Αξιολόγηση Ανθρώπινης

Αξιοπιστίας
 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ
• Θεωρητικό Πλαίσιο
• Ιατρικές εφαρμογές
• Γνωστικό αντικείμενο
• Σχετική Βιβλιογραφία
Θεωρητικό Πλαίσιο
 Αξιολόγηση Ανθρώπινης Αξιοπιστίας

Ιστορική εξέλιξη
• Ψυχρός Πόλεμος (1945-1989)
• πιθανή εκτόξευση ρωσικών πυραύλων εναντίον
των Ηνωμένων Πολιτειών και του Βορρά
Ατλαντικού Οργανισμού (ΝΑΤΟ) και γρήγορη &
αξιόπιστη αναγνώριση της επίθεσης
• ασφάλεια πυρηνικών σταθμών ενέργειας
• η ανθρώπινη αξιοπιστία συνδέεται με τον
κίνδυνο
 Αξιολόγηση Ανθρώπινης Αξιοπιστίας

• Η ανθρώπινη αξιοπιστία ορίζεται ως «η

ικανότητα του ανθρώπου να πραγματοποιεί
μία ενέργεια που έχει εκμάθει, κάτω από
δεδομένες συνθήκες, και για μία καθορισμένη
χρονική περίοδο» (Leplat 1985)
• αντίστοιχος με αυτόν της τεχνολογικής
αξιοπιστίας, που αναφέρεται σε μηχανικά ή
τεχνολογικά συστήματα
 Αξιολόγηση Ανθρώπινης Αξιοπιστίας

• Ο Swain (1990) ορίζει το ανθρώπινο λάθος ως “μία

εκτός των ορίων ανοχών ενέργεια, όπου τα όρια αυτά
καθορίζονται από το σύστημα εργασίας”
• Οι φαινότυποι των λαθών αποτελούν τις λανθασμένες
ενέργειες που είναι παρατηρήσιμες από έναν
μελετητή
• Οι γενότυποι των λαθών δεν είναι παρατηρήσιμες και,
κατά συνέπεια, πρέπει να συναχθούν μέσω της
μελέτης των φαινοτύπων των λαθών, σε συνδυασμό
με την κατάσταση του συστήματος εργασίας τη στιγμή
που συνέβη το λάθος, πολλές φορές δε και με τη
βοήθεια του ανθρώπου που υπέπεσε σε αυτό
 Αξιολόγηση Ανθρώπινης Αξιοπιστίας

Είδη γενοτύπων ανθρωπίνων λαθών που

Ορισμένοι τύποι φαινοτύπων λαθών συνδέονται με τα στάδια του Κύκλου
Δράσης
 Αξιολόγηση Ανθρώπινης Αξιοπιστίας

Είδη γενοτύπων λαθών που μπορεί να :

• λάθη παράλειψης, όπου μια πληροφορία που θα
έπρεπε να γίνει αντιληπτή παραβλέπεται και
αγνοείται
• λάθη σύγχυσης, όπου μια πληροφορία
αναγνωρίζεται ως μια άλλη, συγχέεται δηλαδή
με κάποια άλλη, συνήθως παραπλήσιά της
• λάθη παρερμηνείας, όπου σε μια πληροφορία
αποδίδεται σημασία διαφορετική από αυτή που
πραγματικά έχει
 Αξιολόγηση Ανθρώπινης Αξιοπιστίας

Ενδογενείς παράγοντες των ανθρώπινων λαθών μπορεί να

είναι:
• η ανεπάρκεια ή ακαταλληλότητα των γνώσεων που
διαθέτει ο άνθρωπος, σε σχέση με αυτές που απαιτούνται
για την επιτυχή εκτέλεση ενός καθήκοντος
• η ανεπάρκεια των νοητικών πόρων που διαθέτει ο
άνθρωπος κατά την εκτέλεση ενός καθήκοντος, η οποία
μπορεί να οφείλεται σε μειωμένη κινητοποίηση, μειωμένη
προσοχή, ταυτόχρονη απασχόληση με την υλοποίηση και
άλλων καθηκόντων, κ.λπ.
• η μη καλή λειτουργία των συστημάτων του ανθρώπινου
οργανισμού που εμπλέκονται στην εκτέλεση του
καθήκοντος
 Αξιολόγηση Ανθρώπινης Αξιοπιστίας

Παράγοντες που συμβάλλουν έμμεσα στην

εμφάνιση των ανθρώπινων λαθών:
• Κόπωση
• έλλειψη ύπνου
• κακή γενική κατάσταση της υγείας
• ψυχική φόρτιση που αισθάνεται ο άνθρωπος,
χρονική πίεση που αισθάνεται ο άνθρωπος
 Αξιολόγηση Ανθρώπινης Αξιοπιστίας

Ως εξωγενείς παράγοντες που συμβάλλουν στην εμφάνιση του ανθρώπινου

είναι οι εξής:
• μη παροχή των αναγκαίων για την εκτέλεση της εργασίας πληροφοριών
• ακατάλληλη μορφή ή άκαιρη παρουσίαση των αναγκαίων πληροφοριών
• ανυπαρξία κατανοητής ή αντιληπτής από τον εργαζόμενο πληροφόρησης
για τα αποτελέσματα των ενεργειών του (ανάδραση του συστήματος
εργασίας)
• ακατάλληλη διαμόρφωση και χωροθέτηση των χειριστηρίων και
ενδεικτικών οργάνων
• ακατάλληλη διαμόρφωση του χώρου εργασίας
• επιβαρυντικές για τον εργαζόμενο συνθήκες περιβάλλοντος
• ακατάλληλη για το είδος της εκτελούμενης εργασίας οργάνωση
• ακατάλληλη διευθέτηση των ωραρίων και των διαλειμμάτων
• υπερβολική χρονική ή ψυχική πίεση των εργαζομένων
• ανεπαρκής εκπαίδευση
Αξιολόγηση Ανθρώπινης Αξιοπιστίας
 Αξιολόγηση Ανθρώπινης Αξιοπιστίας

Εκτίμηση της Ανθρώπινης Αξιοπιστίας (Human Reliability

Assessment)
Σκοπός της εκτίμησης της Aνθρώπινης Aξιοπιστίας είναι:
• Η Αναγνώριση των λαθών
• Η Ενδεχόμενη Ποσοτικοποίηση τους και
• Η Μείωσή τους
• Μέσω της εκτίμησης της Ανθρώπινης Αξιοπιστίας είναι
δυνατό να ληφθούν μέτρα για τη μείωση της
πιθανότητας εμφάνισης λαθών και ως εκ τούτου να
βελτιωθεί η συνολική ασφάλεια του συστήματος
εργασίας
 Αξιολόγηση Ανθρώπινης Αξιοπιστίας

• Η διερεύνηση των αιτιών των ανθρωπίνων

λαθών με στόχο τη βελτίωση της ανθρώπινης
αξιοπιστίας, προϋποθέτει τη μελέτη τόσο του
ανθρώπινου παράγοντα όσο και του
συστήματος εργασίας, υπό το πρίσμα της
αλληλεπίδρασης τους
Αξιολόγηση Ανθρώπινης Αξιοπιστίας

Γενικό πλαίσιο εκ των προτέρων ανάλυσης των ανθρώπινων λαθών

 Αξιολόγηση Ανθρώπινης Αξιοπιστίας

• Η Ανάλυση της Ανθρώπινης Αξιοπιστίας (Human

Reliability Analysis - HRA) εντοπίζει σφάλματα και
αδυναμίες του συστήματος εξετάζοντας τις μεθόδους
εργασίας καθώς και τους εργαζόμενους στο σύστημα
• Η HRA εμπίπτει στο πεδίο των ανθρώπινων
παραγόντων και έχει οριστεί ως η εφαρμογή των
ανάλογων πληροφοριών σχετικά με τα ανθρώπινα
χαρακτηριστικά και συμπεριφορές, για τον κατάλληλο
σχεδιασμό αντικειμένων, εγκαταστάσεων και
εργασιακών χώρων που χρησιμοποιούν οι άνθρωποι
 Αξιολόγηση Ανθρώπινης Αξιοπιστίας

• Οι τεχνικές και μέθοδοι της HRA, μπορούν να

χρησιμοποιηθούν αναδρομικά, για την ανάλυση
ατυχημάτων ή παραλίγο ατυχημάτων, ή πιο
πιθανόν, μελλοντικά για τον έλεγχο κάποιου
συστήματος ή κάποιας καινοτόμου εφαρμογής.
Οι περισσότερες προσεγγίσεις στηρίζονται σε
μια αυστηρά συστημική προσέγγιση ή οποία
θεωρεί την ανθρώπινη συνεισφορά ως μέρος
ενός ευρύτερου τεχνικού και οργανωτικού
πλαισίου
 Αξιολόγηση Ανθρώπινης Αξιοπιστίας

Ο υπολογισμός της ανθρώπινης αξιοπιστίας με

ποσοτικό τρόπο προκύπτει από την ανάγκη να
γίνουν συγκρίσεις μεταξύ της πιθανότητας
πρόκλησης κάποιου σφάλματος:
• κατά την εκτέλεση διαφορετικών
εργασιών/καθηκόντων
• εντός της ίδιας εργασίας, αν αυτή εκτελεστεί
με διαφορετικούς τρόπους και κάτω από
διαφορετικές συνθήκες
 Αξιολόγηση Ανθρώπινης Αξιοπιστίας

Πιθανότητα Ανθρώπινου Σφάλματος - Human

Error Probability, HEP
 Αξιολόγηση Ανθρώπινης Αξιοπιστίας

Πηγές Δεδομένων Ανθρώπινης Αξιοπιστίας

Αξιολόγηση Ανθρώπινης Αξιοπιστίας
Αξιολόγηση Ανθρώπινης Αξιοπιστίας

Ανάλυση παραγόντων επιρροής

Ιατρικές Εφαρμογές
 Αξιολόγηση Ανθρώπινης Αξιοπιστίας

• Κατά των Reason J. “Medical Error is the

failure of a planned action to be completed as
intended or the use of a wrong plan to achieve
an aim”
• Κατά τον Lee L. το “Medical Error is an
unintended act (either of omission or
commission) or one that does not achieve its
intended outcome”
Αξιολόγηση Ανθρώπινης Αξιοπιστίας
 Αξιολόγηση Ανθρώπινης Αξιοπιστίας

• Τα κύρια είδη ιατρικών λαθών, αναφέρονται

τα διαγνωστικά λάθη, η δυσλειτουργία του
ιατρικού εξοπλισμού, οι λοιμώξεις, τα λάθη
στις μεταγγίσεις, η παρερμηνεία ιατρικών
οδηγιών και τα λάθη κατά τη χορήγηση
φαρμάκων
Αξιολόγηση Ανθρώπινης Αξιοπιστίας
 Αξιολόγηση Ανθρώπινης Αξιοπιστίας

Ανάλυση πιθανών λαθών σε χειρουργική διαδικασία

Αξιολόγηση Ανθρώπινης Αξιοπιστίας
Αξιολόγηση Ανθρώπινης Αξιοπιστίας
ΓΝΩΣΤΙΚΟ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ
Αξιολόγηση Ανθρώπινης Αξιοπιστίας

ΙΔΡΥΜΑ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

ΣΧΟΛΗ ΙΑΤΡΙΚΗ
ΕΠΙΠΕΔΟ ΣΠΟΥΔΩΝ ΔΙΑ ΒΙΟΥ ΜΑΘΗΣΗΣ / ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ
ΚΩΔΙΚΟΣ ΜΑΘΗΜΑΤΟΣ Β004
ΤΙΤΛΟΣ ΜΑΘΗΜΑΤΟΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΝΘΡΩΠΙΝΗΣ ΑΞΙΟΠΙΣΤΙΑΣ
ΕΒΔΟΜΑΔΙΑΙΕΣ
ΠΙΣΤΩΤΙΚΕΣ
(ΕΞ ΑΠΟΣΤΑΣΕΩΣ, ΣΥΜΒΑΤΙΚΗ) ΩΡΕΣ
ΜΟΝΑΔΕΣ
ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑΣ
Διάφορες Μορφές Διδασκαλίας 4 5
ΤΥΠΟΣ ΜΑΘΗΜΑΤΟΣ: Επιστημονικής Περιοχής
ΠΡΟΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΑ
Δεν υπάρχουν
ΜΑΘΗΜΑΤΑ:
ΓΛΩΣΣΑ ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑΣ και
Ελληνική /Αγγλική
ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ:
ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΣΕΛΙΔΑ
ΜΑΘΗΜΑΤΟΣ (URL)
 Αξιολόγηση Ανθρώπινης Αξιοπιστίας
Μαθησιακά Αποτελέσματα

Με την ολοκλήρωση του μαθήματος οι εκπαιδευόμενοι θα διαθέτουν:

1. Εμπεριστατωμένη γνώση και ολιστική θεώρηση των αρχών, των μοντέλων και των
μεθόδων της ΑξιολόγησηςβΑνθρώπινης Αξιοπιστίας.
2. Γνώση και δεξιότητα στη σχεδίαση, μοντελοποίηση, ανάπτυξη, και αξιολόγηση
συστημάτων εργασίας με έμφαση στην ιατρική-κλινική διαδικασία.
3. Γνώση και ικανότητες συνεχούς ενσωμάτωσης των ανθρωπίνων αναγκών,
απαιτήσεων και περιορισμών στην ανθρώπινη αξιοπιστία.

ΤΡΟΠΟΣ ΠΑΡΑΔΟΣΗΣ: Πρόσωπο με πρόσωπο

ΧΡΗΣΗ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΩΝ Χρήση Τ.Π.Ε. στη Διδασκαλία, στην Μελέτη
ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΣ ΚΑΙ Περίπτωσης, στην Υποβολή Εργασιών και στην
ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΩΝ: Επικοινωνία με τους Εκπαιδευόμενους.

Φόρτος Εργασίας
Δραστηριότητα
Εξαμήνου
ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑΣ
Περιγράφονται αναλυτικά ο τρόπος και Διαλέξεις 96
μέθοδοι διδασκαλίας. Μελέτη Περίπτωσης 10
Εκπόνηση Μελέτης 14
Συγγραφή Εργασίας 10
Σύνολο Μαθήματος 130
Γλώσσα Αξιολόγησης: Ελληνική
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ
Μέθοδοι Αξιολόγησης:
Περιγραφή της διαδικασίας και των
κριτηρίων αξιολόγησης.  Γραπτή Εξέταση: 50%
 Εκπόνηση Μελέτης-Γραπτή Εργασία: 50%
 Αξιολόγηση Ανθρώπινης Αξιοπιστίας

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΜΑΘΗΜΑΤΟΣ
1. Βασικές έννοιες-ορισμοί
2. Αρχές και Πλαίσιο HRA
3. Μέθοδοι, εργαλεία HRA
4. Ανάλυση Σφαλμάτων, Ατυχημάτων
5. Ιατρικά Λάθη και Διαδικασίες
6. Ιατρικές εφαρμογές
7. Μελέτη Περίπτωσης
ΣΧΕΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
 Αξιολόγηση Ανθρώπινης Αξιοπιστίας
• Dougherty, E.M. (1990). Human Reliability Analysis: Where shouldst thou turn? Reliability Engineering and
• System Safety, No 29, 283-299.
• Embray, D.E. et al. (1983). SLIM-MAUD: An approach to assessing human error probabilities using expert
• judgement. NUREG/CR-3518, Washington DC.
• Embray, D.E. (1987). Human reliability: the state of the art. In Proceedings, conference on human reliability
in nuclear power. London: IBC Technical Services.
• Embray, D.E. (1988). Assessment and prediction of human reliability. In A. Nichloson & J. Ridd (Eds),
Health, Safety and Ergonomics. London: Butterworths.
• Flanagan, J.C. (1954). La technique de l’ incident critique. Revue de la Psychologie appliquée, 166-185.
• Gagné, R.M. (1962). Human Functions in Systems. In R.M. Gagné et al. (Eds), Psychological Principles in
System
• Development. New York: Holt Rinehart & Winston.
• Hollnagel, E. (1993). The phenotype of erroneous actions. Ergonomics, 39, 1-31.
• Kirwan, B. (1995). Human reliability assessment. In J. Wilson & E.N. Corlett (Eds.), Evaluation of Hyman
Work. London: Taylor & Francis.
• Leplat, J. (1981). Task Analysis and Activity Analysis. In J. Rasmussen & W. Rouse (Eds), Human Detection
and Diagnosis of System Failures. NATO conference series III, Human Factors Vol. 15, Plenum Pub.
• Leplat, J. (1985). Erreur humaine, fiabilité humaine dans le travail. Paris: Armand Colin.
 Αξιολόγηση Ανθρώπινης Αξιοπιστίας

• Norman, D.A. (1983). Design rules based on analyses of human error. Communications of the ACM, 26,
(4),254-258.
• Rasmussen, J. (1982). Human errors: a taxonomy for describing human malfunction in industrial
installations. Journal of Occupational Accidents, 4, 311-333.
• Rasmussen, J. (1986). Information Processing and Human - Machine Interaction: An Approach to Cognitive
• Engineering. Amsterdam: North-Holland.
• Reason, J. (1990). Human Error. Cambridge: Cambridge University Press.
• Ryan, T. (1990). Human Reliability Analysis - Why Not Turn to the Human Factors Community? Reliability
• Engineering and System Safety, No 29, 345-358.
• Schaaf van der, T.W., Lucas, D.A. & Hale, A.R. (1991). Near Miss Reporting as a Safety Tool. Oxford:
Butterworth.
• Swain, A.D. (1974). Human factor associated with prescribed action links. USA: Sandia Labotories, SAND
74-0051.
• Swain, A.D. & Guttman, H.E. (1983). Handbook of human reliability analysis applications. Report
NUREG/CR-1278, USA: Sandia National Laboratories.
Ερωτήσεις;;;;;
Σας ευχαριστώ