07.11.

2022
Berat Altın

İÇERİK
• Tarihçe
• Nörolojik hastalıklara - hastalara yaklaşım
Nörolojik Hastalıklarda Öykü
• Sinir sisteminin sınıflandırılması
Alma ve Hastaya Yaklaşım • Beynin bölümleri ve fonksiyonalrı
• Hastanın demografik bilgileri
Yard. Doç. Dr.F.Nazlı DURMAZ ÇELİK • ‘Semptom’ analizi
• İlk görüşte hastayla ilgili ilk izlenim
• Sistemik değerlendirmede anahtar noktalar

Nöroloji tarihi Popüler (!) Beyin

• Eski Mısırlılar beyni pek önemsemezdi.
• Antik Mısır kayıtları MÖ 3000’e dayanıyor Aslında, bir mumya oluştururken,
Mısırlılar burun deliklerinden beynini
çıkarıp fırlatırmış
• The Edwin Smith Papyrus
• MÖ. 1600 Antik Mısır dönemi • Bununla birlikte, kalp ve diğer iç organlar
• Travma notları: ilk kez ‘beyin’ kelimesi geçmiş dikkatle kaldırılır ve korunurmuş.
(New York Metropolitan Müzesi)
• Bu organlar daha sonra vücuda veya
vücudun yanına konan kavanozlara
İmhotep yerleştirilmiş

Beyin

Populer (!) Beyin Hipokrat -Galen

Aristoteles (MÖ.384-322): Zeka ve

• Hipokrat (MÖ 460-
370) : düşünce ve
düşüncenin merkezi beyin değil
duygular kalpten değil
beyinden gelir
kalptir.

• Bergamalı Galen
MS(130-210):
omurilik zedelenmesi
felç eder, organların
önem sırası ise beyin-
kalp vekaraciğerdir

1
 07.11.2022

Rönesans
Modern Nöroloji
Dönemi ve modern nöroloji
Thomas Willis (1621-1675) Gudden: Görme yolları Sherrington: snaps Wernicke: afazi

Charcot:1825-1893

Dr. Alois Alzheimer (1864-1915) Dr. James Parkinson (1755-1824)

Watson and
Crick:1954

Nöroloji hastasına yaklaşım ve öykü

Nöroloji Hastasına Yaklaşım
alma • Ana yakınma Olası nöroanatomik lokalizasyon
(semptom)

Anamnez (öykü alma) • Olası etyolojiler

• Hastayı dinledikten sonra nesi olduğunu
anlamadıysanız muayene ettikten sonra da Olası nöroanatomik lokalizasyon
anlamayacaksınız (Merritt).

• Nörolojik Muayene • Olası etyolojiler

Nöroanatomik lokalizasyonu
kesinleştirme
• Olası hastalıklar listesi

• Hasta özelliklerini gözden

geçirme

• AYIRICI TANI

2
 07.11.2022

Nörolojik hastalıklara yaklaşım:

Nöroanatomiyi biliyor muyuz?
(hatırlıyor muyuz?)

Ön beyin

Orta beyin

Arka beyin

Frontal Lob
1. Primer motor alan (area 4): presantral girusta yer alır . Vücut karşı yarısının
istemli kas hareketlerinin başlatıldığı alan.
• https://
2. Premotor alan (area 6) PMA’nın başlatmak istediği hareketin
programlanması ve hareket gerçekleşirken kontrolü
3. Supplementer motor alan: kompleks hareketlerin üretimi teradmon
4. Frontal göz alanı (area 8): Göz küresi kontrolü, göz kapağını açma kapama
arabanı tans zce
5. Broca (area 44-45): İfade ve konuşma üretimi için gırtlak, dil, ağız ve yumuşak

l
damak kasalrı ve solunum kaslarını uyaran komşu primer motor alanları
bağlar Dominant hemisfer
6. Prefrontal korteks kişilik, mantık, anlama öngörü gibi yüksek bilişsel
fonksiyonlar

Acama ntontlarda
gözsağlamtarafabakar
Hastaanlaramamotorç t veremez
µ

Frontal lob hasarı: tat vekokuhar ç

Paryetal Lob
Aprax beer ks zl k
• Ekstremite, konuşma ve göz kaslarının istemli 1. Primer duyusal alan (area 1,2,3): postsantral girusta yer alır .
Vücut karşı yarısının ağrı, dokunma,propiosepsion
hareketini başlatmada zorluk- başlatamama plej
(vibrasyon), ısı duyularının ilk işlendiği yer ( duyusal
• Dikkat bozuklukları homonkulus)
• Planlama bozuklukları 2. Sekonder duyusal alan : Ağrı algılaması
3. Duyusal asosiasyon alanı (area 5,7): Şekil, boyut, pürüzlülük
• Broca afazisi ve dokusunu görmeden anlama
• Davranışsal değişiklikler 4. Wernicke (area22,39,40): Lisanın görsel ve işitsel girdisinin
• Kavram oluşturma ve neden sonuç yorumlanması, aynı zamanda öğrenilen kelime kalıbı ve
iletişim yeteneği için zorunlu
değerlendirmede bozulma, soyut düşünce kaybı
okuduğunu veduyduğunuanlama

parez kaskuvvet n nazalması

konuşmaakıcıdır
plej paral z kaskuvvet n ntamkaybı
Anlamsızcevaplar
ver r
hem plej vücudunb ryantutmazKabaca
oynat amet

tekkolveyatekbacaktakuvvets zl k monoparez k bacaktutulumu paraplej

ha n katherk bacak quadr parez 3
 07.11.2022

Paryetal lob hasarı

• Karşı vücut yarısında duyu kaybı
• Astereognozi : üç boyutlu cisimleri dkunma ile
tanıyamama
• Sağ-sol karıştırma
• Lisan anlamada güçlük
• Cisimleri algılamada güçlük

yüztanıma bozulur
bozulur
nav gasyon yeteneğ

2nokta d str m nasyonu botulur

hmal vücudunb ryanınınmelede
yüztanımadagüdük

Temporal Lob Temporal lob hasarı

ş tselmervez
hafıza
1. Primer işitsel alan (area 41,42): sesin yüksekliği, kalite ve ses • Unutkanlık
aralığını algılama
2. Sekonder işitsel alan (area 22): primer işitsel alandan verileri alıp • Konuşma ve lisan bozuklukları
geçmiş işitsel deneyim ile karşılaştırma
3. Hafıza :Tat, koku, işitme ve duyusal hafıza gibi özelleşmiş duyusal
• İşitme, sesleri ayırt etme, yeni bilgiyi
bilginin yorumlanmasında rol alır. Duygusal hareket etme, kaydetmede güçlük
öğrenme, bellek
4. İnsula : pek çok hissin kaynağı; nefret, tutku, vs. dürtüleri
• Bellek problemleri, kişilik değişiklikleri
bastırmada önemli • Konuşmayı durdurmada zorluk

Oksipital lob Oksipital lob hasarı

1. Primer görsel alan /striat kortex (area 17): Görüntünün rengi , görüntünün • Totoal körlük ya da ağır görme hasarı
şekli, hareketi, boyutu, aydınlatması ve şeffaflık gibi izole görsel özell kler
izlenimlerin algılanması • Görsel kapasitede azalma
2. Sekonder görsel alan (area 18,19): primer görsel alandan verileri
alıp geçmiş görsel deneyim ile karşılaştırma ve tanıma • Kortikal körlük ( kalkain sulkus hasarı)
• Halüsinasyonlar
ışınıçalması
onu patlaması
charlesbonnetsendromu

4
 07.11.2022

motorkortex Hareketler nkusurs

7
Serebellum olmasını sağlar
Bataaad on

Bazal Ganglia serebellum

hedefeulaşma
• İstemli motor hareketi nas yae trem
düzgünleştirmek için kas
tonusu regualsyonu
a
• İstemli hareketin
planlanması ve
programlanması
• Hareketin hızı ve açıklığının
ayarlanması
• İstenmeyen kas aktivitesini
ve ilgili kasların tonusunu
azaltma
• Duygusal ifade için gerekli
hareket gruplarını kontrol
etme

Bazal ganglia hasarı Talamus

• Koku dışındaki tüm duyusal
bozulur hastalıklar girdinin integrasyonu
• Parkinsonizm durur • Ağrı,ısı ve diğer duyuların

Şİİ
• Kore sarayaamaçsızstems zhareketler
tanınması

• Atetoz
yavaşyazıyazarg b hareketler Talamus hasarında
• Distoni • Duyusal,semptomlar konuşma
bellb rbölgedeveyayaygınşek lde
bozuklukları
µ • Görme kusuru
çengen ş

CNNü şu metaseta
çatır pons
910.11.12 molbulbus

nen manya
a te lle
Cemetet sen nmen ges
anpagenemutat on
sözügem nd küüğööönmak
Mezensefalon Mezensefalon lezyonları
1. Superior kolliküller, görsel bilgi işlenmesi,
görsel refleks merkezi
con cussup göne retlex 1. Weber Sendromu : ipsilateral okulomotor
2. KS III & IV nukleuslar con cus
nf s tselreflex palsi ve kontralateral hemipleji
3. Serebral pedinküller, pramidal motor
traktlar
uçan 2. Pitoz , pupil asimetrisi ve dilatasyonu

4. İnferior kollilüller: İşitsel uyaranın refleks 3. Perinaud Sendromu: Yukaro bakış pareizisi
merkezi,
4. Parkinsonizm
5. Göz hareketleri be pupil konstriksiyonu
6. Substansia nigra : Bazal ganglia aktivitesi 5. Kontralateral hemiparezi
düzenlemek
6. Kontralaeral alt yüz kaslarında paralizi
7. Stimulasyona göz baş ve boyunu
stimulasyon yönüne hareket ettirmek

5
 07.11.2022

Pons Pons lezyonları

1. Uyku uyanıklık döngüsünü düzenlemek, 1. Uyku uyanıklık döngüsünü
yorgunluk, motivasyoni, uyanıklık düzenlemek, yorgunluk,
2. Rüya, rüya formasyonu motivasyoni, uyanıklık
3. Solunum kontrolü
2. Rüya, rüya formasyonu
4. Gözyaşı ve salya kontrolü
3. Solunum kontrolü
5. Çiğneme yutma, yüz ifadesi
• KS V, VI, VII & VIII
4. Gözyaşı ve salya kontrolü

• Dördüncü ventrikül 5. Çiğneme yutma, yüz ifadesi

56,7ve s.cn nükleusla

controlatedhem parez
ps lateralabaucaset d Pons lezyonları Medulla Oblongata Bulbus
Pals
1. Foville sendromu: çapraz 7. sinir felci 1. Hayati refleks merkezleri – kardiyak merkez,

(7. sinir nükleer lezyonuna bağlı) vazomotor merkez, medulla ritm merkezi

2. çift görme, baş dönmesi, peltek 2. Hapşirma, öksürme,yutma, kusma, damar

dilatasyonu ve konin kontrolüstrisiyonu gibi
konuşmai dengesizlik, koma,
otonomik refleks kontrolü
hiperpireksi
3. Serebellum ile birlikte koordine hareketler
3. Hemiparezi, kontralteral fasyal paralizi
4. decussation piramidarum (çapraz yollar

5. KS IX, X, XI &XII
g10,12 cn nükleusları

Medulla Oblongata Lezyonları Serebellum

1. Kas tonusu kontorlü, hedefe yönelebilme
1. Duyusal sorunlar, uyuşma, paralizi, yutma 2. Postür ve denge
güçlüğü, 3. İstemli hareket kontrolü
 Bir taraftan çıkan lifler vücudun ipsilateral tarafını
2. Wallenberg sendromu : yüz ve vüctta ağrı ve
kontrol eder
ısı kaybı, dizartri , pitozi, ipsilateral dil,  Motor kontrol
farinks, palatal, larinks paralzisi  Lezyonunda hareketin keskinliği, koordinasyonu,
zamanlaması bozulur
3. Bonnier Sendromu: Çift görme, bulantı,
• “ataksi” dengesiz yürüyüş
sağırlık, paralizi, kalp atımındaartış, baş
•
dönmesi, nistagmus
“tremor”
t treme
• “nistagmus” kontreb tgothareket
4. KS IX, X, XI &XII • “dizartri” konuşma
bozukluğu

6
 07.11.2022

Serebellum hasarı Limbik Sistem

• Ataksi: kas koordinasyon kaybına bağlı • Motivasyon, duygu,
dengesizlik, yürüyüşe başlama hızı, yürüyüş öğrenme ve bellek il
ritminde bozulma. • Duyusal süreçler
• Tremor • Zaman algısı, dikkat,
bilinç,
• Serebellar dizartri
• Otonomik SS
• Bulantı kusma regulasyonu
• Nistagmus • ‘Kaç ya da savaş’
• Disdiadokokinezi, hipotoni fenomeni
• Panduler refleks • Sosya davranışlar

Limbik Sistem Hasarı

• Epilepsi
• Şizofreni
• Anksiyete
bozuklukları
• Demans
• Motivasyon kaybı,
davranışsal
sorunlar

Nöroloji Hastasına Yaklaşım

• Ana yakınma Olası nöroanatomik lokalizasyon
(semptom)

Anamnez (öykü alma) • Olası etyolojiler

Olası nöroanatomik lokalizasyon

• Nörolojik Muayene • Olası etyolojiler

Nöroanatomik lokalizasyonu
kesinleştirme
• Olası hastalıklar listesi

• Hasta özelliklerini gözden

geçirme

• AYIRICI TANI

7
 07.11.2022

Nörolojik Hastaya Yaklaşım Prensipleri Nörolojik hastaya yaklaşım:

• Nörolojik Bulgular Psişik mi, Organik mi? • Hastaya kendini tanıt!!
• Organik ise lezyon santral sinir sisteminde • Demografik veri
hangi düzeyde? – Ad-soyad
• Lezyonun cinsi (infeksiyon, travma, neoplazm, – Yaş
vasküler vs) ne olabilir? – Cinsiyet
• Tanı için inceleme yöntemleri ne olmalıdır? – El dominansı
• Tedavi Stratejisi ne olmalıdır? – Meslek

Nörolojik hastaya yaklaşım: Öykü Alma Nörolojik hastaya yaklaşım: Öykü Alma
• Açık uçlu sorular
• Hastanın yakınmaları neler? Ana yakınma hangisi?
( Başağrısı, baş dönmesi, bilinç kayıplı veya kayıpsız bayılma, parezi-paralizi, diplopi, sık düşmeler vs )

• Olayın Oluş Şekli: Başlangıç tarihi, ani veya progressif, oluş zamanı, uykuda, uyanıkken, varsa ek • Nörolojik şikayet altta yatan bir durumun
belirtiler, ortaya çıkarıcı (presipite edici) faktörler
komplikasyonu mu bağımsız bir süreç mi?
– Başlangıç zamanı – örn : diyabetik nöropati
– Sürekli mi aralıklı mı
– Şiddeti
– Tetikleyici faktörler neler, rahatlatıcı faktörler neler
– Progresyon/regresyon
• Semptomların başlangıcına giden zaman süreci
– Ani/yavaş başlangıç – örn: Guillain-Barre sendromu

– Hastanın anlatmasına izin verin!!

• Hasta kendi dilinde anlatsın • Kronolojik anamnez hazılama

• Bu yakınma ile ilgili tetkik yapılmış mı?
• Hastanın kullandığı kelimeler ne anlama
• Özgeçmişi: gelişimsel anomali, ilaç , kaza,
geliyor, hasta neyi kastediyor ameliyat öyküsü, Dm, HT, KAH vs
• Sigara alkol kullanımı
• Uyuşma = güçsüzlük = halsizlik = cımışma = • Aile öyküsü: benzer yakınma
kımışma vb • Kullandığı ilaçlar
• Obstetrik öykü: KOK kullanım, gebelik
• Gerçekten ‘hep’ mi var? • Psikiyatrik öykü: deprese ya da aşırı özgüvenli mi
• ‘Epeydir’ ne kadar süre demek? vb • Yakınlarıyla görüşme (demans)

8
 07.11.2022

Nörolojik hastaya yaklaşım Hasta kapıdan girdiğinde ilk izlenim

• Genel durum: Bilinç, görünüş, oryantasyon, • Kapıdan girip oturana kadar yürüme, dengesi nasıl, kifozu skolyozu,
antefleksiyon postürü ya da tortikollisi var mı
aktivite
• Nörolojik Muayene • Hastanın kilosu boyu şekli, akromegali hidrosefalisi vs var mı

• Diğer Sistemlerin Muayenesi • Giyimi nasıl : mental durumu ile ilgili fikir verir
• Laboratuar incelemeleri • Otururken: istemsiz hareketi ya da tiki var mı, tek taraflı kuvvet kaybını
• Görüntüleme düşündüren postür var mı, parkinsonizm var mı

• Yüz ifadesi: ekzoftalmus var mı, yüzde asimetri, çene ya da başta tremor
var mı, göz kırpmada artma/azalma var mı

• Ses ve konuşma : hipofozi ya da dizartri var mı, söyledikleri bir anlam

bütünlüğü içeriyor mu

Sistemik değerlendirmede anahtar Tablo: II-3: Nörolojik Muayene Planı

noktalar
• Mood değişikliği, dikkat ve bellek kusuru, uyku • Dominant hemisferin saptanması
• Denge-Duruş-yürüyüş-yatış şekli
hali • Genel bakış: İnspeksiyon, palpasyon, perküsyon, oskültasyon
•
• Bilinç kaybı , şaşkın konuşma, •
Bellek muayenesi
Kranial sinirlerin muayenesi
•
• Görme kaybı ya da çift görme •
Motor fonksiyonun muayenesi
Refleksler
– Normal Refleksler
• Yakın zamanda kilo lkaybı ya da iştah değişikliği – Patolojik Refleksler
• Duyu muayenesi
• Konuşma yutma güçlüğü – Subjektif duyu
– Objektif Duyu
• Yürüme güçlüğü • Özel Fokal Kortikal Fonksiyonlar
• Meninks irritasyon bulguları
• Ekstremitelerde kuvvet kaybı • Trofik bozukluklar
• Konuşma muayenesi
• His kaybı, anormal hisler • Otonom ( vejetatif) sistemin muayenesi
• Bilinç bozukluğu olan hastanın muayenesi
• Genitoüriner disfonksiyon

Başağrısı Ellerde uyuşma

• Lokalizasyon, şiddet • Sabit/aralıklı
• Nitelik (örn: sürekli, bıçak saplanır tarzda) • Zamanlama
• Zamanlama, süre, sıklık • Aktivitelerle ilişki
• Günlük kafein/analjezik tüketimi • Elin en çok hangi tarafı
• Tetikleyiciler (örn: alkol, uykusuzluk/uyku, ışık) • Kol, yüz, bacak tutulumu
• Hafifleten faktörler • Eşlik eden konuşma veya görme problemi
• Tedavi yanıtı • Boyun ağrısı
• Eşlik eden belirtiler (örn: parestezi, güçsüzlük, • El/kol ağrısı veya güçsüzlüğü
vizüel belirtiler, bulantı/kusma, fotofobi,
fonofobi) • Yaralanma öyküsü
• Travma öyküsü • Öbür elin tutulumu

9
 07.11.2022

Epizodik bilinç kaybı Ayaklarda uyuşma

• Atak zamanlaması • Postür veya aktivite ile ilişki
• Hastanın olayları hatırlayıp hatırlamaması
• Sırt, bacaklar veya ayaklardaki ağrı ile ilişki
• Atağın geliştiği koşullar (örn: duşta, flebotomi
sonrası) • Bacaklarda/ayaklarda güçsüzlük
• Atak öncesi olaylar • Simetri
• Atak öncesi vücut pozisyonu (örn: supin, ayakta) • Bağırsak, mesane veya seksüel fonksiyon
• Prodrom veya aura varlığı bozukluğu
• Atak sırasında tonik veya klonik aktivite
• Fokal başlangıç • Sistemik hastalık öyküsü
• İnkontinans veya dil ısırma • Toksin maruziyeti
• Atak sonrası semptomlar (örn: fokal nörolojik • Beslenme alışkanlığı
defisit)
• Aile öyküsü
• İlaç/alkol kullanımı

Unutkanlık Soru? Katkı?

• Süre
• Daha iyi/kötü veya sabit
• Unutulanlara örnek
• Kaybolma?
• İlaç kullanım öyküsü
• Alkol
• Denge, yürüme veya mesane kontrolünde bir
problem?
• Depresif semptom?
• Kafa travması
• İnme veya diğer vasküler hastalık öyküsü
• Tiroid hastalığı, anemi, vitamin B12 düşüklüğü veta
CYBH öyküsü
• Aile öyküsü

10