Protocol Acute gastro-enteritis

Versie 13-2-2014

Acute gastro-
DEFINITIE Tabel 1: Incidentie Academisch Ziekenhuis Paramaribo

Acute diarree = een plotseling optreden- Jaar Totaal Opgenomen Aantal

de toename van de gebruikelijke opgeno- met AGE overleden
men tgv AGE
frequentie (≥3 per dag) en hoeveelheid 2011 2088 360 (17.2%) 1
van de ontlasting, dat minder dan 14
2012 2397 551 (23%) 1
dagen bestaat. Bovendien bevat de ont-
2013 1883 350 (18%) 0
lasting bevat meer water dan gewoonlijk.

Diarree is een van de meest voorkomende

oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij
kinderen wereldwijd. Wereldwijd kinder-
sterfte als gevolg van diarree is gedaald
van een geschatte 5 miljoen per jaar in
1980 tot minder dan twee miljoen in
1999. De daling wordt algemeen toege-
schreven aan globale verbetering van
hygiëne en het gebruik van orale rehydra-
tie therapie (1).
Zuigelingen
Grote kans op acute diarree doordat:
- Immuniteit tegen micro-organismen moet nog worden opgebouwd.
Grote kans op dehydratie:
- Een toegenomen vochtverlies bij zuigelingen leidt tot snelle veranderingen van het
extracellulaire volume (ECV), dat bij hen percentueel tweemaal groter is (45% van het
lichaamsgewicht) dan bij volwassenen.
- Een zuigeling verliest door het relatief grote lichaamsoppervlak ten opzichte van het
lichaamsgewicht relatief veel vocht via de huid.
Bij zuigelingen is het concentratievermogen van de nier tijdens ondervulling nog beperkt

Acute infectieuze gastro-enteritis = een

DIAGNOSTIEK
ziektebeeld dat ontstaat als gevolg van
Anamnese:
een ontsteking van het maagdarmkanaal,
waarbij diarree vrijwel altijd optreedt. De Aard en frequentie van de klachten Zieken in omgeving?

ontsteking wordt veroorzaakt door een Duur van de klachten Gewicht voor de ziekteperiode?
micro-organisme (bacterie, virus, para- Mictie nog aanwezig Reeds ORS gegeven?
siet) of microbieel toxine. Het
Gedrag van het kind (alert, prikkel- Medicatie? Zo ja, wat en dosering
ziektebeeld bestaat uit diarree en braken baar, suf)
Intake: vocht (wat, hoeveel) Voorgeschiedenis
KLINIEK

De meest voorkomende symptomen Lichamelijk onderzoek:

Zie tabel 2
en/of gevolgen kunnen zijn:
Diarree/dysenterie, braken, koorts
Anorexie, hoofdpijn, buikkrampen,
myalgie, dehydratie, convulsies, rec-
tumprolaps, toxische mega colon

ETIOLOGIE

Leeftijd < 2 jaar: viraal

Leeftijd 2-4 jaar: bacterieel en parasi-
tair
Aanwezigheid van bloed of slijm:
bacteriële gastro-enteritis
 Protocol Acute gastro-enteritis
Versie 14-2-2014

Flowchart AGE (1)

 Protocol Acute gastro-enteritis
Versie 14-02-2014

Flowchart AGE (2)

Ondertussen terwijl plan A,B,C worden uitgevoerd:
PLAN X:
Voor alle types dehydratie:
Voeding:
Borstvoeding continueren of herstart leeftijdspecifiek wensdieet na initiële hydratie. Letten op voldoende calorische intake voor onder-
houd.
Bij ernstige dehydratie: tevens onderhoudsvocht iv geven, zie tabel 3.

Laboratoriumcontroles:
—>Controleer lab bij matige en/of ernstige dehydratie wanneer:
- Anamnese en/of L.O. niet past bij dehydratie tgv gewone diarree
- IV rehydratie nodig is
Chemie:
- Na, K, chloor, glucose, CRP, creatinine, ureum, bloedgas, osmol,
- Anion gap = Na – (Cl + bic); normaal 8-16 mmol/l,
- Urine Na, K, osmol
Op indicatie:
- Volledig bloedbeeld, bloedkweek, urinekweek urine, faeces (viraal, bacterieel, parasitair), beeldvorming.

Bij braken:
Geef Ondansetron

Zinksuppletie gedurende 10-14 dagen

Tot 6 maanden oud: 10mg per dag
> 6 maanden oud: 20mg/dag

Antibiotica: bij bacteriële AGE

alleen op indicatie
Dysenterie: start Ciproxin 30mg/kg in 2 doses gedurende 3 dagen, daarna AB afh van verwekker.
Bijvoorbeeld na faeces-, bloed- of urinekweek en resistentie bepaling. Nog geen uitslag faeceskweek of faeceskweek negatief  niet
starten met AB
zie tabel 3
Tabel 3: Antibiotische behandeling bij bacteriele AGE
Verwekker Antibioticum Aanvullende adviezen
Campylobacterspecies 1 Azitromycine 1dd gedurende 3 dagen Zo vroeg mogelijk behande-
len
Salmonellaspecies (non- 1 Ciprofloxacine 2dd gedurende 7 da- Gedurende 14 dagen; lang-
typhi) gen durig faecesdragerschap is
2 Cotrimoxazol 2dd gedurende 7 dagen mogelijk

Shigellaspecies 1 Cotrimoxazol 2dd gedurende 3 dagen Ernstige infectie gedurende

7-10 dagen
2 Ciprofloxacine

3 Azitromycine 1dd gedurende 5 dagen

Yersiniaspecies 1 Cotrimoxazol 2dd gedurende 5 dagen Beide gedurende 5 dagen

2 Ciprofloxacine 2d

Viraal: symptomatische behandeling indien:

Langer dan 7 dagen, geen/weinig reactie op therapie
Hypertone dehydration waarvoor langer rehydreren

Parasieten
Giardia lamblia
Bij symptoomloos dragerschap: geen behandeling
Indien aanhoudende klachten  metronidazol, oraal: 15 mg/kg lichaamsgewicht per dag in 2-3 doses gedurende minimaal 7 dagen
Entamoeba histolytica:
Metronidazol, oraal: 50 mg/kg per dag verdeeld over 2-3 doses, gedurende 7 dagen, zo nodig langer.
Cryptosporidia alleen behandelen bij immuungecompromitteerde patienten
 Protocol Acute gastro-enteritis
Versie 14-02-2014

Flowchart: Tabellen
Tabel 2 Klinische symptomen geassocieerd met dehydratie Tabel 3: Normaalwaardes controles kind
Symptomen Mate van dehydratie Leeftijd Adem- Systolische Pols
Minimaal/geen: Mild/matig Ernstig frequentie druk (p/min)
<5% verlies van 5%-9% verlies van >9% verlies van (mmHg)
lichaamsgewicht lichaamsgewicht lichaamsgewicht < 1 jaar 30-40 70-90 110-160
Bewustzijn Normaal, alert Normaal, moe of Apathisch, lethar-
rusteloos, geïrriteerd gisch, verminderd 2-5 jaar 25-30 80-100 95-140
bewustzijn 5-12 jaar 20-25 90-110 80-120
Dorst Drinkt normaal, Dorstig, wil graag Drinkt slecht, kan
kan vocht weige- drinken niet drinken >12 jaar 15-20 100-120 60-100
ren
Hartfrequentie Normaal Normaal tot afgeno- Tachycard, in
Zie tabel 3 men ernstige gevallen Tabel 4: Het onderhoudsvocht, mbv de
bradycard regel van Holliday-Segar
Pols kwaliteit Normaal Normaal tot afgeno- Zwak, niet nauwe-
men lijks voelbaar Gewicht (in Totale vochtbehoefte
Ademhaling Normaal Normaal, versneld Diep kg)
Zie tabel 3 < 10 kg 100 ml / kg / 24 uur
Ogen Normaal Iets diepliggend Ingezonken
10-20 kg 1000 ml + 50 ml / kg voor ieder
Tranen Aanwezig Verminderd Afwezig
kg > 10kg
Mond en tong Vochtig Droog Uitgedroogd
> 20 kg 1500 ml + 20 ml / kg voor iedere
Huidturgor Normaal Verminderd Sterk verminderd kg> 20kg

Capillaire Normaal Verlengd (2-4sec) Verlengd (>4sec), Uitzonderingen:

refill slecht zichtbaar - kinderen < 3 mnd: 140-150 ml / kg / 24 uur
Extremiteiten Warm Koel Koel, gemarmerd, - kinderen 3-6 mnd: 120-130 ml / kg / 24 uur
cyanotisch
Diurese Normaal tot afge- Afgenomen Minimaal
nomen
Cave polyurie bij renale/hormonale problemen (diabetes mellitus, diabetes insipi-
dus, natriurese)
Fontanel In niveau Ingezonken Ingezonken

Bijlage
Pathofysiologie
Diarree kan worden onderverdeeld op basis van pathofysiologie,
hoewel veel overlap bestaat
Osmotische diarree
Hierbij kunnen absorbeerbare opgeloste stoffen, zoals lactose,
niet goed geabsorbeerd worden.
Dit resulteert in een hogere dan normaal concentraties van de
opgeloste stof in het darmlumen, met verandering van de gradi-
ënt van waterabsorptie naar vochtophoping in het darmlumen.
Oorzaak: vb Rotavirus en Shigella. Rotavirus valt selectief vol-
wassen enterocyten binnen en veroorzaakt een verstoring van de
absorptiecapaciteit. Shigella produceert "shiga" toxine, wat kan
leiden villous celschade en malabsorptie als gevolg.
Secretoire diarree
Treed op wanneer actieve secretie van water in de darm lumen
plaatsvindt.
Bepaalde stoffen zoals galzouten, vetzuren en laxeermiddelen
kunnen een secretoire diarree veroorzaken, evenals aangeboren
afwijkingen (bijv. congenitale chloride diarree).
Verscheidene bacteriële infecties van het maagdarmkanaal kun-
nen diarree veroorzaken secundair voorgevormde toxine. Voor-
beelden hiervan zijn de enterotoxinen geproduceerd door Clos-
tridium perfringens en Clostridium difficile en de Shiga-like
toxine van Escherichia coli, Staphylococcus aureus, en Shigella
species.
Virale enterotoxinen eveneens. Als voorbeeld, rotavirus produ-
ceert een virale enterotoxine, de niet-structurele glycoproteïne
(NSP4). NSP4 veroorzaakt calcium-afhankelijke transepitheliaal
chloride secretie uit de crypte cellen, met als resultaat een secre-
toire diarree.
Motility-gerelateerde diaree
>relatief zeldzaam. Veranderingen in de gastro-intestinale moti-
liteit beïnvloedt de absorptie in MD kanaal.
Hypomotiliteit, of de ernstige aantasting van de darmperistaltiek,
resulteert in stasis, ontstekingen, bacteriële overgroei en secun-
daire galzuur deconjugatie en malabsorptie.
Hypermotiliteit, zoals bij geirriteerd colon van de kindertijd, kan
leiden tot diarree secundair aan onvoldoende tijd voor absorptie.
Inflammatoire diarree
Vernietiging van villi cellen en / of disfunctie van de transpor-
ters, wat leidt tot een verlies van vloeistoffen en elektrolyten.
Het ontstekingsproces kan leiden tot afscheiding van slijm, ei-
witten en bloed in het darmlumen.De meest voorkomende oor-
zaak van inflammatoire diarree is infectie.
Na inname koloniseert organisme het darmepitheel en hecht zich
aan de enterocyt.
Sommige pathogenen (bijv. Vibrio cholera) veroorzaken hoofd-
zakelijk secretoire diarree met minimale inflammatoire compo-
nent, terwijl andere pathogenen (bv. Salmonella en Clostridium
difficile) veroorzaken hoofdzakelijk ontstekingsreacties en ande-
ren (bijvoorbeeld Shigella) typisch beide componenten. Chroni-
sche ziekten zoals ontstekingsdarmziekte en coeliakie. Diarree
bij deze ziekten is multifactorieel maar dank aan het mucosale
ontsteking, wat leidt tot malabsorptie. Malabsorbe stoffen ver-
oorzaken een osmotische belasting in het darmlumen resulteert
in diarree.
Protocol Acute gastro-enteritis
Versie 14-02-2014
Virale verwekkers van diarree
De meest voorkomende zijn norovirussen, het rotavirus en bepaal-
de typen adenovirussen.
Het rotavirus komt vooral voor bij zuigelingen en peuters met acu-
te diarree, en gaat dikwijls gepaard met frequent braken gedurende
de eerste dagen. De diarree kan relatief lang aanhouden doordat de
resorptie is afgenomen als gevolg van beschadiging van de darm-
wand.
De virale verwekkers geven ernstige virale gastro-enteritis in ont-
wikkelingslanden
De transmissie vindt fecaal-orale plaats.
Bacteriële verwekkers van diarree
Niet inflammatoir( zonder fecale WBC) bacteriële ver-
wekkers:
Enterotoxigenic E coli(ETEC): geeft zuigelingen diarree en
reizigersdiarree
 bacterie hecht zich aan epitheliale cellen en
verstoort het microvilli.
Enteropathogenic E. Coli (EPEC): geeft diarree bij zuige-
lingen jonger dan 6 maanden
 coloniseert de dunne darm en produceert een
cholera like toxine.
Enteroaggregative E. Coli (EAEC): geeft reizigersdiarree en
persisterende diarree
 bindt zich aan mucosa, productie van mucus, en
cytotoxines welke darmcellen beschadigd.
Inflammatoire bacteriële verwekkers:
Campylobacter gastro-enteritis
Incubatietijd: 2-5 dagen
Besmettelijk: zolang de Campylobacter bacteriën in ontlasting
bevinden, dat kan gemiddeld 2-3 weken duren nadat symptomen
verdwenen zijn. De besmetting vermindert wanneer diarree niet
meer aanwezig is.
Transmissie: via direct water contact met dieren of dierlijke pro-
ducten.
Salmonella gastro-enteritis
Salmonella bacterie overleeft het zure milieu van de maag en de
normale darmflora.
De infectieuze dosis die ziekte veroorzaken kan lager zijn bij
gebruik voor antibiotica.
Salmonella hecht zich aan en dringt het maagdarmkanaal en de
submucosale lymfoïde systeem via verschillende mechanismen.
Bacteriële binnenkomst in en overleving binnen gastheercellen
worden gefaciliteerd door meerdere virulentiefactoren. Het ver-
mogen van Salmonella te overleven binnen macrofagen bijdraagt
aan de verspreiding van het micro-organisme uit de submucosa
van de circulatie en het reticulo-endotheliale systeem. Virulente
stammen van Salmonella induceren meerdere gastheer ontste-
kingsreacties en cytokines.
Shigella gastro-enteritis
Shigella organismen overleven doorgaans in de maag omdat ze
minder gevoelig zijn voor maagzuur dan andere bacteriën. Trans-
missie vindt fecaal-oraal plaats en besmetting van voedsel-en
watervoorziening zijn belangrijke mechanismen van overdracht.
Shigella bacteriën dringen mucosale cellen van colon binnen en
induceren een ontstekingsreactie dat tot degeneratie van epithelia-
le en immune cellen en vorming van dikke slijmvliesulceraties en
abcessen.
 Protocol Acute gastro-enteritis
Versie 14-02-2014

Bijlage (2)

Parasieten als verwekkers van gastroenteritis Niet-infectieuze oorzaken van diarree

Protozoa als oorzaak kan overwogen worden naarmate de diar-
ree langer duurt (> 10 dagen).
Giardia lamblia (Giardiasis) komt met name voor bij kinderen.
De belangrijkste risicofactor voor het oplopen van een infectie
met Entamoeba histolytica is verblijf in de (sub)tropen of het
Middellandse zeegebied. Cryptosporidium komt voor in opper-
vlaktewater. Wormen zijn vrijwel nooit de oorzaak van acute
diarree.
Appendicitis, paradoxale diarree tgv faecesproppen en tumoren,
diverticulitis, geneesmiddelgebruik en prikkelbare darmsyn-
droom (4)
Vele geneesmiddelen kunnen de oorzaak zijn van acute diarree:
antibiotica, laxantia, digitalis, bètablokkers, NSAID’s, cytostati-
ca en magnesiumzouten.
Zelfmedicatie en bijvoorbeeld kruiden.
Sommige medicamenten, zoals diuretica, immunosuppressiva en
corticosteroïden, kunnen het beloop van acute diarree verergeren

Behandeling:

Orale Rehydratie Salt(ORS)

Altijd streven naar orale rehydratie (evt per maagsonde).

ORS wordt gegeven obv mate van dehydratie:

De samenstelling volgens WHO ( juli 2001) bestaat uit (5):
Natriumgehalte van 75 mmol/l
Glucosegehalte van 75 mmol/l
Osmolariteit van 245 mmol/l

Indicatie iv-rehydratie:
falen van/of contra-indicatie orale therapie:
tijdens shockbehandeling
sufheid
acute buik of ileus of aanhoudend braken
Bij ernstige diarree > 10 ml/kg/uur is succeskans van orale rehydratie lager

Persisterende diarree  cave secundaire lactose intolerantie

Wanneer er na een periode van 10 dagen nog diarree aanwezig is, is de kans groot dat het kind een lactose-intolerantie heeft ontwikkeld.
Deze is meestal tijdelijk. Als dit het geval is, dient er gestart te worden met lactose-arme voeding voor een periode van twee weken. Na
deze twee weken kan weer geleidelijk een normaal dieet worden geïntroduceerd.

Persisterend braken cave ketotisch braken

Niet alleen vocht geven maar ook suikers controleren.

Dehydratie met hyponatriemie (18)

Acute hyponatriëmie
Definitie: diepe hyponatriëmie ≤125 mmol/L, ontstaan binnen de afgelopen 48 uur of symptomatisch. Dit vereist snelle correctie.

Acute hyponatriëmie met convulsies:

Advies: Geef onmiddellijk hypertoon natrium om de convulsie te stoppen.

Dosis: NaCl 3%, bolus van 4 mL/kg in 15 minuten tijd. Meestal zal hiermee de serumnatriumspiegel stijgen met ongeveer 3 mmol/L en
volstaat dit om de convulsie te staken. Bij voorkeur toediening in een groot vat onder controle van vitale parameters.

Acute symptomatische hyponatriëmie zonder convulsies (18)

Advies: streef naar een stijging van het serumnatrium van initieel 1-2 mmol/L/uur tot de symptomen verdwijnen. Laat het Na
echter niet sneller stijgen dan 8-12 mmol/L/dag.

Dosis: NaCl 3%, onderhoud van 1-2 mL/kg/uur; bij ernstige symptomen kan een hogere dosis worden overwogen tot 4 mL/kg/uur.
Bepaal in het begin à 1 uur de natriumconcentratie
 Protocol Acute gastro-enteritis
Versie 14-02-2014

Bijlage (3)
Behandeling van dehydratie als gevolg van diarree bij kinderen met PEM

Een gedehydreerd kind met een dehydratie wordt vaak overschat in ondervoede kinderen en overschat in oedemateu-
ze kinderen (9). Bij kinderen met ernstige malnutritie is het lastig om onderscheid te maken tussen matige dehydratie
en ernstige dehydratie. Een PEM kind met symptomen van ernstige dehydratie maar zonder klachten van waterige di-
arree moet behandeld worden als zijnde in septische shock. (9). Een gedehydreerd kind met een ernstige vorm van
malnutritie moet ORAAL worden gerehydreerd. IV rehydreren veroorzaakt makkelijk overhydratie en mag alleen toege-
past worden als er sprake is van shock. (10)
De standaard WHO- ORS oplossing heeft een te hoog natrium gehalte en een te laag kalium gehalte voor kinderen met
een ernstige malnutritie dus wordt gebruikt ReSoMal ( rehydration solution for malnutrition).

Bij ernstige acute malnutritie zijn tekenen van infectie zoals koorts vaak afwezig en infecties niet goed herkenbaar.
Daarom moet er initieel gestart worden met breed-spectrum antibiotica bij opname.

ReSoMal heeft een gunstig effect op het Kaliumgehalte ivm de standard ORS. Echter kan ReSoMal bij patienten met
ernstige diarree wel leiden tot symptomatische hyponatriemie. (6)
Indien ReSoMal niet verkrijgbaar is, kan het ook zelf gemaakt worden.
Bereidingswijze ReSoMal:
ORS in 2 liter water oplossen + 50g sucrose (25 g / l) + 40 ml (20 ml / l) van mineralen mix oplossing* ( kan ook zelf be-
reid worden)
Samenstelling van de mineralen mixoplossing
Substance Amount
KCl 89.5 g

Tripotassium citraat 32.4 g

Magnesium Chloride 30.5 g

Zink acetaat 3.3g

Coppersulfate 0.56g

Sodium selenate 10 mg

Potassium iodide 5mg

Water to make 1000ml

Oplossing bij kamertemperatuur bewaren. Wordt toegevoegd aan ReSoMal.

Toediening ReSoMal:
Herstel normale hydratatie: geef 70 en 100 ml ReSoMal /kg lichaamsgewicht in 12uren.
Waterige diaree met een goede klinische conditie geldt:
>Start dus met 10 ml / kg per uur gedurende 2uren. Vervolgens 5-10ml/kg per uur.
Waterige diaree met een slechte klinische conditie geldt:
- Leeftijd<2jaar: geef 50-100ml ReSoMal per waterige ontlasting
- Leeftijd>2jaar: geef 100-200 ml ReSoMal per waterige ontlasting

Voeden en rehydratie
 Borstvoeding kan gewoon gecontinueerd worden tijden het rehydreren
 Indien kind alert is kan gestart worden met geven van enterale voeding 100kcal/dag
Indien er sprake is van een ernstige dehydratie, start met enterale voeding 2-3 uur na rehydratie therapie.
 Protocol Acute gastro-enteritis
Versie 14-02-2014

Referenties
www.uptodate.com
richtlijnen NVK:

(18)http://www.nvk.nl/Kwaliteit/Richtlijnenoverzicht/Details/tabid/1558/articleType/ArticleView/articleId/699/Dehydratie.aspx
rehydratieprotocol kindergeneeskunde

http://www.cdc.gov/MMWr/preview/mmwrhtml/rr5216a1.htm#box2
Duggan C, Nurko S. "Feeding the gut": the scientific basis for continued enteral nutrition during acute diarrhea. J Pediatr 1997;131:
801--8.
Sandhu BK; European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Working Group on Acute Diarrhoea. Ra-
tionale for early feeding in childhood gastroenteritis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;33(Suppl 2):S13--6.
https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-acute-diarree#idp40375424
King CK, Glass R, Bresee JS, et al. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional
therapy. MMWR Recomm Rep 2003; 52:1.

http://journals.lww.com/jpgn/Fulltext/2000/03000/Management_of_Severe_Malnutrition_and_Diarrhea.29.aspx

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14615732

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11237236--> als extra bron gebruiken management of servere malnutrition and diarrhea

"The treatment of diarrhea, a manual for physicians and other senior health workers." World Health Organization, 2005.
National Guidelines for the Management of Severely Malnourished Children in Bangladesh, Institute of Public Health Nutrition, Di-
rectorate General of Health Services, Ministry of Health and Family Welfare, Government of the People’s Republic of Bangla-
desh, May 2008, "Step 3. Treat/prevent dehydration" and "Step 4. Correct electrolyte imbalance," pages 21–23 (22-24 in PDF).

http://www.nvk.nl/Portals/0/richtlijnen/dehydratie/dehydratie.pdf
(12-17)
(12)Lactated ringer’s solution and normal saline solution equal with regard to coagulation? Bodt J, Haisch G, Suttner S, Kumle B,
Schellhase F. Anesth Analg. 2002;94:378 –384.

(13)Lactated Ringer's is superior to normal saline in the resuscitation of uncontrolled hemorrhagic shock. Todd SR, Malinoski D, Muller
PJ, Schreiber MA. J Trauma. 2007 Mar;62(3):636-9.
(14)Resuscitation with normal saline (NS) vs. lactated ringers (LR) modulates hypercoagulability and leads to increased blood loss in an
uncontrolled hemorrhagic shock swine model.Kiraly LN, Differding JA, Enomoto TM, Sawai RS, Muller PJ, Diggs B, Tieu BH, Englehart
MS, Underwood S, Wiesberg TT, Schreiber MA. J Trauma. 2006 Jul;61(1):57-64
(15)A randomized, double-blind comparison of lactated Ringer's solution and 0.9% NaCl during renal transplantation. O'Malley
CM, Frumento RJ, Hardy MA, Benvenisty AI, Brentjens TE, Mercer JS, Bennett-Guerrero E. Anesth Analg. 2005
May;100(5):1518-24

(16)Normal saline versus lactated Ringer's solution for intraoperative fluid management in patients undergoing abdominal aortic aneurysm
repair: an outcome study. Waters JH, Gottlieb A, Schoenwald P, Popovich MJ, Sprung J, Nelson DR. Anesth Analg. 2001 Oct;93(4):817-
22
(17)The effect of intravenous lactated Ringer’s solution versus 0.9% sodium chloride solution on serum osmolality in human volunteers.
Williams EL, Hildebrand KL, McCormick SA, Bedel MJ. Anesth Analg 1999;88:999–1003.