Xử lý cấp cứu đau trong răng hàm mặt

1. Nguyên nhân đau trong răng hàm mặt

Đau trong răng hàm mặt là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất
khiến bệnh nhân tìm đến điều trị. Răng và các cấu trúc trong miệng là những
nguồn chính của đau răng mặt. Đau trong răng hàm mặt được phân loại thành
đau do răng và đau không do răng.
Có hai cấu trúc là nguồn gốc của cơn đau do răng là phức hợp ngà-tuỷ và mô
quanh răng. Sự phân bố thần kinh của tuỷ răng gần giống với các mô tạng sâu
khác và trong một số bệnh lý khác nhau có thể có các cơn đau đặc tính tương
đồng với các mô tạng sâu. Các cơ quan nhận cảm đầu tiên của tuỷ đáp ứng với
viêm nhiễm là các sợi C có ngưỡng cao, truyền tải chậm. Do ngưỡng đau cao,
các sợi C không đáp ứng với các kích thích không bệnh lý hoặc bình thường.
Các sợi C điển hình dẫn truyền đau khi có kết hợp với tổn thương mô. Bên
cạnh đó, các sợi C đáp ứng bằng cách thực hiện ngưỡng gọi là “ tất cả hoặc
không có gì”. Ví dụ, một kích thích vô cùng lạnh dưới ngưỡng sợi C sẽ thất bại
để tại ra bất cứ cảm giác gì. Chỉ khi nào một kích thích đủ cường độ đạt
ngưỡng sợi C, sẽ tạo ra cảm giác đau
Cơn đau tuỷ được truyền tải bợi sợi C là một cơn đau buốt, dữ dội. Điều này
trái ngược với cảm giác nhói ngắn nhanh tại bợi sợi A-delta dẫn truyền cơn đau
trong nhạy cảm ngà. Do đó, khi thử nghiệm tuỷ, bên cạnh ghi chú khi nào bệnh
nhân nhận thức được kích thích mà còn bản chất của kích thích nhận được. Một
chữ “s” (short- ngắn) để diễn tả đáp ứng điển hình của sợi A-delta hoặc “p”
(kéo dài- prolonge) để chỉ ra đáp ứng điển hình của sợi C (cơn đau tuỷ).
Đau không do răng có thể bắt nguồn từ các cấu trúc khác trên mặt. Nhìn
chung, có thể phân loại các lý do đau không do răng thành năm nhóm:
a. Các cơn đau cơ xương và các cơn đau không tiến triển khác từ cấu
trúc thực thể.
b. Các cơn đau mạch thần kinh hay các rối loạn đau đầu.
c. Các cơn đau bệnh lý thần kinh.
d. Các cơn đau nguồn gốc tâm lý.
e. Các cơn đau liên quan quá trình bệnh lý.
 Khai thác tiền sử bệnh nhân một cách chi tiết gồm có vị trí, thời gian kéo
dài, tần suất, khoảng cách, đặc điểm cơn đau giúp bác sĩ phân biệt đau do răng
và do nguyên nhân khác.
2. Các hội chứng, triệu chứng đau trong răng hàm mặt
2.1 Đau do răng
2.1.1 Đau có nguồn gốc nội nha
2.1.1.1 Đau trước điều trị

Cấp cứu trước điều trị là tình trạng bệnh nhân có triệu chứng đau trầm
trọng và sưng trước khi có can thiệp nội nha. Các vấn đề cần quan tâm liên
quan đến cả chẩn đoán và điều trị.

 Nhạy cảm ngà

 Viêm tủy không hồi phục
 Tủy hoại tử kèm theo viêm quanh cuống có triệu chứng
 Tủy hoại tử kèm theo sưng tại chỗ
 Tủy hoại tử kèm theo sưng mặt lan tỏa

a, Nhạy cảm ngà

Định nghĩa: Nhạy cảm ngà là hiện tượng đau xuất phát từ ngà bị bộc lộ đáp
ứng với kích thích hóa học, nhiệt, xúc giác, thẩm thấu mà không thể lý giải như
sự xuất hiện từ bất kỳ bệnh hay tổn thương nào.

Đặc điểm đau trong nhạy cảm ngà là đau khởi phát nhanh, đau chói, ngắn,
đau khu trú. Chẩn đoán nhạy cảm ngà dựa trên phát hiện lộ ống ngà hay mòn
răng.

b, Viêm tủy không hồi phục

Viêm tủy không hồi phục có thể chia làm hai dưới nhóm: có triệu chứng và
không triệu chứng. Viêm tủy không hồi phục không triệu chứng liên quan đến
một răng mà không có triệu chứng bệnh nhưng có lỗ sâu lớn hoặc răng mất
nhiều tổ chức, nếu không điều trị sẽ dẫn đến viêm tủy không hồi phục có triệu
chứng hoặc tủy hoại tử. Mặt khác, cơn đau từ viêm tủy không hồi phục có triệu
chứng là một tình trạng cấp cứu đòi hỏi điều trị ngay lập tức. Những răng này
 có biểu hiện bằng đau thành cơn hay liên tục và rất nhạy cảm với kích thích
nhiệt, ảnh hưởng tới giấc ngủ, đau khi thay đổi tư thế và thường ít đáp ứng với
thuốc giảm đau. Sự bộ lộ dưới kích thích nhiệt độ quá mức, đặc biệt là lạnh, sẽ
làm tăng nặng và kéo dài thời gian đau, thậm chí sau khi kích thích được loại
bỏ.

c, Viêm quanh chóp răng có triệu chứng

d, Tủy hoại tử có sưng

Sưng mô có thể kết hợp với áp xe quanh chóp cấp tại thời điểm khẩn cấp,
hoặc xuất hiện giữa các lần hẹn hoặc biến chứng sau nội nha. Các vùng sưng có
thể tại chỗ hoặc lan toả, di động hoặc cứng chắc. Các vùng sưng tại chỗ được chỉ
giới hạn trong khoang miệng trong khi đó vùng sưng lan toả, hay viêm mô tế
bào, thường lan rộng hơn tới các mô mềm khác, phân chia các khoảng mô dọc
theo các mặt phẳng của khuôn mặt.

e, Hội chứng răng nứt gãy

Các gãy và nứt có thể khiến việc định vị và chẩn đoán khó khăn, nhưng
việc khám phá ra chúng là một yếu tố quan trọng trong việc xử lý các tình trạng
khẩn cấp. Trong giai đoạn đầu tiên, nứt nhỏ và khó nhận biết. Lấy bỏ chất trám,
dùng các dung dịch nhuộm màu, mài chọn lọc múi răng, huỳnh quang, và phóng
đại có thể giúp nhận biết chúng. Nếu nứt hay gãy rộng, chúng có thể được quan
sát dễ dàng. Do nứt khó tìm ra và hội chứng của chúng có thể thay đổi, do đó
người ta dùng thuật ngữ hội chứng răng nứt được sử dụng để chỉ tình trạng này
dù không hẳn là một hội chứng thật sự. Nứt ở răng sống thường gây các cơn đau
rõ nét và bất ngờ, đặc biệt trong quá trình ăn nhai.

2.1.1.2 Đau giữa các lần điều trị

a, Đau bùng phát (flare- up) giữa các lần điều trị là một cấp cứu thực thụ
đòi hỏi xử trí ngay lập tức không cần lịch hẹn. Cho dù quá trình điều trị lần đầu
rất tốt nhưng tỷ lệ biến chứng đau, sưng vẫn có thể xảy ra. Thậm chí, một vài
trường hợp xuất hiện dị cảm theo vùng răng nguyên nhân. Cũng như cấp cứu
trước điều trị, flare- up cần điều trị tức thì, đặc biệt cần theo dõi bệnh nhân tốt
sau điều trị lần đầu nếu tiên lượng flare- up có thể xảy ra.
 Tỷ lệ flare- up qua thống kê từ nhiều nghiên cứu chiếm khoảng từ 1,8%
đến 3,2%. Mặc dù tỷ lệ không cao nhưng khi xảy ra nó gây tâm lý nặng nề cho
người bệnh cũng như bác sỹ. Bệnh nhân thường rơi vào trạng thái đau vừa đến
đau nặng.
Các cơn kịch phát nội nha có thể xuất hiện do nhiều nguyên nhân, bao gồm
sửa soạn quá chóp, đẩy mùn ngà và vụn tuỷ ra vùng quanh chóp, không lấy bỏ
hoàn toàn tuỷ, trám bít quá chóp, các chất hoá học gây kích ứng (chất tẩy rửa,
thuốc băng tuỷ, chất hàn), khớp cắn sâu, gãy chân, yếu tố vi sinh. Các yếu tố này
liên quan chặt chẽ tới chẩn đoán bệnh tủy răng và biến chứng vùng quanh chóp
trước điều trị cũng như quá trình can thiệp lần đầu. Tình trạng này hay gặp ở phụ
nữ hơn nam giới, rất ít khi xảy ra trên các răng viêm tủy không hồi phục. Tỷ lệ
flare- up xảy ra chủ yếu trên bệnh nhân được chẩn đoán tủy hoại tử, đặc biết đối
với biến chứng viêm/ áp xe quanh cuống cấp tính do tủy hoại tử. Tổn thương
vùng quanh chóp trên X quang cũng là dấu hiệu nguy cơ cho sự bùng phát của
flare- up. Những bệnh nhân đã có flare- up thường xuất hiện đau sau hàn ống
tủy. Các yếu tố nguy cơ do điều trị thường do việc không xác định chính xác
chiều dài làm việc dẫn tới tạo hình quá chóp, đẩy mùn ngà ra vùng quanh chóp.
b, Tai nạn hypochloride
Việc sử dụng dung dịch bơm rửa trong điều trị nội nha là bắt buộc cho sự
thành công của nó. NaOCl được sử dụng rộng rãi nhất, với nồng độ từ 0.5-
5.25%. Nó có khả năng diệt khuẩn với phân giải chất hữu cơ, loại bỏ mảnh vụn
khỏi hệ thống ống tủy. Tuy nhiên phải cẩn thận khi sử dụng NaOCl vì nó có tính
ăn mòn da và các mô mềm xung quanh.
Các yêu tố nguy cơ của tai nạn là: kỹ thuật bơm rửa không đúng, những lỗ
thủng thành tạo ra sự thông thương giữa ống tủy và dây chằng nha chu, hay do
tạo hình làm mất điểm thắt chóp, răng chưa đóng chop hay tiêu chân răng. Mức
dộ của phản ứng càng nặng khi nồng độ dung dịch NaOCl càng tăng.
Phân loại mức độ nặng của tai nạn do NaOCl chia làm 3 nhóm: nhẹ, trung
bình và nặng. Với tổn thương mức độ nhẹ, bệnh nhân có thể phàn nàn về sự đau
hay khó chịu tại vùng khu trú ở răng vừa được điều trị tủy, nhưng mức độ đau
nhẹ và có sưng. Mức độ sưng sẽ ít hơn 30% so với bên đối diện và kèm theo
bầm tụ máu. Ở bệnh nhân tổn thương mức độ trung bình, bệnh nhân phàn nàn về
mức độ đau và khó chịu tăng lên. NaOCl gây phản ứng viêm không còn khu trú
mà lan tỏa đến hơn 50% với bên đối diện. Điều này đúng do NaOCl khuếch tán
qua tĩnh mạch mặt nông hay vào các khoang tổ chức. Bởi vì tăng mức độ phản
ứng trong mô mềm, NaOCl có thể gây loét trong miệng và thường gần với rang
nguyên nhân. Ở bệnh nhân mức độ nặng bao gồm các đặc điểm của mức độ
trung bình tuy nhiên tăng về mức độ. Mức độ đau của bệnh nhân trên 7 trong
thang đo mức độ đau. Sự thoát ra của NaOCl gây ra sự sưng lan tỏa và bầm tụ
máu trên 50%. Điều này gây ra các vết loét trong miệng và hoại tử mô mềm.
Phản ứng viêm gây ra phù cả trong và ngoài miệng. Sự suy giảm mạch thần kinh
vận động và cảm giác là đặc điểm riêng của mức độ nặng.

2.1.1.3 Đau sau khi điều trị

Cấp cứu thực thụ sau điều trị hiếm gặp, chủ yếu là các triệu chứng đau nhẹ.
Các triệu chứng có thể tự hết sau 1-2 ngày.
Nguyên nhân của dấu hiệu đau sau hàn ống tủy chưa được phát hiện bằng
các chứng cứ khoa học. Dấu hiệu đau thường chỉ kéo dài khoảng 24 giờ, có thể
liên quan tới việc tạo hình quá chóp.
2.1.2 Đau do răng khác

a, Áp xe quanh răng

Áp xe quanh răng gây ra bởi viêm cấp tính của túi quanh răng. Không
giống áp xe quanh cuống, áp xe quanh răng liên quan đến răng tủy sống. Nó có
thể xảy ra sau quá trình làm sạch chân răng vì sự tổn thương đến thành túi làm
vi khuẩn vào trong mô quanh răng. Yếu tố khác là có thể do dị vật thức ăn
(xương cá) vào trong sàn túi lợi. Sự kiểm soát kém bệnh tiểu đường cũng là một
yếu tố nguy cơ của sự hình thành áp xe quanh răng.

Áp xe quanh răng thường có khởi phát nhanh. Lợi sưng và phù nề ngăn
sự dẫn lưu dịch thông qua miệng túi. Ban đầu tiến triển chậm tới đau nhói khu
trú. Răng bị ảnh hưởng nhạy cảm khi gõ hay nhai, răng lung lay.

b, Viêm quanh thân răng

Là tình trạng viêm vạt mô mềm xung quanh răng đang mọc và thường
liên quan đến răng khôn hàm dưới. Phàn nàn của bệnh nhân là tình trạng đau
trầm trọng có thể lan ra xung quanh và sưng mô mềm quanh thân răng. Sự lắng
đọng thức ăn, vi khuẩn trong vạt mô mềm gây tình trạng có mủ, khít hàm, sốt,
hạch vùng và một số trường hợp lan đến các khoang lân cận.

2.2 Đau không do răng

2.2.1 Đau dây thần kinh V

Đau biểu hiện bằng những cơn đau khởi phát đột ngột, với cường độ đau
thay đổi từ mức độ nhẹ đến trầm trọng, kéo dài trong vài giây đến vài phút.

Yếu tố khởi phát có thể là khi ăn, uống nước, rửa mặt, ánh sáng, tiếng
động mạnh hoặc ngay cả khi có cơn gió thổi cũng làm bùng phát cơn đau

Đau thường xuất phát từ vùng khởi phát và lan rộng đến toàn bộ vùng
chi phối cảm giác thần kinh V1, V2, V3. Vùng khởi phát có ý nghĩa quan trọng
trong điều trị, nhất là khi can thiệp phá hủy dây thần kinh ngoại vi.

Đau thường không thay đổi về đặc điểm cường độ. Không có các dấu
hiệu thần kinh như thay đổi cảm giác, yếu liệt cơ.

2.2.2 Viêm khớp thái dương hàm

3. Xử lý các cấp cứu trong răng hàm mặt

3.1. Xử lý các cấp cứu đau do răng

3.1.1 Xử lý các cấp cứu đau có nguồn gốc nội nha

3.1.1.1 Đau trước điều trị

a, Nhạy cảm ngà

Các biện pháp xử trí nhạy cảm ngà với mục đích: phủ lên những ống ngà bị
lộ (sử dụng composite resin), giảm dẫn truyền thần kinh trong ống ngà (sử dụng
chất chống nhạy cảm như potassium nitrate và strontium chloride) và làm tái
khoáng hóa cho men và ngà (sử dụng chất chứa Fluor).

b, Viêm tủy không hồi phục

Nguyên nhân đau trong viêm tủy không hồi phục là do mô tủy viêm nên
việc loại bỏ mô tủy buồng có thể làm giảm đau đáng kể.
 Việc làm sạch và tạo hình hệ thống ống tủy có ý nghĩa trong điều trị tiệt
căn, loại bỏ hoàn toàn nguyên nhân gây đau. Nếu thời gian không cho phép,
trong lần điều trị cấp cứu cần lấy đi toàn bộ mô tủy đối với răng một ống tủy
hoặc lấy tủy một phần bao gồm ống tủy lớn nhất đối với các răng nhiều ống tủy
(ống tủy xa đối với răng hàm lớn hàm dưới, ống tủy hàm ếch với răng hàm lớn
hàm trên). Bơm rửa ống tủy với NaOCl trước khi tiến hành sửa soạn ống tủy là
rất quan trọng. Buồng tủy và ống tủy được thấm khô và đặt một viên bông khô
sau đó hàn tạm. Một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy đặt bông khô
hiệu quả tương đương một bông ẩm thấm campho monochlorophenol (CMCP),
eugenol hay nước muối. Nguyên nhân viêm như tổ chức sâu răng và phục hồi
khiếm khuyết cần lấy bỏ hoàn toàn để ngăn tái nhiễm ống tủy giữa các lần hẹn.

Đối với các trường hợp viêm tủy cấp có cơn đau dữ dội và phản ứng mô
quanh chóp, ngưỡng đau của mô tủy giảm nhiều kết hợp với hiện tượng tăng áp
lực và giảm pH mô viêm nên đôi khi, gây tê vùng và gây tê tại chỗ cũng không
mang lại hiệu quả đáng kế. Trong những trường hợp này, các kỹ thuật gây tê
tăng cường như gây tê dây chằng nha chu, tê nội tủy hoặc gây tê trong xương
được chỉ định rất có hiệu quả

Để kiểm soát cấp cứu những răng tủy sống mà ban đầu không nhạy cảm khi
gõ, không cần hạ thấp mặt nhai. Tuy nhiên, cần phát hiện những cản trở cắn hay
điểm chạm sớm có thể gây ra nứt vỡ răng dưới lực nhai sinh lý.

Trong những trường hợp bệnh nhân đau dữ dội, có thể kê thuốc giảm đau
cho bệnh nhân như 450-600mg Ibuprofen thông thường giải quyết được phần
lớn các trường hợp sau khi lấy sạch mô tủy viêm của răng nguyên nhân. Kháng
sinh thực sự không cần thiết cho những trường hợp viêm tủy không hồi phục do
những nghiên cứu lâm sàng đối chứng bằng giả dược cho thấy kháng sinh
không có hiệu quả giảm đau trên bệnh nhân viêm tủy không hồi phục. Tuy
nhiên, kê đơn kháng sinh cho bất cứ trường hợp “đau răng” nào vẫn được các
bác sỹ làm hàng ngày, gây ra hai hậu quả nghiêm trọng: (1) các phản ứng phụ
do kháng sinh, có thể gây ra một số các tại biến nghiêm trọng, đôi khi đe dọa
tính mạng nhất là đối với bệnh nhân dị ứng và (2) tăng khả năng kháng kháng
sinh của vi khuẩn.

c, Viêm quanh cuống cấp

 Bệnh nhân đau nhiều khi gõ răng cần được chỉ định lấy tủy một phần hoặc
toàn bộ như trong cấp cứu viêm tủy cấp không hồi phục. Việc dẫn lưu mủ qua
niêm mạc và xương thường không mang lại hiệu quả và là chống chỉ định trong
điều trị.

Ở răng tủy sống có nhiễm trùng lan đến vùng quanh cuống sẽ có triệu
chứng đau khi gõ trước điều trị, hạ thấp mặt nhai giúp giảm đau sau điều trị.

Những bệnh nhân nhạy cảm khi gõ răng thường đau tăng sau can thiệp, do
đó cần được hỗ trợ bằng các thuốc toàn thân. Các thuốc chống viêm non-
steroid là lựa chọn hiệu quả hàng đầu giảm đau có nguồn gốc do viêm. Bệnh
nhân được kê đơn uống 600-800mg Ibuprofen 6 giờ/ sau điều trị. Để ngăn ngừa
chuyển hóa acid arachidonic, thành phần chính lần ngay của kích thích viêm,
cần cho bệnh nhân uống liều đầu tiên trước khi thuốc tê tại chỗ hết tác dụng sau
đó uống các liều tiếp theo theo thời gian chứ không chờ đến khi xuất hiện đau
trở lại. Liều đầu tiên hiệu quả nhất là cho bệnh nhân uống ngay trên ghế răng.

d, Tủy hoại tử có sưng

Vùng sưng có thể được kiểm soát bằng cách dẫn lưu thông qua đường ống
tuỷ hoặc bằng cách rạch vùng sưng di động. Kháng sinh có thể là một phần quan
trọng trong xử lý vùng sưng. Phương thức quan trọng trong xử lý sưng thứ cấp
do nhiễm trùng nội nha là dẫn lưu và loại bỏ nguồn nhiễm bệnh. Khi vùng sưng
tại chỗ, thường dẫn lưu thông qua chân răng. Loại bỏ chất bẩn và làm sạch là
tiên quyết cho thành công dù có hay không sự dẫn lưu, do sự có mặt của vi
khuẩn trong ống tuỷ có thể phát triển các đợt viêm nhiễm cấp. Nếu là vùng sưng
kéo dài, áp lực nhẹ từ ngón tay lên niêm mạc trên vùng sưng sẽ giúp việc dẫn
lưu dễ dàng hơn. Một khi các ống tuỷ được làm sạch và thấm khô, có thể đóng
đường vào. Trong những trường hợp này, có xu hướng đặt ống tuỷ bằng canxi
hydroxid.

Về quan điểm tháo trống

Trước đây, khi có các răng tuỷ hoại tử đau cấp, không có vùng sưng tới có
vùng sưng lan toả, 19,4% tới 71,2% các nhà nội nha lâm sàng được khảo sát sẽ
để tháo trống giữa các lần hẹn. Tuy nhiên, các tài liệu y văn gần đây cho rằng
phương pháp này dễ gây biến chứng điều trị. Vì lý do này, để răng mở giữa các
lần hẹn không được khuyến cáo. Có một báo cáo ca lâm sàng ghi nhận rằng các
vật lạ có thể đi vào mô quanh chóp thông qua đường mở răng nhằm dẫn lưu.66
Tuy nhiên, tháo trống giữa các lần hẹn cho phép dẫn lưu hoặc giảm đau vẫn
đang được tranh cãi. August đề nghị năm 1977 và 1982 rằng vấn đề tháo trống
cần nhiều sự kiểm soát hơn. Ông cho răng việc sửa soạn ống tuỷ hoàn toàn trước
khi đóng răng giúp đạt 96,7% thành công.

* Răng tủy hoại tử có sưng khu trú

Khối áp xe trong giai đoạn này đã xâm nhập vào mô mềm xung quanh và
mủ tràn ngập hệ thống ống tủy. Tổn thương quanh chóp trên Xquang có thể lan
rộng.

Xử trí bao gồm hai giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Làm sạch và tạo hình toàn bộ hệ thống ống tủy.

- Giai đoạn 2: Dẫn lưu mủ

Trích rạch mủ là chỉ định cần thiết. Dẫn lưu mủ có vai trò (1) làm giảm áp
lực, giảm đau và (2) loại bỏ các yếu tố kích thích.

Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tủy cần được thực hiện chính xác trong
phạm vi chiều dài làm việc, bơm rửa nhiều bằng NaOCI. Nếu mủ không được
dẫn lưu qua ống tủy, dùng K file số nhỏ (tối đa số 25) đi quá chóp có thể dẫn mủ
qua ống tủy và giảm áp lực mô quanh chóp. Tuy nhiên hầu hết các trường hợp
áp xe không thông với ống tủy. Một vài trường hợp hiếm gặp, có hơn một ổ áp
xe độc lập nhau, thông với ống tủy và thông với tiền đình, việc dẫn lưu cần thực
hiện qua răng và qua niêm mạc. Dẫn lưu có thể để 1-2 ngày hoặc cho đến khi hệ
thống ống tủy sạch hoàn toàn.

Răng nguyên nhân phải được làm sạch và bơm rửa nhiều bằng NaOC1 để
làm giảm tối đa mô tủy hoại tử và vi khuẩn. Ông tủy sau đó được thấm khô, hàn
bằng Ca(OH)2, đặt bông khô trong buồng tủy và hàn tạm. Những răng này
thông thường không nên để trống, thông với môi trường miệng như quan điểm
trước đây nhằm tránh sự xâm nhập của các tạp khuẩn hoặc thậm chí thức ăn từ
môi trường miệng và hệ thống ống tủy. Trong một số ít các trường hợp, ngay
sau khi tạo hình, hệ thống ống tủy lại tràn ngập mủ, không thể thấm khô. Cần
bơm rửa lại, sử dụng thêm ống hút nội tủy và cho bệnh nhân chuyển sang tư thế
ngồi một lúc, sau đó đặt bông khô và hàn tạm như những trường hợp thông
thường.

Tủy hoại tử có sưng tại chỗ thường ít có triệu chứng toàn thân, do đó không
cần thiết cho bệnh nhân uống kháng sinh. Giảm đau chống viêm được kê đơn
cho bệnh nhân có cơn đau vừa và nặng. Giảm áp lực là cách kiểm soát đau hiệu
quả nhất.

* Răng tủy hoại tử có sưng lan tỏa

Bệnh nhân có biểu hiện viêm mô tế bào, sưng lan rất nhanh ra vùng mô
mềm tương ứng với răng tủy hoại tử kèm theo các dấu hiệu nhiễm trùng toàn
thân.

Xử trí quan trọng nhất là loại bỏ các kích thích từ răng nguyên nhân, làm
sạch và tạo hình ống tủy hoặc nhổ răng nếu tổn thương không có chỉ định bảo
tồn. Vùng chóp răng có thể được dẫn lưu qua ống tủy bằng cách sử dụng file
nhỏ (tối đa số 25) đưa quá chóp để dịch viêm và mủ thoát ra qua ống tủy, mặc
dù hiếm khi dẫn lưu được qua đường này.

Rạch dẫn lưu thường cần thiết khi dẫn lưu một vùng sưng mô mềm tại
chỗ.Việc này sử dụng rạch dẫn lưu tại vùng sưng. Đường dẫn lưu cần thiết để
tránh sự nhiễm khuẩn thứ cấp. Rạch dẫn lưu cho phép giảm nén sự tăng áp lực
mô kết hợp với phù nề và có thể gây ra một cơn đau rõ rệt cho bệnh nhân. Việc
rạch cũng cung cấp một con đường không chỉ thoát vi khuẩn và sản phẩm vi
khuẩn mà còn thoát các chất viêm góp phần lan rộng viêm mô tế bào.

Các nguyên tắc cơ bản của rạch dẫn lưu bao gồm:

- Tạo một đường rạch ở vùng sưng di động nhất.

- Rạch nhẹ, qua độ sâu mô, và mở tất cả các phần của khoang áp xe, mở
rộng tới chân răng nguyên nhân. Điều này cho phép mở thông vùng viêm chảy
mủ và nhiễm khuẩn.

- Để tăng cường dẫn lưu, vết thương cần được giữ sạch với nước súc miệng
muối ấm. Việc giữ nhiệt độ trong miệng khiến giãn nở các mạch máu nhỏ, tăng
khả năng bảo vệ của cơ thể thông qua tăng lưu lượng máu chuyển hoá.
 Một khối sưng lan toả có thể phát triển thành tình trạng khẩn cấp đe doạ sự
sống. Do sự lan toản của nhiễm khuẩn trên các mặt phẳng mặt và bám dính cơ,
các cấu trúc sống có thể bị ảnh hưởng, nhất là có thể bị chặn đường thở. Điều
bắt buộc là nhà lâm sàng cần có sự giao tiếp liên tục với bệnh nhân để đảm bảo
nhiễm trùng không trở nên tệ hơn và sự chú ý chăm sóc bệnh nhân là vô cùng
cần thiết.

Trích rạch dẫn lưu mủ ở vùng sưng tương ứng cần được thực hiện ngay.
Đặt dây truyền kháng sinh toàn thân, điều trị tích cực chống nhiễm trùng và
chống viêm, đặc biệt đối với những bệnh nhân sưng lan rộng ra nhiều vùng.

Chỉ định dùng kháng sinh có thể dựa trên nuôi cấy mủ và kháng sinh đồ do
nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ răng thường là nhiễm đa vi khuẩn, thành phần
chính là các vi khuẩn yếm khí. Hầu hết các vi khuẩn đều nhạy cảm với
Penicillin, thuốc được nhiều nghiên cứu khẳng định có tác dụng chống nhiễm
khuẩn có nguồn gốc do răng hàng đầu cho những bệnh nhâ không dị ứng. Liều
đầu tiên thường là 1000mg, sau đó dùng tiếp 500mg cho mỗi sáu giờ trong 7
ngày liên tục. Nếu triệu chứng giảm chậm, cho bệnh nhân dùng thêm
metronidazole 500mg. Ngoài ra, có thể lựa chọn clindamycin để làm giảm các vi
khuẩn sản sinh B- lactamase.

Đối với những bệnh nhân dị ứng penicillin, clindamycin là kháng sinh thay
thế hiệu quả, với liều lượng 300mg khởi đầu, sau đó tiếp tục với 150mg- 300mg
cứ mỗi sáu giờ trong 7 ngày.

Steroid toàn thân có thể hỗ trợ giảm viêm, tuy nhiên tác dụng chỉ sau 24-
48 giờ. Giảm đau được sử dụng theo cách đã nêu trên cho thể đau vừa và nặng.
Triệu chứng thường giảm sau 3- 4 ngày, phụ thuộc vào việc dẫn lưu mủ là loại
bỏ toàn bộ mô hoại tử và loại bỏ tối đa vi khuẩn từ răng nguyên nhân.

Bệnh nhân cần được giải thích về tiến triển bệnh cần mất 3-4 ngày để giảm
triệu chứng. Bệnh nhân cần được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ, bù dịch và uống
thuốc theo chỉ định. Ở một số trường hợp có thể xuất hiện đau bùng phát (flare-
up) đòi hỏi xử trí cấp cứu lần 2. Theo dõi bệnh nhân sau can thiệp hàng ngày để
đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân, vùng và tại chỗ. Các cá thể có các
dấu hiệu nhiễm độc, tăng nhiệt độ cơ thể, hôn mê, thay đổi hệ thống thần kinh
trung ương, hoặc bất thường về đường thông khí cần được đưa tới bác sĩ phẫu
thuật miệng hoặc bộ phận chăm sóc khẩn cấp và can thiệp.

e, Hội chứng răng nứt gãy

Việc xác định sự có mặt của vết nứt hay gãy là tiên quyết trong việc tiên
lượng vì phụ thuộc và độ lớn của nứt hay gãy. Xử lý nứt trên răng sống có thể
đơn giản bằng cách phục hồi dán dính hoặc chụp toàn phần. Tuy nhiên, dù nỗ
lực xử lý, đôi khi thất bại và đòi hỏi nội nha hoặc nhổ bỏ. Các vết gãy trên răng
đã trám bít hoặc chết tuỷ có thể khó khăn hơn. Bên cạnh đó, cần hiểu rằng nứt
gãy có thể gây tuỷ hoại tử. Nếu như vậy, tiên lượng của răng sẽ rất kém, và chỉ
định nhổ bỏ.

3.1.1.2 Đau giữa các lần điều trị

a, Flare-ups

Có thể dự phòng flare- ups bằng cách tạo nguyên tắc điều trị nội nha “luôn
luôn làm sạch và tạo hình hệ thống ống tủy với chiều dài làm việc chính xác và
bơm rửa bằng NaOCl ngay thì đầu” góp phần loại bỏ tối đa mô tủy và vi khuẩn,
loại trừ nguyên nhân gây bệnh. Nếu bệnh nhân có nguy cơ bùng phát đau và
sưng giữa các lần điều trị, giảm đau chống viêm non- streroid có thể được sử
dụng trong 24- 48 giờ đầu sau can thiệp, đặc biệt trong các trường hợp tủy hoại
tử có hay không có triệu chứng sưng đau vùng quanh chóp.

Chẩn đoán và xử trí flare- ups có chung nguyên tắc với cấp cứu trước điều
trị. Việc kiểm soát tâm lý và giải thích cho bệnh nhân đóng vai trò quan trọng
trong xử trí flare- up bởi hầu hết các bệnh nhân đếu nghĩ tới việc nhổ mà không
bảo tồn răng.

Cấp cứu giữa các lần điều trị được chia thành hai nhóm: nhóm chẩn đoán
trước điều trị là viêm tủy không hồi phục và nhóm chẩn đoán tủy hoại tử đau có
hoặc không sưng.

Đối với những bệnh nhân viêm tủy không hồi phục đã được làm sạch và tạo
hình toàn diện ở lần điều trị ban đầu, cấp cứu thực chất không phải là flare- up
vì các mô hoại tử và kích thích đã được loại bỏ, bệnh nhân cần được kê đơn như
một trường hợp đau nhẹ. Chất hàn tạm cần được kiểm tra khớp cắn tránh tình
trạng quá tải lực nhai. Corticosteroid đặt trong ống tủy có thể làm giảm mức độ
viêm.

Nếu tủy viêm chưa được lấy sạch toàn bộ trong lần điều trị ban đầu, kiểm
tra lại chiều dài làm việc và làm sạch, tạo hình, bơm rửa bằng NaOCI Đặt bông
khô sạch vào trong buồng tủy, hàn tạm và kê đơn giảm đau chống viên non-
steroid cho bệnh nhân đau mức độ vừa.

Một số trường hợp tuy hiếm xảy ra là các trường hợp chuyển thành biến
chứng viêm quanh cuống cấp tính cho dù đã làm sạch toàn bộ hay chưa làm
sạch toàn bộ do các tổ chức tủy còn lại hoại tử và gây biến chứng vùng quanh
chóp.

Đối với trường hợp được chẩn đoán tủy hoại tử xảy ra flare- up do áp xe
quanh cuống cấp tính. Răng nguyên nhân cần được tạo hình và làm sạch lại và
bơm rửa bằng NaOCI, dẫn lưu mủ nếu có thể. Nếu mủ được dẫn lưu qua ống
tủy, để bệnh nhân ở tư thế ngồi 30 phút, sau đó làm sạch và tạo hình, bơm rửa
NaOCl trước khi ống tủy được làm khô và đặt Ca(OH)2. Nếu bệnh nhân có dấu
hiệu đau nhiều, có thể gây tê bằng thuốc tê tác dụng kéo dài và cho bệnh nhân
uống giảm đau chống viêm cho thể đau vừa hoặc đau nặng, kháng sinh không
có hiệu quả trong những trường hợp này.

Áp xe quanh cuống cấp tính, thậm chí viêm mô tế bào có thể là biến chứng
flare- up của tủy hoại tử đau có sưng. Việc trích rạch, dẫn lưu cần được chỉ định
khi cần thiết hoặc cho bệnh nhân nhập viện điều trị nếu có hiện tượng viêm mô
tế bào.

b, Tai nạn NaOCl

Thái độ xử trí phụ thuộc mức độ tổn thương

* Mức độ nhẹ

- Xử trí cấp cứu trong vòng 24h sau tổn thương. Bơm rửa lại hệ thống ống
tủy bằng lượng lớn nước muối hay nước cất. Đau là triệu chứng thường gặp
nhất và nên kê thuốc giảm đau phù hợp. Để giảm sưng, kết hợp với thuốc giảm
đau kháng viêm không steroid và chườm lạnh. Cần chụp phim cận chop và
Panorama để xác định nguyên nhân cũng như cho điều trị sau này. Ống tủy nên
được để trống để dẫn lưu và cần thăm khám lại thường xuyên trước khi đặt
thuốc lại.

- Xử trí sớm: trong vòng 1 tuần sau khi xử trí cấp cứu. Chuyển chườm lạnh
thành chườm ấm để tang tuần hoàn tại chỗ. Nếu rang không thể phục hồi do gãy
vỡ, tiêu chân hay có thủng thành thì chỉ định nhổ. Cần thăm khám thường
xuyên trong giai đoạn này để đảm bảo triệu chứng giảm đi.

- Xử trí muộn: Tiến hành khi mô mềm đã ổn định và có dấu hiệu lành
thương. Nếu điều trị tủy tiếp thì nên thay thế dung dịch bơm rửa khác.

* Mức độ trung bình

- Xử trí cấp cứu: Bao gồm các bước như mức độ nhẹ. Mức độ đau cao hơn
đòi hỏi thuốc giảm đau mạnh hơn (có opiod). Cần chụp phim CBCT để đánh
giá ảnh hưởng đến mô mềm xung quanh.

- Xử trí sớm: Tương tự mức độ nhẹ. Có thể phải kê kháng sinh nếu có dấu
hiệu nhiễm trùng. Nếu có loét mô mềm thì cần làm sạch, sát khuẩn để hỗ trợ
liền thương.

- Xử trí muộn: tương tự mức độ nhẹ. Nếu răng được điều trị tiếp tục thì nên
thay thế dung dịch bơm rửa khác. Nếu có mất mô mỡ ảnh hưởng thẩm mỹ thì
có thể sửa bằng cách tiêm fillers, chuyển mỡ coleman.

* Mức độ nặng

- Xử trí cấp cứu: Cần chuyển tới bệnh viện có chuyên khoa RHM. Ngoài kê
thuốc giảm đau opioid thì cần lập đường truyền tĩnh mạch để truyền kháng sinh
và steroids để chống viêm và giảm nguy cơ nhiễm trùng thứ phát. Chụp phim
CT để đánh giá mô mềm xung quanh và MRI xác định mô tổn thương viêm
xương, phù…

- Xử trí sớm: Bao gồm các bước của tổn thương mức độ trung bình. Có thể
phải trích rạch dẫn lưu. Nếu có biểu hiện ảnh hưởng đường thở cần hỗ trợ hô
hấp, đặt nội khí quản.

- Xử trí muộn: Tổn thương nặng để lại các tổn khuyết mô mềm do mất mỡ
có thể điều trị như với tổn thương trung bình. Suy giảm chức năng thần kinh
cảm giác hay vận động cần điều trị phối hợp với liệu pháp ngôn ngữ hay vật lý
trị liệu.

3.1.1.3 Đau sau điều trị

Xử trí đơn giản, giải thích với bệnh nhân về dấu hiệu có thể phản ứng đau
nhẹ sau hàn, có thể sử dụng thuốc giảm đau chống viêm cho thể đau nhẹ và giải
quyết vấn đề tâm lý cho bệnh nhân.

Nếu chất lượng điều trị tủy chưa tốt, bệnh nhân đau sau hàn có thể phải
điều trị tủy lại hoặc phối hợp với điều trị nội nha phẫu thuật.

3.1.2 Xử lý đau do răng khác

a, Áp xe quanh răng

Áp xe quanh răng cần được dẫn lưu mủ qua túi hoặc bởi đường rạch. Chỉ
định dùng liệu pháp kháng sinh trên bệnh nhân áp xe cấp có biểu hiện sốt, có
hạch và có dấu hiệu nhiễm trùng lan rộng.

Sử dụng kháng sinh đơn thuần mà không dẫn lưu áp xe tại chỗ là chống chỉ
định. Dẫn lưu là cần thiết để loại bỏ yếu tố bệnh sinh. Việc nhổ răng nguyên
nhân có thể xem xét sau cùng nếu không đáp ứng với liệu pháp, răng lung lay
theo chiều đứng >1mm, túi sâu >8mm và tiêu > 40% xương ổ răng

b, Viêm quanh thân răng

Nếu đau và viêm khu trú ở răng, làm sạch thức ăn, mảng bám, bơm rửa với
NaCl hay H2O2 và tránh sang chấn khớp cắn.

Liệu pháp kháng sinh chỉ định cho bệnh nhân có sốt, khít hàm và có mủ

Nếu răng có chỉ định giữ lại, có thể tiểu phẫu cắt lợi trùm. Điều này cho
phép dễ làm sạch và ngăn vi khuẩn và thức ăn tích tụ. Trong một số tường hợp,
cắt lợi trùm sẽ tái phát và gây ra vấn đề như trên.
 3.2 Xử lý đau không do răng

3.2.1 Đau dây thần kinh V

Điều trị nội khoa:

Carbamazepin (Tegretol): là thuốc hiệu quả nhất trong tất cả các trường
hợp đau dây V. Dùng với liều tăng dần đến liều hiệu quả (không quá
1400mg/ngày)

Tài liệu tham khảo:

Cohen pathways of the pulp 11th edition

Tài liệu điều trị nội nha – TS. Lê Hồng Vân

Sameer Shaikh (2019) Management of Odontogenic and Nonodontogenic Oral

Pain, From Conventional to Innovative Approaches for Pain Treatment, Marco
Cascella, IntechOpen

Carrotte, P. Endodontics: Part 3 Treatment of endodontic emergencies. Br Dent

J 197, 299–305 (2004)

Banerji, S., Mehta, S. & Millar, B. Cracked tooth syndrome. Part 1: aetiology
and diagnosis. Br Dent J 208, 459–463 (2010)

https://pocketdentistry.com/endodontic-emergencies-and-therapeutics-3/

https://www.aae.org/specialty/newsletter/management-of-endodontic-
emergencies-pulpotomy-versus-pulpectomy/

Giáo trình Bệnh lý và phẫu thuật hàm mặt tập 2

Guidelines for management of sodium hypochlorite extrusion injuries S. A.
Farook,*1 V. Shah,1 D. Lenouvel,2 O. Sheikh,1 Z. Sadiq1 and L. Cascarini1

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3927677/