‫دولة ليبيا‬

‫جامعة التقنية الطبية – مرزق‬

‫قسم الصحة العامة‬
‫استمارة استبيان بعنزان‪:‬‬
‫(تأثير الهيموفيليا على جودة الحياة)‬
‫رقم االستمارة‪......................................‬‬
‫دراسة ميدانية وصفية‬
‫تستخدم هذه المعلومات الشخصية لألغراض العلمية‬
‫إلستكمال متطلبات البحث للحصول على درجة البكالوريوس‬
‫وسعيًا لرقي بالبحوث العلمية نأمل منكم التعاون‬
 ‫لطفًا أرجو اإلجابة عن األسئلة التالية‪:‬‬

‫المعلومات العامه‬

‫‪ - 1‬المنطقه‪...................................:‬‬

‫‪ - 2‬العمر‪.....................................‬‬

‫‪‬أنثى‬ ‫ذكر‬ ‫‪ -3‬الجنس‪ -:‬‬

‫‪ -4‬ماهو نوع فصيلة دمك‪.....................‬‬

‫‪ - 5‬المهنه‪....................................‬‬

‫معلومات متعلقة بالبحث‬

‫‪‬ال‬ ‫‪ -1‬هل تعاني من كدمات تجمعات دموية تحت الجلد‪  .‬نعم‬

‫‪ - 2‬كم عدد مرات النزيف خالل الشهر الماضي‪........................................‬‬

‫‪‬خلع سن‬ ‫‪‬عملية الختان‬ ‫‪-3‬كيف تم اكتشاف إصابة بمتالزمة الهيموفيليا‬

‫‪‬غير ذلك‬ ‫‪‬عملية جراحية‬

‫‪ -4‬هل أجريت عملية جراحية؟ أذا كانت اإلجابة نعم‪.‬‬

‫‪‬ال‬ ‫‪ ‬نعم‬ ‫‪ -5‬هل حدثت لك مضاعفات؟‬

‫‪‬ال‬ ‫‪ ‬نعم‬ ‫‪ -6‬هل عانيت من نزيف شديد؟‬

‫‪ A‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪ -7‬ما هو نوع مرض الهيموفيليا المصاب به‬

‫‪‬ال‬ ‫نعم‬ ‫‪ -8‬هل شعرت بألم أو دفء حول المفصل‪ .‬‬

‫‪‬ال‬ ‫‪ CBC.‬نعم‬ ‫‪ -9‬هل أجريت أختبار دم كامل ‪‬‬

‫‪‬ال‬ ‫‪ Bleeding Time‬نعم‬ ‫‪ -10‬هل قمت بإجراء أختبار زمن النزيف ‪‬‬

‫‪‬ال‬ ‫‪ ‬نعم‬ ‫‪ -11‬هل قمت بإجراء أختبار زمن البروثرومبين(‪)PT‬‬

 ‫‪‬ال‬ ‫‪ -12‬هل قمت بإجراء أختبار زمن الثرمبوبالستين الجزئي(‪  )PTT‬نعم‬

‫‪‬ال‬ ‫‪ ‬نعم‬ ‫‪-13‬هل قمت بقياس نسبة تركيز عوامل التخثر رقم ‪ 8‬ورقم‪9‬‬

‫‪‬ال‬ ‫‪ ‬نعم‬ ‫‪-14‬هل هناك تاريخ العائلي لإلصابة بأضطرابات النزيف‬

‫‪-15‬هل تمارس الرياضة المناسبة لتقوية عضالت الجسم مثل المشي وسباحة ‪‬نعم ‪‬ال‬

‫‪‬ال‬ ‫‪ ‬نعم‬ ‫‪-16‬هل تقوم بممارسة حياتك بشكل طبيعي‬

‫‪‬ال‬ ‫‪ ‬نعم‬ ‫‪-17‬هل تعاني من أرتفاع درجة الح اررة‬

‫‪‬العالج‬ ‫‪‬العالج الطبيعي الشعبيه‬ ‫‪-18‬ما هو العالج الفاعل معك العالج الوقائي‬
‫‪‬غير ذلك‬ ‫الطبي الشامل‬

‫‪‬ال‬ ‫‪ ‬نعم‬ ‫‪-19‬هل تتبع نظام غذائي صحي‬

‫‪‬ال‬ ‫‪ ‬نعم‬ ‫هل أنت ملتزم ببرنامج الرعاية الصحية الشاملة‬

‫‪‬ال‬ ‫‪-20‬هل تستعمل أي أدوات حماية أثناء المشاركة في األنشطة البدنية ‪ ‬نعم‬

‫جبيرة ضاغطة ‪‬تتركه‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬كمادات‬ ‫‪-21‬في حالة حدوث النزيف ماذا تستعمل؟‬
‫دون أسعاف‬

‫‪-22‬كيف يؤثر سيالن الدم على نوعية نومك؟ ‪‬اليؤثر أطالقا ‪‬يؤثر قليال ‪‬يؤثر‬
‫كثي ار‬

‫‪‬ال‬ ‫‪-23‬هل شعورك بالتعب أو الجهاد يزداد بسبب مرض سيالن الدم ‪ ‬نعم‬

‫‪‬العمل‬ ‫‪-24‬كيف تؤثر مرحلة المقاومة على حياتك اليومية؟ ‪‬الذهاب ألى المدرسة‬
‫‪‬اليوجد تأثير‬ ‫‪‬اجتماعيات عائلية‬

‫‪‬ال‬ ‫‪ ‬نعم‬ ‫‪-25‬هل تدوم بالزيارات الدورية للعيادات‬

‫‪-26‬هل لديك معرفة بالعالجات البديلة أو الطب الشعبي التي يمكن أستخدامها للتخفيف من‬

‫‪‬ال‬ ‫أعراض المرض ‪ ‬نعم‬