Łukasz J.

Krzych, Ewa Kucewicz-Czech

Już czas na ERAS w kardiochirurgii!

ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)

Początki koncepcji ERAS („Enhanced Recovery After Surgery”) sięgają roku 2001,

kiedy to profesorowie Ken Fearon i Olle Ljungqvist, bazując na przesłankach

patofizjologicznych oraz coraz to silniejszych dowodach naukowych zwrócili uwagę na

konieczność poprawy jakości opieki okołooperacyjnej celem poprawy rokowania chorych

poddawanych procedurom zabiegowym [1]. Tematem zajęli się następnie Brazylijczycy,

tworząc na przełomie 2005 i 2006 roku program ACERTO (angielska nazwa portugalskiego

terminu to „Accelerated Total Postoperative Recovery”) [2]. Już w kolejnych latach

rozszerzono koncepcję o dodatkowe „E” – pojawiające się w akronimie „Early” podkreśla

konieczność wczesnego wdrażania poszczególnych elementów ERAS. Funkcjonujący przede

wszystkim w warunkach europejskich ERAS wpisuje się doskonale w działania

Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgów (ACS, American College of Surgeons) w ramach

programu NSQIP („National Surgical Quality Improvement Program”) [3]. Znalazł tam swój

odpowiednik jako inicjatywa „Strong for Surgery” w ramach sieci CERTAIN („Comparative

Effectiveness Research Translation Network”) [4]. Polskie tłumaczenie akronimu ERAS jest

dość obszerne w słowa (kompleksowa opieka okołooperacyjna dla poprawy wyników

leczenia), jednak dość celnie oddaje istotę problemu [5].

Od roku 2001 czyniono wiele starań, aby ERAS stał się wyznacznikiem jakości w

opiece okołooperacyjnej. Koncepcja (filozofia) ERAS opiera się na założeniach, że skoro

niewielka grupa (5-15%) chorych generuje olbrzymią część (80-90%) powikłań

pooperacyjnych, opieka w tym okresie powinna być zindywidualizowana (personalized

medicine / individualised care / theranostic approach) [6]. Celem terapii powinna być

1
redukcja powikłań, gdyż to one w przeważającej mierze odpowiadają za ryzyko zgonu [7].

Liczne algorytmy przedoperacyjne są mało trafne i są skłonne przeszacowywać ryzyko

wyjściowe [6,8]. Dla zwiększenia swej rzetelności powinny być regularnie walidowane

(weryfikowane) w oparciu o zmieniającą się populację chorych kierowanych do operacji [9].

Dlatego też nie powinno się stosować już addycyjnego systemu EuroSCORE (w punktach) a

zmodyfikowaną wersję: EuroSCORE II [10], podobnie jak ewoluuje kalkulator STS Score

[11]. Nie istnieje jak dotąd wyczerpujący, ogólnoświatowy system oceny ryzyka

przedoperacyjnego, gdyż po pierwsze trudno to ryzyko zdefiniować (czego dotyczy? 

zgonu / całkowitej chorobowości pooperacyjnej / powikłań sercowo-naczyniowych / innych

powikłań narządowych / przedłużonej hospitalizacji / itp.), a po drugie – jest odmienny dla

operacji kardio- i niekardiochirurgicznych. Jedynym uniwersalnym algorytmem pozostaje

anestezjologiczna skala Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (American Society of

Anesthesiologists Physical Status Classification System) [12].

ERAS działa obecnie jako towarzystwo naukowe i tworzy oparte o dane naukowe

wytyczne [1]. Motto organizacji brzmi: „The mission of the ERAS Society is to develop

perioperative care and to improve recovery through research, education, audit and

implementation of evidence-based practice” [1]. Jak dotąd wytyczne powstały dla chirurgii

przewodu pokarmowego [13-16], chirurgii bariatrycznej [17] oraz onkologicznej [18-20].

Coraz więcej wskazuje, że zasady te mogą znaleźć zastosowanie w innych dziedzinach

zabiegowych: ortopedii, urologii, torakochirurgii, chirurgii szczękowo-twarzowej i

rekonstrukcyjnej [21-26].

Elementy protokołu ERAS podzielono na 3 etapy opieki okołooperacyjnej: okres

przed-, śród- i pooperacyjny. To zbiór 22 zasad (Rycina 1), które wydają się bardzo logiczne,

są niemalże intuicyjnie przez nas wybierane, jednak nie zawsze bywają rygorystycznie

przestrzegane w codziennej opiece okołooperacyjnej [27-30]. A okazuje się, że pojedyncza

2
interwencja nie wpłynie na wynik leczenia – efekt tkwi w ich konsekwentnym,

synergistycznym stosowaniu. To taka sama zasada, jak w przypadku zapobiegania

odrespiratorowemu zapaleniu płuc – żadna pojedyncza interwencja nie ma statystycznie rzecz

biorąc sensu w profilaktyce, ale ich mądre połączenie i bezwzględne egzekwowanie pozwala

zapobiec nowym przypadkom zapalenia płuc [31].

Działania ERAS, skupione na bezpośrednim okresie pooperacyjnym (Early Recovery)

mają w swych skutkach przenieść się na późniejszy etap rekonwalescencji (Late Recovery)

(Tabela 1).

Omawiając ERAS trzeba zwrócić uwagę, jak różnym językiem w opisie skuteczności

operacji posługują się lekarze oraz sami pacjenci. Podczas gdy my mówimy o śmiertelności,

chorobowości, czasie hospitalizacji i jej kosztach, chorzy skupiają się na zysku z operacji –

poprawie funkcjonowania, poprawie jakości życia po właściwej rekonwalescencji (Rycina 2).

Priorytetem dla chorego jest to, aby uśmierzyć ból, wyeliminować nudności i

wymioty, lęk i zły nastrój, wyspać się, jak najszybciej wstać z łózka, realizować potrzeby

fizjologiczne (jeść, pić, wykąpać się, oddać mocz i stolec) bez dodatkowej pomocy, szybko

opuścić szpital, wracając do środowiska domowego i aktywności życiowej (rodzinnej,

społecznej, zawodowej, seksualnej, itp.). To wszystko stanowi o jego jakości życia [32].

ERAS jest działaniem zespołowym [1], opartym o współpracę pomiędzy chirurgiem,

anestezjologiem, zespołem pielęgniarskim, fizjoterapeutycznym, dietetycznym oraz

pracownikami socjalnymi. Do całokształtu potrzeba wsparcia i zrozumienia ze strony rodziny

oraz samego pacjenta.

ERACS (Enhanced Recovery after Cardiac Surgery)

Wpisując do wyszukiwarek baz medycznych hasło ERAS na ekranie komputera

pojawiają się setki artykułów dotyczących leczenia chirurgicznego w sposób umożliwiający

3
ograniczenie powikłań, skrócenie czasu pobytu w szpitalu, komfort i poprawę jakości życia

po zastosowanej terapii. Zaproponowany schemat postępowania obejmujący okres

okołooperacyjny adaptowany jest niemal we wszystkich specjalnościach nie-

kardiochirurgicznych [13-26].

Tymczasem to operacje serca należą do najczęściej na świecie wykonywanych

procedur i pochłaniają ogromne środki z budżetu przeznaczonego na ochronę zdrowia.

Pacjenci są coraz starsi, obciążeni dodatkowymi schorzeniami – ryzyko operacji wzrasta.

Należy więc przedsięwziąć działania, które pozwolą utrzymać dobre wyniki leczenia i

wysoką jakość opieki bez zwiększania kosztów [33]. Koncepcja krótkiej ścieżki (fast track)

okazała się bezpieczna, ale stanowiła tylko element terapii i to w okresie pooperacyjnym.

Dotyczyła skrócenia czasu wentylacji mechanicznej płuc po zabiegu i ewentualnie czasu

pobytu w oddziale pooperacyjnym [34]. Obecnie proponowany standard (Enhanced Recovery

After Cardiac Surgery – ERACS / Enhanced Recovery from Heart Surgery – ERFHS)

obejmuje już okres okołooperacyjny. Jest wyzwaniem zmieniającym tradycyjny model opieki.

Koncepcja została zapożyczona od trenera kolarzy angielskich, który oprócz

rutynowych działań koncentrował uwagę na drugoplanowych szczegółach, uzyskując

poprawę wyników w każdym etapie przygotowań do startu w zawodach. Efektem tych

pozornie nieistotnych zmian był ogromny sukces, jaki odnieśli jego podopieczni. Eliminując

w procesie leczenia, wydawać by się mogło mało ważne niedoskonałości, można uzyskać

skumulowaną korzyść, która przyczyni się do poprawy wyników leczenia [35]. Warunkiem

powodzenia jest praca zespołowa obejmująca pacjenta opieką od momentu wystąpienia

wskazań i kwalifikacji do leczenia operacyjnego (w poradni kardiologicznej) aż do pierwszej

wizyty w poradni kardiochirurgicznej po zabiegu operacyjnym.

Pozornie mogłoby się wydawać, że tylko niewielka grupa pacjentów może podlegać

tak pojmowanej opiece. Po głębszej analizie nasuwa się wniosek, że wszystkie zabiegi

4
wykonywane w trybie planowym można realizować z wykorzystaniem proponowanej

koncepcji. Oczywiście należy się liczyć z niepowodzeniami, których częstość waha się w

szerokich granicach od 3,3 do 63% [36].

Przyczyny niepowodzeń mogą mieć różne źródła. Istotna cześć ma związek z

pacjentem. Problem pojawia się, kiedy serce wymaga intensywnego farmakologicznego i

mechanicznego wspomagania z powodu zespołu małego rzutu. Podobna sytuacja ma miejsce

w przypadkach nadmiernego krwawienia, ostrej niewydolności oddechowej czy nasilonych

zaburzeń poznawczych pod postacią majaczenia. Sama operacja z wydłużonym czasem

zaklemowania aorty czy krążenia pozaustrojowego lub koniecznością resternotomii może być

przyczyną niemożności realizowania wszystkich założeń koncepcji ERACS. Zła organizacja i

zarządzanie też w konsekwencji prowadzą do zerwania konwencji. Nieprzestrzeganie

protokołów znieczulenia, odzwyczajania od wentylacji mechanicznej płuc, sedacji i terapii

bólu, niezamierzona hipotermia stanowią o niepowodzeniu realizowania programu.

Warunkiem dochowania standardu ERACS jest znieczulenie umożliwiające wczesną

ekstubację (≤ 6h), adekwatne leczenie bólu, profilaktyka i terapia nudności oraz wymiotów,

wczesne uruchamianie i żywienie droga naturalną. Kluczowe znaczenie mają stosowane do

znieczulenia anestetyki. Należy używać leki krótko działające, pozbawione efektu kumulacji

w ustroju. Optymalnym rozwiązaniem jest znieczulenie złożone (sevofluran 0,8 – 1 MAC;

propofol ≥ 3 mg/kg/h; fentanyl 5-15 µg/kg – dawka skumulowana; rocuronium 0,6-1,0 mg/kg

do intubacji, 0,075 – 0,15 dawka podtrzymująca) [36].Taki schemat znieczulenia zastosowano

w grupie chorych poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym w wieku powyżej 75 roku

życia, uzyskując skrócenie czasu wentylacji mechanicznej płuc po zabiegu o ponad 10 godzin

[37].

Śródoperacyjna, niezamierzona hipotermia jest przyczyną zaburzeń funkcji układu

immunologicznego, wydłużenia metabolizmu leków, koagulopatii, dreszczy, zaburzeń

5
poznawczych, niewydolności oddechowej, a zwiększenie zapotrzebowanie na tlen – zawału

okołooperacyjnego. Optymalna temperatura głęboka przed zakończeniem perfuzji

pozaustrojowej powinna oscylować w granicach 36oC. Profilaktyce hipotermii służy

ogrzewanie pacjenta, płynów infuzyjnych, optymalna temperatura sali operacyjnej.

Istotnym elementem koncepcji ERACS jest zachowanie normowolemii w okresie

okołooperacyjnym. Awangardą w przygotowaniu do zabiegu jest przyjmowanie słodzonych

płynów do wieczora w dniu poprzedzającym operację oraz w dobie operacji z zachowaniem

dwugodzinnego okresu karencji przed wjazdem na salę operacyjną [38]. Celem takiego

postępowania jest zachowanie normowolemii w momencie przyjęcia pacjenta na blok

operacyjny. Schemat jest zgodny z wytycznymi Amerykańskiego Towarzystwa

Anestezjologicznego. Głodzenie od północy dnia poprzedzającego operację nie zmniejsza

objętości treści zalegającej w żołądku i nie zwiększa pH soku żołądkowego [39].

Przyjmowanie płynów z węglowodanami zapobiega pragnieniu, uczuciu głodu, redukuje

poziom lęku i dodatkowo zapobiega oporności na insulinę w okresie pooperacyjnym. Polski

rynek produktów medycznych dysponuje roztworami węglowodanów wzbogaconych o

elektrolity, które spełniają wymogi płynów podawanych w okresie przedoperacyjnym.

Chorzy ze współistniejącą cukrzycą podlegają kontroli glikemii. Proponowane przygotowanie

sprawia, że pacjent trafia na stół operacyjny nawodniony, „nakarmiony” i nie wymaga

podawania płynów dożylnie celem wyrównania wolemii po indukcji znieczulenia.

Utrzymanie zapotrzebowania płynowego w czasie znieczulenia wiąże się z dożylnym

podaniem 1 – 3 ml/kg cc/h zbilansowanych (tj. zbliżonych składem do osocza) krystaloidów.

Nie mówimy już o restrykcyjnej czy liberalnej płynoterapii. Bardziej trafnym określeniem jest

utrzymanie bilansu zerowego, czyli suplementacja płynów. Przetaczanie 0,9% NaCl

wywołuje kwasicę hiperchloremiczną, która indukuje obkurczenie tętnic nerkowych i

spowalnia pooperacyjny pasaż jelitowy, dlatego należy unikać jej podawania. Pooperacyjna

6
hiperchloremia jest niezależnym czynnikiem wzrostu ilości powikłań i śmiertelności.

Rozsądną zasadą wydaje się monitorowanie stężenia chloru w okresie okołooperacyjnym.

Wskazaniem do podania roztworu 0,9% NaCl w oddziale pooperacyjnym jest zasadowica

metaboliczna, hiponatremia i hiperkalcemia. Koloidy syntetyczne należy stosować do próby

obciążenia płynowego (fluid challenge), tzn. stwierdzenia, czy pacjent jest w grupie

odpowiadających wzrostem rzutu minutowego serca na wypełnienie łożyska naczyniowego

(fluid responder). Takie postępowanie ma uzasadnienie kliniczne w sytuacjach, kiedy mamy

do czynienia z ubytkiem krwi lub obiektywnymi cechami hipowolemii. Należy jednak

pamiętać, ze roztwory skrobi zaburzają hemostazę i mogą indukować niewydolność nerek.

Monitorowanie rzutu minutowego serca w odpowiedzi na podanie płynów jest elementem

terapii ukierunkowanej na cel (GDT, Goal Directed Therapy) zarezerwowanej dla chorych

dużego ryzyka [40]. Realizując ten schemat postępowania, płyn o objętości 250-300 ml

powinien zostać podany w czasie krótszym niż 10 minut. W operacjach z otwarciem klatki

piersiowej monitorowanie parametrów dynamicznych oceniających stopień wypełnienia

łożyska naczyniowego (tj. PPV, pulse-pressure variation / SVV, stroke volume variation) jest

nieprzydatne. Godzinowa objętość moczu wydalanego w czasie operacji nie odzwierciedla

stanu wypełnienia łożyska naczyniowego. Godzinowa diureza poniżej 0,5 ml/kg nie jest

czynnikiem ryzyka wystąpienia niewydolności nerek. Śródoperacyjna oliguria jest

konsekwencją uwalniania hormonów stresu. Udokumentowano, że klirens płynów w czasie

znieczulenia jest zaledwie niewielką frakcją wartości obserwowanej w stanie przytomności.

W czasie znieczulenia można tolerować permisywną oligurię [41]. W okresie pooperacyjnym

natychmiast, kiedy można rozpocząć pojenie, należy odstawić dożylne infuzje płynów. Celem

pokrycia zapotrzebowania płynowego pacjent powinien przyjmować 1,7 l płynów na dobę.

Problemem polskiej rzeczywistości medycznej jest brak możliwości hospitalizacji

pacjenta w okresie pooperacyjnym w optymalnym dla jego stanu miejscu. Nieuzasadniony

7
schemat finansowania, brak odpowiednio skonfigurowanych sal chorych, niemożność

swobodnego rotowania personelu pielęgniarskiego uniemożliwiają płynne przekazywanie

pacjentów. Oddział intensywnej terapii (OIT) jest oddziałem o 24 godzinnym bezustannym

ruchu, wysokim poziomie hałasu i natężeniu światła. Chorzy stabilni, wydolni oddechowo,

oddychający spontanicznie powinni być w pełni monitorowani, ale spędzać już pierwszą

pooperacyjną noc w oddziale z zachowaniem rytmu dnia i nocy. Oddział tego typu powinien

być przygotowany na nieinwazyjne wspomaganie oddychania, rozpoznawanie ewentualnych

powikłań i w przypadku zagrożenia szybki transfer do OIT.

Realizacja leczenia zgodnie z filozofią ERACS wymaga posiadania standardów

postępowania, list kontrolnych, które zna i stosuje cały personel zaangażowany w leczenie.

Jednym z fundamentów ERACS jest skuteczne leczenie przeciwbólowe. Maksymalne

natężenie bólu występuje w pierwszych dwóch dobach pooperacyjnych. W pierwszym dniu

ból jest zlokalizowany w okolicy mostka, w kolejnych dotyczy pleców i okolicy krzyżowo-

lędźwiowej. Kobiety i mężczyźni poniżej 60 roku życia są bardziej wrażliwi na ból. Mitem

jest obiegowa opinia, że ludzie starsi mają mniejsze zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe.

Standard terapii bólu pooperacyjnego musi respektować szybkie zakończenie leczenia

morfiną podawaną dożylnie. Optymalne leczenie przeciwbólowe z ograniczeniem opioidów

stosowanych parenteralnie służy szybkiemu uruchamianiu chorych. Pacjenci powinni

przyjmować pozycję siedzącą już w pierwszej dobie pooperacyjnej rano. Prawidłowo

prowadzona rehabilitacja pooperacyjna wymaga ogromnego wysiłku ze strony personelu.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie organizacji OIT, w którym warunkiem

wymaganym na najwyższym stopniu referencyjności jest ½ etatu rehabilitanta w OIT nie

pomaga w realizacji nowoczesnej terapii [42].

Prehabilitacja – w odróżnieniu od klasycznej rehabilitacji – jest nastawiona na

wyprzedzenie możliwych kontuzji. Cały sportowy świat zdaje się zmierzać w tym właśnie

8
kierunku. W nomenklaturze medycznej ‘prehabilitacja’ oznacza stosowanie różnych

interwencji z wyprzedzeniem, przed leczeniem operacyjnym. Mają one na celu poprawę

kondycji fizycznej i psychicznej a w konsekwencji ograniczenie powikłań, skrócenie czasu

pobytu w szpitalu i szybki powrót do stanu sprzed leczenia [43]. Jest to działanie złożone

obejmujące ćwiczenia, dietę, psychoterapię oraz interwencje w styl życia polegające na

przerwaniu palenia papierosów czy zaprzestaniu nadużywania alkoholu. Włączenie

prehabilitacji do programu ERACS ma szansę zwiększyć prawdopodobieństwo ograniczenia

powikłań wśród jego uczestników. Organizacyjnie jest to dość trudne ale nie niemożliwe.

Fleming i wsp. [35] opublikowali analizę pilotażowej grupy chorych poddanych

chirurgicznemu leczeniu chorób serca realizowanemu w programie ERACS. Autorzy

wprowadzili pakiet działań, w którym oprócz wymienionych powyżej w tekście znalazły się

dodatkowo: jednorazowe podanie przed operacją gabapentyny doustnie w dawce 600 mg i

laktulozy w dawce 15 ml dziennie od pierwszej doby pooperacyjnej do czasu defekacji.

Zaprezentowane wyniki wskazują na realny potencjał ograniczenia powikłań pooperacyjnych.

Temat wprowadzania zmian w rutynę operacyjnego leczenia chorób serca pozostaje

otwarty. Autorzy niniejszego opracowania nie uzurpują sobie prawa do decydowania o

kształcie schematu ERACS wdrażanego u pacjentów poddawanych zabiegom

kardiochirurgicznym. Naszym celem jest pobudzenie do aktywności przedstawicieli

wszystkich dyscyplin medycyny, które biorą udział w złożonym przedsięwzięciu, jakim jest

operacyjne leczenie chorób serca.

9
References

1. ERAS Society. http://erassociety.org/about/history/

2. Aguilar-Nascimento JE, Bicudo-Salomão A, Caporossi C, Silva RM, Cardoso EA,

Santos TP. Acerto pós-operatório: avaliação dos resultados da implantação de um

protocolo multidisciplinar de cuidados peri-operatórios em Cirurgia Geral. Rev Col

Bras Cir. 2006;33(3):181-8.

3. National Surgical Quality Improvement Program. https://www.facs.org/quality-

programs/acs-nsqip

4. Strong for Surgery. http://www.becertain.org/strong_for_surgery

5. Pędziwiatr M, Matłok M, Kłęk S. Protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla

poprawy wyników leczenia. Zasady ogólne oraz zastosowanie ERAS w chirurgii jelita

grubego. http://www.mp.pl/eras/wytyczne/show.html?id=106409

6. Boehm O, Baumgarten G, Hoeft A. Preoperative patient assessment: Identifying

patients at high risk. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2016 Jun;30(2):131-43. doi:

10.1016/j.bpa.2016.04.005.

7. Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB. Variation in hospital mortality associated with

inpatient surgery. N Engl J Med. 2009 Oct 1;361(14):1368-75. doi:

10.1056/NEJMsa0903048.

8. Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J

Surg. 2002 Jun;183(6):630-41.

9. Knapik P, Ciesla D, Borowik D, Czempik P, Knapik T. Prolonged ventilation post

cardiac surgery--tips and pitfalls of the prediction game. J Cardiothorac Surg. 2011

Nov 23;6:158. doi: 10.1186/1749-8090-6-158.

10. Di Dedda U, Pelissero G, Agnelli B, De Vincentiis C, Castelvecchio S, Ranucci M.

Accuracy, calibration and clinical performance of the new EuroSCORE II risk

10
 stratification system. Eur J Cardiothorac Surg. 2013 Jan;43(1):27-32. doi:

10.1093/ejcts/ezs196.

11. STS Score. http://www.sts.org/quality-research-patient-safety/quality/risk-calculator-

and-models/risk-calculator

12. ASA Physical Status Classification System. https://www.asahq.org/resources/clinical-

information/asa-physical-status-classification-system

13. Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, Demartines N, Roulin D, Francis N,

McNaught CE, MacFie J, Liberman AS, Soop M, Hill A, Kennedy RH, Lobo DN,

Fearon K, Ljungqvist O; Enhanced Recovery After Surgery Society. Guidelines for

perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery

(ERAS®) Society recommendations. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. doi:

10.1016/j.clnu.2012.08.013.

14. Nygren J, Thacker J, Carli F, Fearon KC, Norderval S, Lobo DN, Ljungqvist O, Soop

M, Ramirez J; Enhanced Recovery After Surgery Society. Guidelines for perioperative

care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®)

Society recommendations. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. doi:

10.1016/j.clnu.2012.08.012.

15. Lassen K, Coolsen MM, Slim K, Carli F, de Aguilar-Nascimento JE, Schäfer M, Parks

RW, Fearon KC, Lobo DN, Demartines N, Braga M, Ljungqvist O, Dejong CH;

ERAS® Society.; European Society for Clinical Nutrition and Metabolism.;

International Association for Surgical Metabolism and Nutrition. Guidelines for

perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery

(ERAS®) Society recommendations. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. doi:

10.1016/j.clnu.2012.08.011.

11
16. Mortensen K, Nilsson M, Slim K, Schäfer M, Mariette C, Braga M, Carli F,

Demartines N, Griffin SM, Lassen K; Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®)

Group. Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy: Enhanced

Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Br J Surg. 2014

Sep;101(10):1209-29. doi: 10.1002/bjs.9582.

17. Thorell A, MacCormick AD, Awad S, Reynolds N, Roulin D, Demartines N, Vignaud

M, Alvarez A, Singh PM, Lobo DN. Guidelines for Perioperative Care in Bariatric

Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations.

World J Surg. 2016 Sep;40(9):2065-83. doi: 10.1007/s00268-016-3492-3.

18. Cerantola Y, Valerio M, Persson B, Jichlinski P, Ljungqvist O, Hubner M, Kassouf

W, Muller S, Baldini G, Carli F, Naesheimh T, Ytrebo L, Revhaug A, Lassen K,

Knutsen T, Aarsether E, Wiklund P, Patel HR. Guidelines for perioperative care after

radical cystectomy for bladder cancer: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(®))

society recommendations. Clin Nutr. 2013 Dec;32(6):879-87. doi:

10.1016/j.clnu.2013.09.014.

19. Nelson G, Altman AD, Nick A, Meyer LA, Ramirez PT, Achtari C, Antrobus J,

Huang J, Scott M, Wijk L, Acheson N, Ljungqvist O, Dowdy SC. Guidelines for pre-

and intra-operative care in gynecologic/oncology surgery: Enhanced Recovery After

Surgery (ERAS®) Society recommendations--Part I. Gynecol Oncol. 2016

Feb;140(2):313-22. doi: 10.1016/j.ygyno.2015.11.015.

20. Nelson G, Altman AD, Nick A, Meyer LA, Ramirez PT, Achtari C, Antrobus J,

Huang J, Scott M, Wijk L, Acheson N, Ljungqvist O, Dowdy SC. Guidelines for

postoperative care in gynecologic/oncology surgery: Enhanced Recovery After

Surgery (ERAS®) Society recommendations--Part II. Gynecol Oncol. 2016

Feb;140(2):323-32. doi: 10.1016/j.ygyno.2015.12.019.

12
21. Jones EL, Wainwright TW, Foster JD, Smith JR, Middleton RG, Francis NK. A

systematic review of patient reported outcomes and patient experience in enhanced

recovery after orthopaedic surgery. Ann R Coll Surg Engl. 2014 Mar;96(2):89-94. doi:

10.1308/003588414X13824511649571.

22. Wainwright TW, Immins T, Middleton RG. Enhanced recovery after surgery (ERAS)

and its applicability for major spine surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2016

Mar;30(1):91-102. doi: 10.1016/j.bpa.2015.11.001.

23. Giménez-Milà M, Klein AA, Martinez G. Design and implementation of an enhanced

recovery program in thoracic surgery. J Thorac Dis. 2016 Feb;8(Suppl 1):S37-45. doi:

10.3978/j.issn.2072-1439.2015.10.71.

24. Azhar RA, Bochner B, Catto J, Goh AC, Kelly J, Patel HD, Pruthi RS, Thalmann GN,

Desai M. Enhanced Recovery after Urological Surgery: A Contemporary Systematic

Review of Outcomes, Key Elements, and Research Needs. Eur Urol. 2016

Jul;70(1):176-87. doi: 10.1016/j.eururo.2016.02.051.

25. Arsalani-Zadeh R, ElFadl D, Yassin N, MacFie J. Evidence-based review of

enhancing postoperative recovery after breast surgery. Br J Surg. 2011 Feb;98(2):181-

96. doi: 10.1002/bjs.7331.

26. Bicudo-Salomão A, Meireles MB, Caporossi C, Crotti PLR, Aguilar-Nascimento JE.

Impacto do projeto acerto na morbimortalidade pós-operatória em um hospital

universitário. Rev Col Bras Cir. 2011;38(1):3-10.

27. Krzych ŁJ, Wybraniec MT. Glycaemic Control in Cardiac Surgery Patients: a Double-

Edged Sword. Curr Vasc Pharmacol. 2015;13(5):578-86.

28. Krzych Ł, Wybraniec M, Chudek J, Bochenek A. Perioperative management of

cardiac surgery patients who are at the risk of acute kidney injury. Anaesthesiol

Intensive Ther. 2013 Jul-Sep;45(3):155-63. doi: 10.5603/AIT.2013.0033.

13
29. Krzych LJ. Treatment of hypertension in patients undergoing coronary artery by-pass

grafting. Curr Opin Pharmacol. 2012 Apr;12(2):127-33. doi:

10.1016/j.coph.2012.01.008.

30. Krzych LJ, Szurlej D, Bochenek A. Rationale for propofol use in cardiac surgery. J

Cardiothorac Vasc Anesth. 2009 Dec;23(6):878-85. doi: 10.1053/j.jvca.2009.05.001.

31. Munro N, Ruggiero M. Ventilator-associated pneumonia bundle: reconstruction for

best care. AACN Adv Crit Care. 2014 Apr-Jun;25(2):163-75; 176-8. doi:

10.1097/NCI.0000000000000019.

32. Grocott MP, Mythen MG. Perioperative Medicine: The Value Proposition for

Anesthesia?: A UK Perspective on Delivering Value from Anesthesiology.

Anesthesiol Clin. 2015 Dec;33(4):617-28. doi: 10.1016/j.anclin.2015.07.003.

33. Hulzebos EHJ, Smit Y, Helders P, LU van Meeteren N. Preoperative physical therapy

for elective cardiac surgery patients. Cochrane database of Systematic Reviews 2012,

Issue 9:CD010118

34. Wong WT, Lai VKW, Chee YE, Lee A. Fast-track cardiac care for adult cardiac

surgical patients (Review). Cochrane database of Systematic Reviews 2016, Issue

9:CD003587

35. Fleming IO, Garrett C, Guha R, Desai J, Chaubey S, Wang Y, Leonard S, Kunst G.

Aggregation of marginal gains in cardiac surgery: Feasibility of a perioperative care

bundle for enhanced recovery in cardiac surgical patients. J Cardiothorac Casc Anesth

2016;30:665-670.

36. Alston RP, Myles PS, Ranucci M. Oxford textbook of cardiothoracic anaesthesia.

Oxford 2015, [in]: Probst S, Ender J. Enhanced recovery from heart surgery (Chapter

27).

14
37. Kucewicz-Czech E, Skuza K, Urbańska E, Maciejewski T, Kaliś R, Pakosiewicz W,

Kołodziej T, Knapik P, Przybylski R, Zembala M. Perioperative care in elderly

undergoing cardiac surgery. Kardiochir Torakochir Pol 2016 in press

38. Smith MD, McCall J, Plank L, Herbison GP, SOOP M, Nygren J. Preoperative

carbohydrate treatment for enhancing recovery after elective surgery. Cochrane

database of Systematic Reviews 2014, Issue 8.Art.No.:CD009161

39. Miller TE, Roche AM, Mythen M. Fluid management and goal-directed therapy as an

adjunct to Enhanced Recovery After Surgery (ERAS). J Can Anesth 2015;62:158-168

40. Kucewicz E, Drwiłła R, Krawczyk K, Kruczak W, Prokopowicz J, Toczek K,

Urbańska E, Ziętkiewicz M, Misiołek H, Knapik P. Terapia ukierunkowana na cel –

profilaktyka powikłań wczesnego okresu pooperacyjnego – podsumowanie kursu.

Kardiochir Torakochir Pol 2011; 8(3): 374-378.

41. Gupta R, Gan TJ. Perioperative fluid management to enhance recovery. Anaesthesia

2016;71(Suppl.1):40-45.

42. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów

postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla

podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Dostęp: www.

isap.sejm.gov.pl/Download?id=WDU20130000015&type=2

43. Perry R, Scott LJ, Richards A, Haase AM, Savovic J, Ness AR, Atkinson Ch, Harris J,

Culliford L, Shah S, Pufulete M. Pre-admission interventions to improve outcome

after elective surgery – protocol for systemic review. PROSPERO CRD42015019191

15
Table 1. Major steps in recovery in the perioperative period

Early recovery Immediate recovery Late recovery

Operating theatre  Post- Hospital ward  Home Home  Work place /

operative care unit  Everyday-life activities

Surgical ward

Hours  Days Days  Weeks Weeks  Months

Homeostasis Well-being & ability for Health-related quality of life

convalescence

16
Figure 1. Elements of ERAS program

17
 Effect of surgery

Figure 2. Postoperative convalescence according to ERAS philosophy [based on Feldman LS,

Can J Anaesth 2015]

18