Protocol

Protocol Brandwonden
05-03-2014 t/m 05-03-2015

BRANDWONDEN

Samengesteld door:
Sardjoe. S Co-assistent kindergeneeskunde
Rumping. L Co-assistent kindergeneeskunde
Dassasingh. N Zaalarts kindergeneeskunde


Inhoud

 Doel van het protocol en incidentie

 Indeling naar ernst

 Graden I-IV
 Soort hittebron
 Oppervlakte naar body surface area

 Primaire acute opvang

 Opname:
 Indicatie voor opname en IC
 Pijnbestrijding
 Infectie
 Wondbehandeling

Page 2 BRANDWONDEN
Doel van dit protocol
Kinderen vormen een speciale groep brandwondpatiënten vanwege hun dunne huid en weinig
subcutaan vet. Bovendien hebben zij een relatief groot lichaamsoppervlak naar gewicht,
waardoor er sprake is van een hogere stofwisseling, verdamping van vocht en meer
warmteverlies. Kinderen worden daarom ook anders behandeld voor hun brandwonden dan
volwassenen.

Incidentie AZP

Aantal aanmeldingen zonder opnamen onbekend.

Totaal opnamen AZP van 2010—2013 kinderen t/m 18 jaar:

Verbranding Hoeveelheid

Hete Vloeistof 108

Inhalatie 18
Huishoudelijke 3
hete materialen

Totaal 129

Page 3 BRANDWONDEN
Indeling van brandwonden naar ernst in graden

De ernst van de brandwond wordt uitgedrukt in graden oplopend in ernst van I tot IV en wordt bepaald
door de temperatuur, soort hittebron, contactduur en oppervlakte. Brandwonden zijn dynamisch en
heterogeen, daarom moet deze wond in de loop van de behandeling opnieuw en in zijn totaliteit bekeken
worden. Hieronder staan aanwijzingen waar op te letten om de graad van verbanding te beoordelen.

Eerstegraads verbranding:
-geen blaren, geen open wonden
-roodheid
-goede capillary refill
-soepel
-pijnlijk

Tweedegraads brandwond (gedeeltelijke dikte van de huid)

-blaren intact/kapot
-glanzend , egaal
-goede capillary refill
-soepel
-pijnlijk

Diep tweedegraads brandwond

-blaren intact/kapot
-mat, niet homogeen, mottig
-trage capillary refill
-iets stugger
-pijnlijk

Derdegraads brandwond (volledige dikte van de huid)

-blaren intact/kapot
-wit, bruin, geel, rood
-geen capillary refill, net wegdrukbare roodheid
-stug
- minder pijnlijk dan de grootte van de wond doet vermoeden

Page 4 BRANDWONDEN
Soort hittebron
Thermische: de oorzaak is hitte. De diepte van de wond is gerelateerd aan de contacttem-
peratuur, en-duur en de dikte van de huid.
Chemische: de oorzaak is een ruime variatie van kaustische reacties, zoals alternerende pH,
disruptie van cellulaire membranen en de directe toxische effecten op metabolische processen.

Page 5 BRANDWONDEN
Acute primaire opvang

Koelen
- Lauw/koud water 15 minuten (cave hypothermie)
- Chemische wond: de stof goed afspoelen, 45min koelen
- Inrollen in schone doeken en naar het ziekenhuis
- Dont’s: synthetische stoffen, ijs op de wond

Airway
Beoordeel of er sprake is van inhalatietrauma:
Roet in neus/mond/sputum, stemveranderingen, aangezichtsverbranding, verminderd bewustzijn bij dichte ruimte,
gezwollen uvula/keel.

- Bij sprake inhalatietrauma: intuberen indien luchtweg niet gevrijwaard kan worden middels lifts
rechtop behandelen (ook geintubeerd) bij geen CWK letsel i.v.m. oedeemvorming.

Breathing en ventilation
- Bij verdenking inhalatieletsel non-rebreathing mask: geef 10L O2
- Controleer belemmeringen ademhaling door huid, overweeg thoraxescharotomie

Circulation
- Breng 2 grote infuusnaalden in bij een stuk niet verbande huid
- Bloedafname voor bloedgroep, kruisserum, bloedbeeld, elektrolyten (Na, K, Cl) en
nierfunctie
- Geen centrale lijnen inbrengen i.v.m. infectiegevaar
- Bij electrische brandwonden: ECG .> 1000V monitoren (zie ook discussie)

Disability
- Controleer bewustzijn middels AVPU
Verlaagd bij: trauma capitis, hypoxaemie, hypovolumie, koolmonoxideintoxicatie(>6%)

Exposure
- Alle losse kleding en sieraden afdoen (niet kleding dat vast zit in de huid)
- Voorkom hypothermie middels dekens, warmtelampen en warme infuusvloeistof

Fluid ter voorkoming shock

Bij: 0-4 jr TVLO>10% of oudere kinderen TVLO >15%

- Vochtsuppletie volgens Baxter-Parklandformule: 4ml NaCl of Ringer Lactaat x kg x %TVLO

De helft in de 1e acht uur, de andere helft in de volgende 16 uur
Plus normaal onderhoudsinfuus volgens Holiday-Segar methode (bijlage-1)
- Infuussnelheid aangepast aan de diurese
Normale diurese: <30kg = 1-2 ml/kg lichaamsgewicht. >30kg = 0.5-1 ml/kg. Controleren via katheter.
Bij homochromogenurie (zwarte urine) bij 3e gr. brandwonden de diurese verdubbelen door infuussnelheid te verhogen

Page 6 BRANDWONDEN
Opname
Laboratorium onderzoek
Kruisbloed, bloedgroep.
Hb, Ht, leuccyten, trombo-
cyten, electrolyte (NA K Cl),
astrup, eiwit, albumine, crp.
Opname indicaties
 <10jr + TVLO 5-10%:
 >10jr + TVLO 10-20%
 III-gr brandwond + TVLO 2-5%
 Gelaat, acra, perineum, gewrichten
 Aangebrachtte brandwonden
 Verhoogde kans op infectie
IC-indicaties
 Hemodynamische instabiliteit
 Te verwachten systemische reacties, SIRS
 Inhalatietrauma waarvoor beademing
 Intoxicatie (cyanide, CO)
Vitale functies
Bij TVLO>30% 2x per dienst.
Vochtbalans 1x dienst incl UP

Bloedkweek op indicatie

Pijnbestrijding: Voeding
<10 %TLVO Bij >10% bij kinderen 0-4jr of TVLO > 15% vanaf 4 jr
 PCM PO 10-15 mg/kg elke 6 uur  Sondevoeding binnen 12uur starten, in mindering brengen
 Morfine PO 0.1 - 0.2 mg/kg elke 4 uur op infuus. Binnen 2-3 dagen volledige voeding.
>10 %TLVO  1.5x caloriën. 2-3x eiwit t.o.v. normaal dieet. (icc dieetist)
 I.V morfine 0.05-0.1 mg/kg elke 2-4 uur
 12 uur postburn albumine bepalen:
Voorgaand aan wondverzoring:
<15g/l —> 30ml albumine 20% op 400ml infusievloeistof.
 1uur - half uur van te voren 0.05-0.1 mg/kg morfine PO
Bij pruritus: Vaseline of antihistaminica (cetirizine)

Infectiebeleid
Geen profylaxe in de vorm van antibiotica of corticosteroiden
Tetanus: Boost/vervroeging vaccinatie: high infection exposure / vaccinatie >10jr geleden
Immunoglobulinen + vervroeging vaccinatie: bij onvolledige vaccinatie (2-4-6-18mnd)
TVLO > 25%: in isolatie
Verdenking infectie bij: - locale symptomen (riekende, pussende wond) +
- >2 systemische criteria: Temp <36.5 / > 39. Tachycardie. Tachypneu. Hypotensie. Leukocytose.
Trombocytopenie. Hyperglycemie. Intolerantie enterale voeding.
Cave: reactieve systemische reactie in de eerste 72uur postburn —> niet overbehandelen
—> Start Ciproxin5. Wondkweek afnemen, wellicht antibiotica aanpassen. Bij verdenking sepsis ook Genta toevoegen9.

Wondbehandeling:11
 Wondverband verschonen: bij verontreiniging dagelijks. Vaseline tule dagelijks. Syntetisch/aquacel kan langer blijven.
 Anti-microbiele zalf: flammazine voor het lichaam, neomycine voor het gelaat.
 Blaren zo lang mogelijk intact houden, wel met een steriel naaldje elke dag ontlasten aan de basis daar waar de zwaartek-
racht het grootst is. Deze met Vaseline dan insmeren.
 Debridement necrotisch weefsel, zo frequent mogelijk. Plastische chirurgie icc.
 Bij circumferentiele wonden: escharatomie ter voorkoming compartimenten syndroom.
 Icc plastisch-chirurg indien geen reëpithaelialisatie in 3-4 weken bij het optreden van hypertrofische littekens.
 Fysiotherapie icc voor mobilisatie.
Page 7 BRANDWONDEN
Discussie
Antibiotica: welke en wanneer?
De verwekker van een brandwoninfectie betreft vaak een streptokok of pseudomonas, ciproxin werkt dekt bei-
den5,8 Echter volgens WHO hospitalcare for children 2013 wordt amoxicilline en cloxacilline gegeven. 9
Geadviseerd wordt in het protocol RKZ Brandwondencentrum om antibiotica te starten bij aanhoudend koorts,
riekende wonden met pus, cellulitis beeld/, wonden met groenig beslag. Echter is het moeilijk in te schatten of
dit geen reactieve koorts betreft. Daarom zijn in dit protocol de criteria van de American Burn Association ge-
bruikt en hebben wij de eis bijgesteld dat er sprake moet zijn van zowel systemische als locale infectieuze ver-
schijnselen.

Welke controles bij electrische brandwonden als volging van myocardiale schade:
De toegevoegde waarde van CK / troponine / echocardiografie wordt nog onderzocht. 3

Bronvermelding
1. Bagova BS. Selkar SP. Wadher BJ et al. 2013: Acetic acid treatment of pseudomonal wound
infections, a review.
2. Brandwondenprotocol Brandwondencentrum RKZ Beverwijk en UMC-Groningen
3. Davis C. Engeln A, Johnson E. et al., 2012: Wilderness medical society practice guidelines
for the prevention and treatment of lightning injuries.
4. EMSB cursusboek van de Nederlandse Brandwonden Stichting
5. Heggers P. Villarreal C. Edgar H. 1998: ciprofloxacin as a therapeutic modality in pediatric
burn wound infections.
6. Phillip R.L.C, Jr, MD, Dennis P Orgil, MD, PHD: Classification of burns
7. Sloss J. Cumberland N. Milner S. 1993: acetic acid used for the elimination of P. Aerugi-
nosa from burn and soft tissue wound.
8. Uptodate.com: clinical manifestations. Diagnosis, and treatment of burn wound sepsis/
9. WHO Hospital care for children 2013
10. American Burn Association: consensus criteria for the definition of infection in burn pa-
tients.
11. Adviezen van dr. Fakkel uit het protocol, Diakonessen ziekenhuis.

Page 8 BRANDWONDEN
Bijlage-1

Page 9 BRANDWONDEN