume and a disharmonious lid
cheek junction then volumization would give a good effect
Prominent eyes • Volumize the lateral orbital rim below the rim to create a harmonious lid cheek junction
• For patients who don’t have bulging eyes, volumization would make their eyes look smaller
• Volumization in the lateral orbital rim area gives the effect of higher cheek bones, but eyes become small;
hence for bulging eyes, filling this area gives good results
• Test to assess extraorbital fat
• With the eyes closed, applying digital pressure on the globe would result in bulging of the periocular fat
Sleep lines • Fractional laser (CO2 laser)
• Volumize with low–G prime HA
Upper lid hollowness • Small amount of local anesthetic is injected at two points:
and brow position • 1 cm below the tail of brow, avoiding any superficial veins
• at midbrow area just above the orbital rim
• I use 27-gauge cannula 1.5 inch needle
• Enter into the subgaleal slide plane
• You will hear a pop as you enter
• I use a retrograde threading technique with very small amounts of volume placed above the orbital rim into
and above the eyebrow. No more than 0.5 cc per eye
• Second access point tends to use a smaller 30-gauge cannula
• Product of choice is low–G prime HA
• Massage well
Periocular rhytids • HA
• CO2 laser
• Botox for dynamic lines (Table 2.4)
• Assessment of extent and depth of rhytids (into cheek or under the eyes)
• Laxity and excess of periocular skin particularly in the infraorbital area
• Avoid injecting too low over the zygoma to prevent diffusion to zygomaticus major, as it would inactivate
cheek elevation upon smiling (masklike smile)
• Patients with excess lower eyelid skin, injections in the lower lid area can lead to descent of skin,
causing a malar crescent at the level of the lateral orbital rim
• Treating the periocular area can result in exaggeration of bunny lines, which may be treated on
subsequent treatment
• While treating the bunny lines, injection placed deep and low on the nasal sidewall can diffuse to LLSAN
may lead to an asymmetric smile
• Complication
• Blurred vision
• Double vision
• Diffusion to the zygomaticus major leading to a asymmetric smile
• Bunny line exaggeration
• In redundant skin injection to the pretarsal area can lead to descent of the skin resulting an arc at the lid
cheek junction
HA, Hyaluronic acid; LLSAN, levator labii superioris alaeque nasi.
 Midface 13

TECHNIQUE ■ I prefer Restylane as it is soft and flows easily, hence we

can use a smaller, finer 30-gauge needle.
■ The temporal fossa is occupied by the temporalis muscle. ■ Keep your nondominant thumb near the hairline to
There are three planes for injecting the filler: prevent wastage of material into the hairline.
• the subcutaneous plane (which can lead to ■ 0.5 mL to 1 mL is required for each fossa.
irregularities and less longevity) ■ For the technique see Video 2.3.
• between the leaves of the superficial and deep
temporal fascia (difficult to localize)
• under the muscle above the periosteum (which is safer
and easily located).
☛ Hints & Tips
■ The injection point is 1 cm behind the temporal crest and 1. Filler in this region has an immediate and long-lasting
1 cm above the lateral orbital rim, just above the effect (2–3 years).
periosteum. Avoid branches of subtemporal artery. 2. Inject slowly after withdrawing the plunger.
■ Give local anaesthetic intradermally raising a weal on the 3. Visualize the veins and avoid anastomoses of external
skin (0.1 mL Xylocaine + adrenaline). and internal carotid to prevent blindness.
4. Massage.
5. Do not place ice on the area postoperatively, as this can
lead to a headache, but keep compression on the injection
point to prevent oozing.
Table 2.4 Neuromodulators for occular area 6. Do not overfill; there should be a slight concavity.
Muscle Plane Treatment
Orbicularis oculi Subdermal 1 cm lateral to the lateral
orbital rim Midface
4–6 injections each side
10 s.U in each injection
Nose/Rhinoplasty (Table 2.5, Fig. 2.5)
Pretarsal orbicularis Subdermal Infraorbital injection
(bulge under the 5–10 s.U under the TECHNIQUE
eyes during eyes into the pretarsal
smile) fibers on each side in ■ I prefer to use Restylane with a 30-gauge needle, as it
divided doses flows easily, is easy to withdraw, has longevity, and is
dissolvable.
Bunny lines Subcutaneous One injection (5–10 s.U) ■ Give an intraoral block (infraorbital nerve block)
high on each side of
when injecting near the tip, columella, or nasal
the nasal sidewall
spine.
(form a bleb) ■ For the technique refer to Video 2.4.

Before After

A B

FIGURE 2.4 Hyaluronic acid to the temporal area.

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d'un radeau, puis enfin d'un ponton. Les deux employés, son
équipage, ne lèvent même pas les yeux lorsqu'il arrive en place. Les
lettres à destination de Québec volent sous leurs doigts et sautent
dans les casiers étiquetés, tandis que les deux capitaines et Mr.
Geary s'assurent que le fourgon est bien adapté. Un employé passe
la feuille de route par-dessus l'hiloire du panneau. Le capitaine
Purnall la vise et passe à Mr. Geary. Et voilà le reçu donné et pris.
«Une charmante course», dit Mr. Geary, lequel disparaît par la porte
qu'un compresseur pneumatique haut d'un pied reclôt derrière lui.
«Ah!» soupire le compresseur soulagé. Nos saisines cèdent avec
bruit. Nous voilà partis.
Le capitaine Hodgson ouvre le grand sabord en colloïde de la
nacelle par lequel je regarde Londres surilluminé glisser vers l'est,
tandis que la brise prend possession de nous. Le premier des
nuages bas d'hiver vient intercepter le coup d'œil bien connu et
assombrir le Middlesex. A sa lisière sud je vois la lumière d'un
paquebot-poste labourer la blanche toison. Un instant, il brille
comme une étoile avant de s'abattre dans la direction des Tours
d'Arrivée de Highgate.
«La Malle de Bombay, dit le capitaine Hodgson, lequel regarde à sa
montre. Elle a quarante minutes de retard.
—Quel est votre niveau? demandè-je.
—Quatre mille pieds. Ne venez-vous pas sur le pont?»
Le pont (ne cessons de louer la G.P.O. comme dépositaire des plus
antiques traditions) est représenté par un aperçu des jambes du
capitaine Hodgson debout sur la passerelle de commandement qui
court en banc de nage au-dessus de nos têtes. Le colloïde d'avant
n'a pas son couvercle, et le capitaine Purnall, une main sur la roue,
cherche à opérer un biais savant. Le cadran indique 4.300 pieds.
«Le temps est épais, ce soir, murmure-t-il, tandis que, rangs sur
rangs, les nuages s'abaissent au-dessous de nous. En général,
nous trouvons un courant d'est au-dessous de trois milles, à cette
époque de l'année. Je déteste louvoyer dans la ouate.
—C'est comme Van Cutsem. Regardez-le courir sur la piste d'un
biais!» dit le capitaine Hodgson.
Un fanal de brume perce la nue à cent brasses au-dessous. La
Malle de Nuit d'Anvers fait son signal et monte entre deux nuages en
train de faire la course là-bas à bâbord, ses flancs rouge-sang sous
l'éclat du Double Phare de Sheerness. Le vent va nous prendre de
l'autre côté de la mer du Nord dans une demi-heure, mais le
capitaine Purnall laisse le bâtiment aller comme il veut, le nez à tous
les points du compas au fur et à mesure qu'il s'élève.
«Cinq mille—six, six mille huit cents»—dit le cadran de hauteur
avant que nous arrivions à trouver le courant d'est, introduits par une
tourmente de neige au niveau de mille brasses.
Le capitaine Purnall sonne les machines et retarde un peu le
modérateur. Il n'y a nul bon sens à presser le mécanisme lorsqu'Eole
lui-même nous fournit de bons nœuds pour rien. Nous voilà, cette
fois, sérieusement partis—le nez enclanché sur notre étoile
d'élection. A ce niveau, les nuages inférieurs se déploient, tous
soigneusement peignés par les doigts secs de l'est. Au-dessous
encore, c'est le vigoureux souffle de l'ouest, à travers lequel nous
nous sommes élevés. Là-haut, une membrane de brouillard en
dérive vers le sud étire comme une gaze de théâtre sur le firmament.
Le clair de lune métamorphose les stratus inférieurs en argent qui
serait immaculé si notre ombre ne nous y sous-poursuivait. Les
Doubles Phares de Bristol et Cardiff (ces rayons majestueusement
inclinés au-dessus de l'embouchure du Severn) sont droit devant
nous, car nous suivons la route d'Hiver du Sud. Coventry Central, le
pivot du système anglais, frappe de bas en haut le nord, une fois
toutes les dix secondes, de sa lance de diamant; et, à un quart ou
deux par tribord de notre avant, le Leek, le grand briseur de nuées
de Saint-David's Head, promène son infaillible rayon vert à vingt-
cinq degrés de chaque côté. Il doit y avoir sur lui, par ce temps, un
demi-mille de ouate, mais cela ne saurait en rien affecter le Leek.
«Notre planète est, si j'ose dire, surilluminée,—déclare le capitaine
Purnall à la roue, tandis que Cardiff-Bristol glisse au-dessous.—Je
me rappelle le temps des verticaux blancs ordinaires, qui se voyaient
à deux ou trois cents pieds en l'air à travers un brouillard, quand
vous saviez où les trouver. Par vrai temps de ouate ils auraient tout
aussi bien pu être sous votre chapeau. On pouvait alors facilement
se perdre en rentrant et avoir de l'agrément. Maintenant on croirait
mener dans Piccadilly.»
Il désigne du doigt les colonnes de lumière, là où les brise-nuées
percent à travers le plancher de nuées. Nous ne voyons rien des
contours de l'Angleterre, rien qu'un pavage blanc, troué en toutes les
directions de ces trappes de feu de couleurs variées—le blanc et
rouge de Holy Island—le blanc à éclat de Saint-Bee, et ainsi de
suite, aussi loin que porte le regard. Bénis soient Sargent, Ahrens et
les frères Dubois qui inventèrent les brise-nuées du monde par où
nous voyageons en pleine sécurité!
«Comptez-vous monter pour Le Shamrock?» demande le capitaine
Hodgson.
Le Phare de Cork (vert, fixe) grandit à mesure que nous fonçons
dessus. Le capitaine Purnall fait signe que oui. Le trafic est chargé
par ici—le banc de nuages, au-dessous de nous, se raye de fissures
courantes de flamme, là où les bâtiments de l'Atlantique se hâtent
vers Londres, juste au-dessous de la ouate. Les malles-postes sont
censées, d'après les règlements de la Conférence, avoir pour elles
la voie libre sur cinq mille pieds de large; mais l'étranger pressé ne
se gêne pas pour prendre des libertés avec l'air anglais. No 162
s'élève au long accent plaintif de la brise dans l'arête d'avant du
gouvernail, et nous faisons Valentia (blanc, vert, blanc), à sept mille
pieds à l'abri, en inclinant notre projecteur sur un paquebot de
Washington qui rentre.
Pas un nuage sur l'Atlantique, où de vagues méandres de crème
autour de Dingle Bay montrent que là, sous une force irrésistible, les
eaux martèlent la côte. Un gros chargeur français S.A.T.A. (Société
Anonyme de Transports Aésiens) plonge et se relève à un mille au-
dessous de nous, en quête d'une accalmie dans le continu vent
d'ouest. Plus bas encore repose un Danois désemparé; il raconte au
chargeur toute son affaire en international. Notre cadran de
Communication Générale a saisi sa palabre, et entreprend d'écouter
aux portes. Le capitaine Hodgson fait un mouvement comme pour
l'arrêter, mais se retient.
«Peut-être vous plairait-il d'écouter?» dit-il.
«Argol de Saint-Thomas», pleurniche le Danois. «Faites savoir
armateurs trois collets palier buttée tribord fondus. Pouvons faire
Flores comme nous sommes, mais impossible plus loin. Faut-il
acheter rechanges à Fayal?»
Le chargeur accuse réception et recommande d'intervertir les
collets. L'Argol répond qu'il l'a déjà fait sans succès, et qu'il
commence à se refroidir à propos des émaillés allemands
économiques pour collets de palier de buttée. Le Français approuve
cordialement, crie: «Bon courage, mon vieux», et coupe la
communication.
Leurs lumières s'enfoncent sous la courbe de l'océan.
«C'est un des bâtiments de la Lundt and Bleamer, déclare le
capitaine Hodgson. C'est bien fait, il ne fallait pas mettre des alliages
allemands dans leurs paliers de buttée. C'est pas lui qui sera ce soir
à Fayal! A propos, vous plairait-il de venir faire le tour de la chambre
de la machine?»
J'avais impatiemment attendu cette invitation; et, quittant avec le
capitaine Hodgson la passerelle de commandement, je le suis, en
me baissant très bas pour éviter le ventre des réservoirs. Nous
savons que le gaz de Fleury peut soulever n'importe quoi, ainsi que
l'ont démontré les fameux essais de ..89, mais sa puissance pour
ainsi dire illimitée d'expansion nécessite beaucoup de place pour les
réservoirs. Il n'est pas jusque dans cet air raréfié, où les garages de
force ne soient occupés à lui enlever un tiers de sa force
d'expansion normale, et encore faut-il modérer 162 par un coup de
plongée du gouvernail, sous peine de voir notre vol se changer en
grimpée aux étoiles. La capitaine Purnall préfère un bâtiment trop
soulevé à un bâtiment qui l'est trop peu; mais il n'y a pas deux
capitaines pour disposer leur bâtiment de la même façon.
«Quand ce sera mon tour de prendre le quart, dit le capitaine
Hodgson, vous me verrez garer quarante pour cent de la force
d'expansion du gaz, et courir sur le gouvernail de montée. Avec une
inclinaison en haut au lieu d'une inclinaison en bas, comme vous
dites. N'importe comment, cela ira toujours. Ce n'est qu'affaire
d'habitude. Suivez de l'œil notre cadran de hauteur. Tim fait
descendre le bâtiment une fois tous les trente nœuds, avec la
régularité de la respiration.»
Ainsi en témoigne le dit cadran de hauteur. En cinq ou six minutes la
flèche passe de 6.700 à 7.300. On entend le petit «szgii» du
gouvernail, et voilà retombée la flèche à 6.600, sur un biais de chute
de dix à quinze nœuds.
«Par temps lourd, vous stimulez le bâtiment tout aussi bien avec les
hélices», dit le capitaine Hodgson, lequel, faisant jouer la barre
articulée qui sépare la chambre de la machine du pont découvert,
me fait passer sur le tablier.
Là, nous trouvons le Paradoxe du Vide par la Cloison Etanche de
Fleury—que nous acceptons maintenant sans y penser—
littéralement en pleine action. Les trois engins sont des turbines de
Fleury «assisted-vacuo» H. T. et T., qui vont de 3.000 à la limite—
c'est-à-dire jusqu'au point où les ailes d'hélice font «faire cloche» à
l'air, se taillent un vide, absolument comme faisaient les propulseurs
de la marine surmenés. La limite de 162 est basse en raison de la
petite taille de ses neuf hélices, qui, tout en étant plus commodes
que les vieux Thelussons en colloïdes, «font cloche» plus tôt. La
machine centrale, généralement employée comme renfort, ne
marche pas; aussi, les chambres de vide à turbine de bâbord et de
tribord aspirent-elles directement dans les collecteurs de retour.
Les turbines sifflent par réflexion. Des réservoirs d'expansion
surbaissés descendent, de chaque côté, les valves en forme de
piliers jusqu'aux enveloppes de turbines; et, de là, le gaz obéissant
tourbillonne à travers les spirales de palettes avec une force qui
ferait sauter les dents à une scie mécanique. Par derrière se trouve
sa propre pression tenue en laisse ou bien poussée par les garages
de force; devant lui, le vide où danse le Rayon de Fleury en bandes
violet-vert et vibrants tourbillons de flamme. Les tubes en U
juxtaposés de la chambre de vide sont en colloïde comprimé (nul
verre ne résisterait un instant à semblable tension), et un jeune
ouvrier mécanicien à lunettes teintées surveille attentivement le
Rayon. C'est le cœur même de la machine—un mystère jusqu'à ce
jour. Fleury, qui en est le père, et, plus heureux que Magniac, mourut
multi-millionnaire, ne saurait lui-même expliquer comment le petit
démon turbulent, qui frémit dans le tube en U, peut, dans la fraction
de fraction d'une seconde, transformer le souffle furieux du gaz en
un liquide glacé, vert grisâtre, qui s'écoule (vous entendez le goutte
à goutte) de l'autre extrémité du vide, par les tuyaux d'évacuation et
les collecteurs, jusqu'aux cales. Là, il revient à son état... de gaz,
j'allais dire sagace, et regrimpe au travail. Réservoir de cale,
réservoir supérieur, réservoir dorsal, chambre d'expansion, vide,
collecteur de retour (comme liquide), et de nouveau réservoir de
cale, tel est le cycle établi. Le Rayon de Fleury veille à cela; et le
mécanicien aux lunettes teintées veille au Rayon de Fleury. La plus
petite tache d'huile, la simple graisse naturelle des doigts viendrait-
elle à toucher aux pôles encapuchonnés, qu'on verrait le Rayon de
Fleury clignoter et disparaître, et qu'il faudrait laborieusement l'édifier
de nouveau, ce qui se traduit par une demi-journée de travail, pour
tout le monde, et une dépense de cent soixante-dix et quelques
livres à la charge de la G.P.O. pour les sels de radium et autres
bagatelles semblables.
«Maintenant, regardez nos collets de paliers de buttée. Vous n'y
trouverez guère d'amalgame allemand. Montés sur rubis, vous
voyez», dit le capitaine Hodgson, pendant que le mécanicien écarte
l'extrémité d'un bonnet.
Nos coussinets d'arbres sont en pierres C.M.C. (Compagnie des
Minéraux Commerciaux) porphyrisées avec autant de soin que les
lentilles d'un télescope. Ils coûtent trente-sept livres sterling chacun.
Jusqu'ici on n'est pas arrivé au terme de leur existence. Ces
coussinets sont venus du no 97, qui les tenait du vieux Dominion of
Light, lequel se les était procurés après la perte de l'aéroplane
Perseus, au temps où l'on faisait encore voler des cerfs-volants en
bois sur des machines à huile!
Elles sont un reproche éclatant à tous les émaillés «ruby» allemands
de basse catégorie, et aux dangereux autant que peu satisfaisants
composés d'alumine qui séduisent les armateurs à l'affût de
dividendes, et font perdre la tête aux capitaines.
La commande du gouvernail et le garage de force du gaz placés
côte à côte sous les cadrans de la chambre de la machine sont le
seul mécanisme qui fonctionne visiblement. La première soupire de
temps à autre, en même temps que le plongeur à huile s'élève et
retombe d'un demi-pouce. Le second, emboîté et protégé comme le
tube en U de l'arrière, montre un autre Rayon Fleury, mais inversé et
plus vert que violet. Sa fonction est de garer la trop grande force
d'expansion du gaz; et, pour cela, pas besoin d'y veiller. C'est tout!
Une minuscule tige de pompe poussive et plaintive à côté d'une
lampe verte crachotante. A cent cinquante pieds à l'arrière du tunnel
à toit plat des réservoirs, une lumière violette, remuante, irrésolue.
Entre eux deux, trois tambours de turbines peints en blanc, l'air de
paniers à anguilles posés sur le flanc, accentuent les perspectives
désertes. On entend le goutte à goutte du gaz liquéfié en train de
couler du vide dans les réservoirs de la cale, et le glouc-gloc des
clapets à gaz en train de se fermer, tandis que le capitaine Purnall
fait descendre 162 la tête la première. Le bourdonnement des
turbines et le bruit de l'air sur notre enveloppe ne sont guère plus
qu'un entortillement de ouate auprès de l'universel silence. Et nous
marchons à la vitesse d'un mille en dix-huit secondes.
De l'extrémité avant de la chambre de la machine je risque l'œil par-
dessus les hiloires du panneau dans le fourgon. Les employés de la
malle sont en train de trier les sacs de Winnipeg, de Calgary et de
Medicine Hat; mais j'aperçois un paquet de cartes à jouer tout prêt
sur la table.
Soudain une sonnette retentit: les mécaniciens courent aux
soupapes des turbines, et restent là; mais, pour rien au monde,
l'esclave à lunettes du Rayon qui brille dans le tube en U ne lèverait
la tête. Il faut qu'il veille sans bouger de sa place. Voilà que, sur un
coup de frein, nous faisons machine en arrière; on parle du haut de
la Passerelle de Commandement.
«Tim fait des signaux tant qu'il peut à propos de quelque chose,
déclare sans sourciller le capitaine Hodgson. Voyons cela.»
Le capitaine Purnall n'est plus l'homme suave que nous avons
quitté, il y a une demi-heure, mais l'autorité personnifiée de la G.P.O.
Devant nous flotte un antique cul de plomb, rapiécé en aluminium, à
hélices jumelles, des plus piteux, sans plus de droit au sentier de
cinq mille pieds que n'en a une charrette attelée d'un cheval à une
route moderne. Il porte un blockhaus «barbette» suranné—une
affaire de six pieds avec une plate-forme à garde-fou sur l'avant—et
notre rayon d'avertissement joue sur le sommet de cette tour comme
la lanterne du policeman luit sur le rôdeur du sous-sol londonien. Tel
un rôdeur, d'ailleurs, émerge un aéronaute aux cheveux hérissés et
en manches de chemise. Le capitaine Purnall ouvre violemment le
colloïde pour lui adresser quelques mots bien sentis. Il est des
moments où la science ne satisfait plus.
«Mille millions d'étoiles! Qu'est-ce que vous f...tez là, espèce de
gratte-ciel de ramoneur? crie-t-il, pendant que nous dérivons tous
deux côte à côte. Savez-vous bien que c'est un sentier de Malle? Et
cela se prétend aéronaute!... Pas même bon à colporter des petits
ballons rouges aux Esquimaux... Ton nom et ton numéro! Dépêche
et descends, et que le d....!
—Je viens d'être enlevé déjà une fois, crie d'une voix rauque,
comme un chien qui aboie, l'homme aux cheveux hérissés. Je m'en
f... comme d'une guigne, de ce que vous pouvez faire, mon beau
facteur.
—Vraiment, Monsieur? Eh bien, je vais vous apprendre, moi, à ne
pas vous en f...; je vais vous remorquer le derrière en avant jusqu'à
Disko et vous démolir. Vous verrez ensuite ce que l'assurance vous
dira, si vous êtes démoli pour obstruction des voies postales?
Comprenez-vous bien cela?»
Sur quoi l'étranger beugle:
«Regardez voir mes propulseurs! Il y a eu là en bas un de ces
tourbillons qui nous a réduits à l'état de baleines de parapluie. Nous
avons été enlevés à près de quarante mille pieds! Nous ne formons
plus, à l'intérieur, qu'une vraie salade! Mon second a le bras cassé,
mon mécanicien a la tête fendue, mon Rayon s'est éteint quand les
machines se sont fracassées, et... et... de grâce, donnez-moi ma
hauteur, capitaine! Nous craignons d'être en train de tomber.
—Six mille huit cents. Pouvez-vous la maintenir?»
Le capitaine Purnall, adoucissant le ton, se penche à mi-corps en
dehors du colloïde, les yeux grands ouverts et en reniflant.
L'étranger fuit salement.
«Nous devrions, avec un peu de chance, nous trouver poussés dans
Saint-John's. Nous sommes en train, pour le moment, de tâcher
d'aveugler le réservoir d'avant; mais, tout ce qu'il fait, c'est de rejeter
le tampon, gémit le capitaine.
—Il tombe comme un boulet, dit tout bas le capitaine Purnall.
Appelez le Ballon Feu des Bancs, George.
—Notre cadran de hauteur indique qu'en nous tenant côte à côte
avec le cul de plomb, nous sommes, dans les quelques dernières
minutes, tombés de cinq cents pieds. Le capitaine Purnall pousse
une aiguille, et notre rayon signal se met à se promener dans la nuit,
chatouillant l'infini de ses vibrants jets de lumière.
«Cela atteindra toujours quelque chose», dit-il, tandis que le
capitaine Hodgson surveille le Cadran de Conversation Générale.
Il vient d'appeler le Ballon Feu des Bancs du Nord, à quelques
centaines de milles à l'ouest, et est en train d'exposer le cas.
«Je vais me tenir près de vous, rugit le capitaine Purnall à la
silhouette solitaire qui se dessine sur le blockhaus.
—Est-ce si mauvais que cela? répond-on. Il n'est pas assuré. C'est à
moi.
—J'aurais dû m'en douter, grommelle Hodgson. Le risque de
l'armateur est le pire de tous.
—Est-ce que je ne peux pas atteindre Saint-John's... pas même
avec cette brise? tremble la voix.
—Tenez-vous là, prêt à abandonner le bâtiment. Ne vous reste-t-il
plus de force ascensionnelle ni d'avant, ni d'arrière?
—Rien que les réservoirs du centre, et ils ne sont guère trop
étanches. Vous comprenez, mon Rayon s'est éteint, et...»
Il tousse dans l'exhalaison du gaz qui s'échappe.
«Pauvre Diable! (Le mot ne parvient pas jusqu'à notre ami.) Que dit
le Ballon Feu, George?
—Veut savoir s'il y a du danger pour le trafic. Dit qu'il se trouve lui-
même dans un coup de vent et ne peut quitter son poste. J'ai lancé
un Appel Général, de sorte que, même si l'on ne voit pas notre
projection, il faut toujours que quelqu'un vienne au secours... sans
quoi, c'est à nous que cela incombe! Faut-il parer nos élingues?
Tenez bon! Voici quelqu'un! Un paquebot de la ligne Planète,
encore! Il sera ici dans l'espace d'un tic tac.
—Dites-lui de tenir ses élingues prêtes, crie son frère capitaine. Il n'y
a pas grand temps à perdre... Attachez votre second! rugit-il au cul
de plomb.
—Mon second va bien. C'est mon mécanicien... il est devenu fou.
—Chassez-lui le gaz de la tête avec une clé à levier. Vite!
—Mais je peux atteindre Saint-John's, si vous restez à portée.
—Ce que vous allez atteindre, ce sont les profondeurs humides de
l'Atlantique, d'ici vingt minutes. Vous êtes à moins de cinq mille huit
cents, maintenant. Prenez vos papiers.»
Un paquebot Planète, en route vers l'Est, se soulève en une spirale
superbe et nous masque en bourdonnant. Le colloïde de sa nacelle
est ouvert, et ses élingues de transport pendent comme des
tentacules. Nous éteignons notre projection, tandis qu'il s'ajuste, en
gouvernant à un cheveu près, au-dessus du blockhaus du cul de
plomb. Le second s'en vient, le bras attaché au flanc, et dégringole
dans la civière. Un homme à l'horrible tête écarlate le suit, en criant
qu'il lui faut retourner édifier son Rayon. Le second lui affirme qu'il va
trouver un joli Rayon neuf tout prêt dans la chambre de la machine
du paquebot. La tête aux bandages monte, toute branlante
d'excitation. Un garçonnet et une femme lui succèdent. Le paquebot
applaudit au-dessus de nous, à renfort de «holà! holà, ho!» Et nous
apercevons les visages des passagers au colloïde du salon.
«Une jolie femme! A quel idiot le tour, maintenant?» fait le capitaine
Purnall.
C'est le patron qui s'en vient, nous suppliant encore de rester à
portée pour le voir atteindre Saint-John's. Le voilà qui redescend
dans l'abîme, puis revient—à quoi nous autres, petits êtres humains
dans le vide, applaudissons plus fort que jamais—avec le petit chat
du bord. En haut volent les élingues sifflantes du paquebot, dont la
nacelle se réadapte avec fracas, et qui reprend sa course pressée.
Le cadran indique moins de trois mille pieds.
Le Ballon Feu signale qu'il nous faut nous occuper de l'épave en
train de siffler maintenant son chant de mort, tandis qu'elle tombe
au-dessous de nous en longs zigzags lassés.
«Tenez le projecteur dessus, et lancez un Avis Général», dit le
capitaine Purnall, en la suivant dans sa descente.
Il n'en est nul besoin. Il n'est pas un paquebot de l'air qui ne sache
ce que veut dire cette projection verticale, et ne nous donne, à nous
et à notre curée, un large champ libre.
«Mais, elle se noiera dans l'eau, n'est-ce pas? demandè-je.
—Pas toujours, me répond-on. J'ai vu une épave tomber droit
debout, se vider de ses machines comme à travers un tamis, et
voleter autour des Sentiers Inférieurs durant trois semaines, rien que
sur ses citernes d'avant. Nous n'allons pas courir de risques.
Donnez-lui le coup de grâce, George, et ayez l'œil. Il y a du gros
temps devant nous.»
Le capitaine Hodgson ouvre le colloïde de la nacelle, tire d'une
secousse le fer fatal de son râtelier, lequel, dans les paquebots, se
trouve généralement enchâssé à la façon d'un canapé dans un
fumoir, et, à deux cents pieds, lâche le crampon. On entend le
tournoiement des bras en forme de croissant qui s'ouvrent dans la
descente. Le front de l'épave est agrippé, étoilé de part en part, et
déchiré en diagonale. Elle tombe par l'arrière, notre projecteur sur
elle, glisse comme une âme en détresse le long de l'impitoyable
échelle de lumière, jusqu'à l'Atlantique, qui la recueille.
«Une jolie ordure!» dit Hodgson. Je me demande à quoi, dans le
temps, cela pouvait ressembler?
La même pensée venait de me traverser l'esprit. Et qu'aurait-ce été,
si cette carcasse flottante s'était trouvée remplie de ces gens de
jadis, élevés (voilà l'horreur!) chacun à croire qu'après la mort ils
allaient pour toujours, c'était fort possible, à l'indicible tourment?
Et il y a une génération à peine, nous-mêmes (on sait maintenant
que nous ne sommes que nos pères redéveloppés sur la terre), oui,
nous-mêmes, je le répète, nous nous décousions, défoncions,
donnions le coup de grâce à plaisir.
Ici Tim, de la Passerelle de Commandement, nous crie d'avoir à
revêtir nos «gonfleurs» et à lui apporter le sien sur-le-champ.
Endossant au plus vite les lourds complets de caoutchouc—les
mécaniciens sont déjà habillés—nous nous gonflons aux robinets de
pompe à air. Les gonfleurs du G.P.O. sont trois fois plus épais que
les «flickers» d'un coureur, et chauffent abominablement sous les
aisselles. George prend la roue jusqu'à ce que Tim se soit gonflé
aux limites de la rotondité. Si, d'un coup de pied, vous l'envoyiez
dinguer de la passerelle sur le pont, il se trouverait renvoyé d'un
bond. Mais c'est 162 qui va donner le coup de pied.
«Le Ballon Feu est fou... fou à lier, ronfle-t-il en reprenant son
commandement. Il déclare qu'il y a devant nous un «bourbier», et
veut que je tire jusqu'au Groenland. Je verrai le bâtiment plutôt
assommé d'abord! Nous avons perdu une demi-heure en embarras
à propos de ce canard mort, là en bas, et l'on voudrait maintenant
que j'aille me frotter le dos tout autour du Pôle. En quoi donc
s'imagine-t-il qu'est fait un paquebot-poste? En soie gommée? Dites-
lui que nous arrivons tout droit, George.»
George le boucle dans le Cadre et appelle le Contrôle Direct. Or,
sous l'orteil gauche de Tim se trouve l'Accélérateur de la machine de
bâbord; sous son talon gauche, le Renversement de Marche; et de
même sous l'autre pied. Les arrêts du garage de force sont en saillie
sur le bord de la roue du gouvernail, où les doigts de sa main
gauche n'ont qu'à jouer dessus. A portée de sa main droite se trouve
le levier de la machine centrale, prêt, en un clin d'œil, à être
embrayé. Lui, se penche en avant dans sa ceinture, les yeux collés
au colloïde, et une oreille tendue vers la Communication Générale.
Désormais il est la force et la direction de 162 à travers tout ce qui
peut arriver.
Le Ballon Feu des Bancs dévide des pages d'instruction B.C.A au
trafic en masse. Nous devons assurer tous «objets lâches», mettre
le capuchon à nos Rayons Fleury, et «n'essayer, sous aucun
prétexte, d'enlever la neige de nos blockhaus jusqu'à ce que la
tempête cède». Les bâtiments de moindre puissance, nous dit-on,
peuvent monter à la limite de leur force ascensionnelle, les
paquebots-poste se garer d'eux en conséquence; les sentiers
inférieurs de l'Ouest «creusent» salement, avec fréquents remous,
rafales, latéraux, etc.
Toutefois la nuit claire se maintient sans blêmir. Le seul
avertissement consiste en la tension électrique de la peau (je sens
comme si j'étais un coussin de dentellière) et une irritabilité que le
baragouinement de la Communication Générale met à deux doigts
de la crise de nerfs.
Nous avons fait huit mille pieds depuis que nous avons donné le
coup de grâce au cul de plomb, et nos turbines nous fournissent un
fort honnête deux cent dix nœuds.
Très loin, à l'ouest, un long barbouillage de rouge, bas étendu, nous
montre le Ballon Feu des Bancs du Nord.
Des points de feu l'environnent, qui montent et descendent—
planètes effarées à l'entour d'un soleil instable—navigation
impuissante s'accrochant à sa lumière par besoin de compagnie.
Pas étonnant qu'il n'ait pu quitter son poste.
Il nous avertit d'avoir à tenir l'œil sur le retour du mauvais tourbillon
dans lequel (sa projection le montre) il est à l'instant même en train
de se dévider.
Les abîmes de ténèbres, autour de nous, commencent à se remplir
de pellicules vaguement lumineuses—formes inquiètes qui vont
s'entrelaçant. L'une d'elles se change en un globe de flamme pâle
qui, frémissant d'impatience, attend que nous passions. Elle s'élance
furieusement à travers la noirceur, s'abat sur le bout même de notre
nez, y pirouette un instant et s'éloigne en oscillant. Notre proue
rugissante s'abaisse comme si cette lumière fût de plomb—s'abaisse
et se redresse pour embarder et trébucher encore sous la prochaine
rafale. Les doigts de Tim sur le garage de force frappent les cordes
des numéros—1:4:7:—2:4:6:—7:5:3: et ainsi de suite; car il ne
marche que par ses réservoirs, en levant ou baissant le bâtiment à
l'encontre de l'air malaisé. Les trois machines sont en marche, car
plus tôt nous aurons d'un coup de patin franchi ce pas délicat, mieux
cela vaudra. Plus haut nous n'osons nous risquer. Toute la voûte
supérieure est chargée de pâles vapeurs de crypton, que le
frottement de notre enveloppe peut pousser à des manifestations
peu catholiques. Entre les niveaux supérieurs et inférieurs—5.000 et
7.000, donne à entendre le Ballon Feu—nous pouvons peut-être
prendre la clef des champs si... Notre proue se revêt de flamme
bleue et tombe comme une épée. Nul savoir humain ne pourrait
marcher de pair avec les tensions changeantes. Un tourbillon nous
attrape par le bec, et nous voici descendant un biais de deux mille
pieds à un angle (le cadran d'élévation et mon corps rebondissant
en sont garants) de trente-cinq. Nos turbines poussent des cris
perçants, les propulseurs ne peuvent mordre dans l'air raréfié; Tim
gare toute la force d'expansion de cinq réservoirs à la fois, et, grâce
au seul poids du bâtiment, le pousse comme une balle de fusil à
travers le mælstrôm jusqu'à ce qu'il aille s'asseoir d'un choc sur une
risée, à trois mille pieds plus bas.
«Maintenant, ça y est! me dit George dans l'oreille! Le frottement de
notre enveloppe, cette dernière glissade, a fait le diable avec les
tensions! Ayez l'œil aux latéraux, Tim; il va demander qu'on le tienne
un peu en main.
—Je le tiens, répond-on. Viens-t'en, mon vieux.»
Il remonte noblement, mais les latéraux le frappent de droite, de
gauche, tels les ailerons d'anges en colère. Il se trouve dérangé de
sa course des quatre points cardinaux à la fois, et remis en place
d'un coup de poing, pour se voir aussitôt balancé de côté et précipité
dans un nouveau chaos. Nous ne restons jamais un instant sans feu
Saint-Elme en train soit de grimacer sur notre proue, soit de rouler
tête par-dessus talons de l'avant au centre du bâtiment; et, au
pétillement de l'électricité autour et au dedans de nous tout
ensemble, s'ajoute, une fois ou deux, le crépitement de la grêle, de
la grêle qui jamais sur nulle mer ne tombera. Il nous faut aller
lentement, à coups de tangage, sous peine de nous casser les reins.
«L'air est un fluide parfaitement élastique, rugit George au-dessus
du tumulte. A peu près aussi élastique qu'une mer debout au large
du Fasnet, dites?»
George se montre moins que juste vis-à-vis du bon élément. Celui
qui s'en va importuner les cieux en train de faire la balance de leurs
comptes de volt, troubler les prix de marché du Très-Haut en lançant
des coques d'acier à quatre-vingt-dix nœuds à travers des tensions
électriques délicatement réglées, ne saurait se plaindre de quelque
rudesse dans l'accueil. Tim l'affronta d'un air impassible, un coin de
la lèvre inférieure ramassé sur une dent, les yeux flottant dans le
noir à vingt mille devant lui, et, à chaque tour de la main, les
jointures de ses doigts laissant échapper de farouches étincelles.
De temps à autre, il secouait la tête pour se débarrasser de la sueur
qui lui noyait les sourcils, et c'était le moment que George, attentif,
choisissait pour se glisser le long du garde-fou et lui éponger le
visage à l'aide d'un grand mouchoir rouge. Je n'avais jamais imaginé
qu'un être humain pût fournir un labeur aussi continu ni penser avec
autant de recueillement que fit Tim durant cette demi-heure d'enfer,
où la tourmente fut à son comble. Nous étions tirés ici et là par des
aspirations chaudes ou glacées, recrachés au sommet de remous,
pris pour une toupie par eux, et brutalement jetés à l'écart par des
latéraux, tout cela sous un torrent étourdissant d'étoiles et en
compagnie d'une lune titubante. J'entendais le déclic précipité du
levier de la machine centrale en son va et vient, le grondement
sourd des garages de force, et, dominant les vents qui hurlaient au
dehors, le cri du gouvernail d'avant gougeant dans n'importe quelle
accalmie qui promit un instant de prise. Nous finîmes par nous
hisser sur un vent de côté, gouvernail d'avant et propulseur de
bâbord ensemble; et, seul, le plus aimable des balancements de
réservoirs nous empêcha de tournoyer comme la balle de fusil de
jadis.
«Nous sommes tout de même arrivés à nous accrocher sous le vent
de ce Ballon Feu, cria George.
—Il n'y a pas de «sous le vent», protestai-je faiblement de l'endroit
où j'oscillais, garrotté à une épontille. Comment voulez-vous qu'il y
en ait?»
Il se prit à rire—pendant que nous plongions dans un «bourbier» de
mille pieds—oui, cet homme rouge se prit à rire sous son capuchon
renflé!
«Regardez! dit-il. Il nous faut, d'un coup de remontée, franchir tous
ces réfugiés, là-bas.»
Le Ballon Feu était au-dessous de nous et un peu au sud-ouest, en
train de flotter au centre de sa voie lactée éperdue. L'air, à chaque
niveau, était encombré de lumières mouvantes. J'imagine que la
plupart d'entre elles essayaient de demeurer en place, en tenant tête
au vent, et que, n'étant point des hydres, elles n'y parvenaient pas.
Une embarcation moghrabi, aux réservoirs par-dessous, étant
montée à la limite de sa force ascensionnelle sans y trouver de
profit, s'était laissée retomber de deux mille pieds. Là, elle rencontra
un superbe tourbillon, qui la souffla en l'air, en la faisant tournoyer
comme une feuille morte. Au lieu d'intercepter le gaz, elle fit machine
en arrière, et, naturellement, rebondit comme d'un mur presque dans
le Ballon Feu, lequel, ainsi que l'enregistra notre C. G., ne lui
marchanda pas les expressions.
«S'ils se contentaient de tenir bon, tranquillement, cela vaudrait
mieux, dit George dans une accalmie, pendant que nous grimpions
comme une chauve-souris au-dessus d'eux tous. Mais il y a des
patrons pour vouloir absolument naviguer sans force ascensionnelle
suffisante. Qu'est-ce que ce Tad-là croit être en train de faire, Tim?
—Croit qu'il joue aux quatre coins», répondit Tim, d'un air
impassible.
Un paquebot des Trans-Asiatiques Directs avait trouvé une bonace
et cossé dedans de toute sa force. Mais, derrière cette bonace, se
trouvait un tourbillon, de sorte que le T.A.D se vit rejeté au loin
comme un pois par une pichenette, tandis qu'il freinait furieusement,
tout en fuyant en bas, à deux doigts de faire la culbute.
«Maintenant, j'espère que le voilà satisfait, dit Tim. Cela ne fait rien,
je ne voudrais pas être Ballon Feu... Si j'ai besoin de secours? (Le
Cadran de Communication Générale avait surpris son oreille.)
George, vous pouvez dire à ce Monsieur, avec mes amitiés—
amitiés, vous entendez, George—que je n'ai nul besoin de secours.
Qui donc est l'officieuse boîte à sardines?
—Un chasse-marée de Rimouski, en quête d'une remorque.
—Fort aimable de la part du chasse-marée de Rimouski. Ce
paquebot-poste n'a pour le moment nul besoin d'être remorqué.
—Ces chasse-marée iront n'importe où courir la chance d'un
sauvetage, expliqua George.
—Nous les appelons des pique-ordure.»
Un quatre-vingt-dix pieds, au long bec, en étincelant acier, flotta bien
à l'aise un instant à portée de voix, ses élingues roulées toutes
prêtes aux sauvetages, et ne portant qu'un seul homme dans sa tour
ouverte, lequel homme fumait. Livré à l'insurrection des airs à
travers lesquels nous nous déchirions notre route, il demeurait en
paix parfaite. Je vis la fumée de sa pipe monter tout tranquillement
avant que son embarcation se laissât tomber, parut-il, comme une
pierre dans un puits.
Nous venions de dépasser le Ballon Feu et ses désordonnés
voisins, lorsque l'orage prit fin de façon aussi soudaine qu'il avait
commencé. Une étoile filante, du côté du nord, remplit le ciel de la
verte clarté d'un météorite qui se dissipe dans notre atmosphère.
George dit:
«Voilà qui peut, d'un coup de fer, aplanir toutes les tensions.»
Juste comme il parlait, les vents en conflit se calmèrent; les niveaux
se remplirent, les latéraux moururent en longues et molles houles;
les routes de l'air se trouvèrent nivelées devant nous. En moins de
trois minutes, la couvée qui se pressait autour du Ballon Feu avait
rembarqué ses phares et s'était dispersée à ses affaires.
«Qu'est-ce-que c'est? demandai-je sans plus de souffle. (L'orage de
nerfs intérieur et le frémissement de l'électricité extérieur étaient
passés, et mes gonfleurs pesaient comme plomb.)
—Dieu seul le sait! dit gravement le capitaine George. La friction de
cette diablesse d'étoile filante a déchargé les différents niveaux. Ce
n'est pas la première fois que je vois cela arriver. Phuuu! Quel
soulagement!»
Nous tombâmes de dix à six mille pieds et nous débarrassâmes de
nos complets visqueux. Tom intercepta le gaz et sortit du Cadre. Le
Ballon Feu s'avançait derrière nous. Tom ouvrit le colloïde sur ce
silence céleste, et s'épongea le visage.
«Hé là, Williams! cria-t-il. A un degré, sinon deux, du poste, à ce que
je vois?
—Cela se peut bien, repartit le Ballon Feu. J'ai eu de la compagnie,
ce soir.
—C'est ce que j'ai remarqué. N'était-ce pas ce qu'on appelle un petit
zéphyr?
—Je vous ai averti. Pourquoi n'avez-vous pas pris le large vers le
Nord? Les paquebots en route vers l'est l'ont fait.
—Moi? Jamais, tant que je ne ferai pas marcher un Sanatorium
Polaire de tuberculeux. Je louchais à travers un colloïde, que vous
étiez encore au berceau, mon petit.
—Je serais le dernier homme à le nier, répliqua doucement le
capitaine du Ballon Feu. La façon dont vous venez de le diriger—je
suis assez bon juge en matière de trafic dans une tourmente
d'électricité—était à mille révolutions au-dessus de tout ce que j'ai
jamais vu.»
Le dos de Tim s'assouplit visiblement sous l'effet de cette onction. Le
capitaine George, sur la passerelle, cligne de l'œil et désigne le
portrait d'une jeune fille singulièrement attrayante, épinglé sur
l'étagère de la lunette de Tim, au-dessus de la roue.
Je comprends. Oui, je comprends parfaitement!
Il est question, au-dessus de nous, de «s'en venir prendre le thé
vendredi»; puis, c'est le bref récit du sort de l'épave, et Tim veut bien
nous dire en descendant:
«Pour un type du B.C.A, le jeune William n'est pas tout à fait le fou à
haute tension qu'on voit tant par ailleurs... Vous vouliez prendre la
direction, George? Je vais jeter un coup d'œil autour de cette buttée
de bâbord... me semble qu'elle est un rien chaude... et nous allons
filer notre bonhomme de chemin.»
Le Ballon Feu s'éloigne en bourdonnant joyeusement, et s'en va se
poser dans son aire assignée. Il restera là, observatoire ouvert de
toutes parts, poste de ballon de sauvetage, remorqueur de salut,
cour de suprême appel sur un rayon de trois cents milles dans
toutes les directions, jusqu'à mercredi prochain, jour où sa relève,
glissant à travers les étoiles, s'en viendra prendre sa place assaillie
par les vents. Sa coque noire, son blockhaus, ses élingues toujours
prêtes représentent tout ce qui reste à la planète de ce vieux mot
étrange: l'autorité. Il n'est responsable que vis-à-vis du Bureau de
Contrôle Aérien, dont le B.C.A se voit traité si cavalièrement par Tim.
Mais ce corps, soumis moitié à l'élection, moitié à la nomination de
quelques douzaines de personnes des deux sexes, est maître de
toute cette planète-ci. «Le transport, c'est la civilisation,» dit notre
devise. Théoriquement, nous faisons ce qui nous plaît, tant que nous
ne nous mêlons pas du trafic ni de tout ce qu'il implique.
Pratiquement, le B.C.A confirme ou annule tous les arrangements
internationaux, et, à en juger d'après son dernier rapport, ne trouve
notre tolérante, spirituelle et paresseuse planète que trop prompte à
prendre toute la charge de l'administration publique sur ses épaules.
Je discute cela avec Tim, en sirotant du maté sur la passerelle,
tandis que George pousse le bâtiment au-dessus du blanc
barbouillage des Bancs en belles courbes remontantes de cinquante
milles chacune. Le cadran de hauteur les transcrit sur le ruban en
anglaise courante.
Tim en ramasse un écheveau et en examine les quelques derniers
pieds, qui retracent le chemin de 162 à travers la tourmente
d'électricité.
«Je n'ai pas eu une carte de fièvre comme ceci à montrer en cinq
ans», fait-il tristement.
Le cadran de hauteur d'un paquebot-poste retrace le moindre mètre
de la moindre course. Les rubans vont ensuite au B.C.A, qui les
compare et en tire des photographies superposées pour l'instruction
des capitaines. Tim étudie son irrévocable passé en secouant la
tête.
«Hello! Voici une chute de quinze cents pieds à cinquante-cinq
degrés. Nous devons alors nous être trouvés la tête en bas, George!
—Est-ce possible! répond George. J'ai cru, sur le moment, le
remarquer.»
George peut ne pas avoir la promptitude de chat du capitaine
Purnall, mais il est artiste jusqu'au bout des larges doigts qu'il fait
jouer sur les arrêts de garage. Les délicieuses courbes de vol
s'éloignent sur le ruban sans jamais la moindre indécision. Le fuseau
vertical de lumière du Ballon Feu descend vers l'est, et se couche au
nez des étoiles qui nous suivent. Vers l'ouest, où nulle planète ne se
lèverait, les triples verticaux de la Baie de la Trinité (nous tenons
toujours la route du Sud) font comme une brume dont le niveau reste
bas. Nous semblons la seule chose en repos sous l'étendue des
cieux, flottant à l'aise jusqu'au moment où la révolution du globe
nous présentera nos tours de débarcadère.
Et minute par minute notre horloge silencieuse nous donne un mille
en seize secondes.
«A quelque belle nuit, dit Tim, nous en remontrerons au Maître de
cette horloge.
—Le voici qui vient maintenant, fait George par-dessus son épaule.
Je suis en train de chasser la nuit à l'ouest.»
Les étoiles, devant nous, ne se ternissent guère plus que si l'on
avait, sans qu'on s'en aperçoive, tiré dessus un voile de vapeur;