Astma bij kinderen
AUTEUR: Drs N.Lissone
Review: Drs E.Fong Pien Joe
Inleiding
Definitie
Recidiverende aanvalsgewijs optre-
dende, reversibele bronchusobstructie
en toegenomen bronchiale prikkelbaar-
heid als gevolg van toegenomen ge-
voeligheid van de luchtwegen voor
allergene en niet-allergene prikkels,
met als pathologisch substraat een
chronische ontstekingsreactie.
De definitie van astma voor jonge
kinderen is lastiger te geven. Omdat
symptomen als recidiverend piepen en/
of hoesten frequent voorkomen, maar
vaak (60%) van voorbijgaande aard
zijn, wordt in de kiteratuur vaak een
beschrijvende definitie gegeven zoals
recidiverend hoesten, piepen en/of
volzitten. Wat betr eft het piepen
worden drie verschillende patronen
voor jonge kinderen onderscheiden:
1. tijdelijk piepen (eerste levensjar-
en, daarna niet meer)
2. Niet-atopisch piepen (met name
uitgelokt door virale infecties)
3. Persisterend piepen
De laatste vorm wordt geassocieerd
met astma en met zowel klinische uit-
ingen van atopie (eczeem, IgE-
sensibilisatie) als met een positieve
familieanamnese. Andere (positieve of
negatieve) risicofactoren voor het
ontwikkelen van astma zijn:
 omgevingsfactoren zoals bloot-
stelling aan rook en luchtvervuil-
ing
 Het aantal oudere broers en zus-
sen in het gezin
 Aanwezigheid van huisdieren
 Het (veelvuldig) doormaken van
virale infecties
 Socioeconomische status
 Genetische factoren
13 februari 2014
Volume , Issue
 Geslacht
 Factoren als overgewicht en/
of dieet
Enerzijds is het een verzameldiag-
nose, anderzijds een diagnose bij
uitsluiting.
Pathofysiologie
Er treedt een chronische inflam-
matie van de luchtweg op, met
verbreding van de gladde spier- Caption describing picture or graphic.
laag en meer uitscheiding van
mucus, en zo remodeling van de
luchtwegen. En vervolgens een ventilatie
-perfusie mismatch. Inhoud:
Inleiding 1
Prevalentie Anamnese, lichamelijk 2
onderzoek en diagnostiek
De prevalentie van piepen is het hoogst
in de eerste levensjaren (bijna 50% van Differentiaal diagnose, primaire 3
de kinderen < 3 jaar piept wel eens). In preventie en secundaire preven-
onze regio is de prevalentie uiteenlopend tie
van 8-20% (WHO-cijfers). Indeling van astma, niet-acute 4
behandeling van astma en astma
onderhoudsbehandeling
Overzicht astma medicamenten, 5
startdoseringen onderhoudsmed-
icatie en controle bij astma
Controle bij astma 6
Acute behandeling bij astma, 7
astma score
Stroomdiagram acute behan- 8
deling van astma 9
Toelichting bij therapie 10
acuut astma
IC-indicatie bij acuut astma 11
Literatuur 12
Page 2 Astma bij kinderen

Anamnese
 Combinatie van symptomen: frequente
en/of recidiverende episodes van piepen,
kortademigheid en (droge, nachtelijke)
hoest, uitgelokt door inspanning, aller-
gische of aspecifieke prikkels, in combi-
natie met andere atopische klachten zoals
eczeem
 Luxerend moment

 Welke medicatie (onderhoud, rescue), in

welke dosis, welke toedieningsvorm en
de respons daarop
 Eerdere (IC)opnames
Caption describing picture or
graphic.

Lichamelijk onderzoek
Inspectie: Auscultatie:
 Tachypnoe  Piepen met name expiratoir, soms ook
inspiratoir
 Dyspnoe: moeite met praten, sub/
intercostale en in jugulo intrekkingen,  Verlengd expirium
neusvleugelen
 Rhonchi
 Cyanose
 Tachycardia door verhoogde inspanning,
 Sufheid of juist geagiteerd bij veel maar ook door salbutamol gebruik te-
salbutamol gebruik tevoren voren
 Hyperinflatie

 Verzwakt ademgeruis (Silent chest)

Overig: - aanwijzingen voor atopie zijn
eczeem, rode ogen en rhinitis
- (Afbuigen van) lengte– en/of gewichtscurve
en (achterblijvende) psychomotorische
ontwikkeling

Diagnostiek
Een combinatie van anam-
nese, lichamelijk testen (ook bij een normale inhalatieallergenen (evt voeding), Phadiatop–
onderzoek, longfunctie- uitgangslongfuncie) om dan wel RASTtest kan gedaan worden bij
testen, inflammometrie en REVERSIBILITEIT vast vermoeden op allergie. Deze test is pas be-
follow-up kan de diagnose te stellen, een trouwbaar > 4 jaar.
waarschijnlijk maken. BELANGRIJK kenmerk
Longfunctieonderzoek van astma.
(spirometrie en flow- Laboratorium– en
volumeonderzoek) is beeldvormend onderzoek
mogelijk vanaf de leeftijd hebben beperkte waarde,
5 a 6 jaar. tenzij getwijfeld wordt.
Caption describing picture or graphic.
Belangrijk is om ALTIJD Bepaling van de test op
de reaktie op ventolin te
Volume , Issue Page 3

Dif ferentiaal diagnose

 Pneumonie
 Piepen door virale luchtweginfectie
 Aspiratie vreemd lichaam
 Bovenste luchtwegaandoening
(adenoїdhypertrofie, obstructief slaapap-
noe syndroom, postnasale drip)
 Hyperventilatie (primair/secundair)
 Pneumothorax
 Anafylactische reactie
 Longoedeem
 Bronchiëctasieën en/of cystic fibrosis
 Chronische longziekte van de pasge-
borene/ bronchopulmonale dysplasia
 Primaire ciliaire dyskinesia
 Immuunstoornis (bv {passagѐre}
immuunglobulinedeficiëntie)
 Bronchiolitis obliterans
 Structurele luchtwegaandoeningen (bv
tracheomalacie of compressie door een
vaatring)
 Hyperventilatie/ dysfunctionele ademhal-
ing/ stembanddysfunctie
 Hoest uit gewoonte (psychogeen)
 Extrinsieke allergische alveolitis (bv door
blootstelling aan duiven-uitwerpselen)
Caption describing picture or
 Cardiaal bepaalde dyspnoe graphic.
(Decompensatio cordis)
 Tumor met luchtwegcompressie (bv
maligne lymfoom, tuberculeus lymfoom)

Primaire preventie
preventie, probiotica beschermen niet tegen
Niet roken en borstvoeding in
 Niet roken tijdens de zwangerschap en
daarna niet in huis of auto
het krijgen van astma. de eerste 4-6 maanden bieden
 4-6 maanden uitsluitend borstvoeding
bescherming tegen astma
(kan de ontwikkeling van allergische NB: 40% wordt niet verklaard door genetische
sensitisatie, astma, eczeem en allergische predispositie
rhinitis remmen)
 Minder luchtvervuiling

 Voorkomen van overgewicht

Het afraden van crèche-bezoek of het ver-

wijderen van huisdieren of het afzien van
vaccinaties heeft geen plaats als primaire

Secundaire preventie
Kinderen met een blootstelling aan siga- Blootstelling van gesensibiliseerde astma
allergische ziekte rettenrook, allergenen, kinderen aan huisdieren moet vermeden
komen in aanmerking schimmelplekken, worden.
voor secundaire ventilatie.
preventie. Huisstofmijtwerende
Het advies is om bij maatregelen moeten
kinderen met aller- niet als
gisch astma een com- mono-interventie
binatie van worden toegepast.
saneringsmaatregelen
Caption describing picture or graphic.
toe te passen:
vermindering van de
Page 4 Astma bij kinderen

Indeling van Astma

Indeling naar ernst:

Mate van ernst Symptomen

Licht Exacerbaties < 1x per maand

Regelmatig kachtenvrije perioden
Incidenteel (< 3x per week) gebruik van beta-2-mimetica
Matig Exacerbaties tussen 1x per week en 1x per maand
Regelmatig klachten
(Bijna) continu gebruik van beta-2-mimetica wegens klachten
Ernstig Exacerbaties > 1x per week
Continu symptomen, in wisselende mate
Matig reactie op continu gebruik van beta-2-mimetica of op inhalatie
corticosteroїden in aanvangsdosering

Niet-acute behandeling van astma

1. Intermitterende klachten (< 1x per week): “To catch the reader's attention, place an interesting sentence or quote from the
story here.”
zo nodig kortwerkend β-
sympaticomimeticum. Bij kinderen met
episodisch piepen tijdens virale BLWI’s
zonder andere astmaklachten heeft onder-
houdsbehandeling met inhalatiecorti-
costeroїden weinig effect.
2. Persisterend astma: de onder-
houdsbehandeling van astma wordt in
onderstaand stappenplan weergegeven.

Stappenplan onderhoudsbehandeling astma

Stap 1:
Kortwerkend β-sympaticomimeticum zo nodig
 Toevoegen van langwerkend β- Stap 4:
Stap 2: sympaticomimeticum (> 4 jaar, en snel Stap 1 + dubbele dosis inhalatiecorticosteroїd
weer stoppen bij niet-gewenste effect) of (tot max 800µg beclomethason per dag) en
Stap 1 + inhalatiecorticosteroїd
langwerkend β-sympaticomimeticum en
 Toevoegen van leukotriënenreceptoran-
tagonist of leukotriënenreceptorantagonist
Stap 3:
 Vervanging van de inhalatiecorti-
Stap 2 + costeroїd door ultrafijn beclomethason
 ophoging van de dosis inhalatiecorti-
costeroїd (tot max 800µg beclomethason
per dag) of
Volume , Issue Astma bij kinderen

Overzicht astma medicamenten

 Inhalatiecorticosteroїd: beclomethason
 Kortwerkende bronchusverwijders/β2-
dosisaerosol 50 en 100 µg/puff dosisaero-
sympaticomimetica: Salbutamol 100 sol via voorzetkamer (nebuhaler, aero-
µg/puff dosisaerosol via voorzetkamer
chamber, volumatic)
(nebuhaler, aerochamber, volumatic)
 Langwerkende bronchusverwijders/β2
-sympaticomimetica: For moter ol,
dosisaerosol 12 µg via aero– of nebuhaler
of poederinhalator 6 en 12 µg via torbi- Caption describing picture or
haler of inhalator. graphic.
Salmeterol dosisaerosol 25 µg via baby-
haler of volumatic

Star tdoseringen astmamedica tie

< 4 jaar Dosisaerosol met voorzetkamer en gezichtsmasker
Beclomethason 400 µg/dag in 2 doses
Salbutamol 100 µg 1-2 puffs max 8dd (1 puf/3 kg, max 4 puffs per keer)

4-6 jaar Dosisaerosol met voorzetkamer en mondstuk

Beclomethason 400 µg/dag in 2 doses
Salbutamol 100 µg 1-2 puffs max 8dd (1 puf/3 kg, max 4 puffs per keer)

≥ 7 jaar Droogpoederinhalator of autohaler

Beclomethason 400-500 µg/dag in 2 doses
Alternatief: Beclomethason-extra-fijn: 200 µg/dag in 2 doses (autohaler)
Salbutamol 200 µg 1-2 puffs max 8dd (1 puf/3 kg, max 4 puffs per keer)

Controle bij astma

Regelmatige controle wordt aanbevolen voor  Schoolverzuim
kinderen met persisterende klachten waarvoor
inhalatiecorticosteroїden worden voor-  Therapietrouw
geschreven.
 Inhalatietechniek
Aandachtspunten:
 Lengtegroei
 inspanningsklachten
 Nachtelijke klachten

 Reactie op virale infecties en andere

prikkels
Page 6 Astma bij kinderen

Re gelma tige controle bij astma

Type astmamedicatie Controle

Bij inhalatiecorticosteroїd Om de 2-4 weken tijdens proefbehandeling of instelfase

Bij continuering inhalatiecorticosteroїden Eenmaal per 3 maanden.

Als behandeldoel gehaald is, wordt na 6 maanden de dosering
verminderd
Controle na 3 maanden. Indien geen verslechtering, verlaag
dosering verder, anders oorspronkelijke dosering.
Bij laagste effectieve dosering: controle om de 3-6 maanden.
Bekijk dan tevens of gestopt kan worden.

Ook indien klachtenvrij, doorgaan met dagelijks inhalatiecorti-

costeroїden (gewenste effect pas na 3 weken)

Controle bij astma

Aandachtspunten:  Bij kinderen > 5 jaar wordt 1 a 2 maal per
 Bij het gebruik van inhalatiecorti- jaar longfunctieonderzoek aanbevolen
costeroїden is het ‘stepdown’-principe
(starten met hoge dosis en dan op geleide
van klachten afbouwen) niet effectiever
dan behandeling met een constante dosis
 Onderhoudsbehandeling met inhalat-
iecorticosteroїden kan leiden tot een
vermindering van de lengtegroei in het
eerste jaar van de behandeling, maar de
uiteindelijke lengte is normaal.
Monitoring van de groei blijft belangrijk
bij kinderen met chronisch astma
Volume , Issue Astma bij kinderen

Acute behandeling van astma

Een juiste inschatting van de ernst van de
exacerbatie is een voorwaarde voor adequate
behandeling.
Gebruik daarvoor de ASTMASCORE.
Risicofactoren voor ernstige exacerbaties zijn:
 eerdere opname voor een ernstige exacer-
batie
 Beademing bij eerdere opanme

 Therapieontrouw Caption describing picture or

graphic.
 Recente exacerbatie of instabiel astma

 Ernstige bronchiale hyperrectiviteit

Astmascore
1 punt 2 punten 3 punten
Ademhalingsfrequentie/min
2-3 jaar ≤ 34 35-39 ≥ 40
4-5 jaar ≤ 30 31-35 ≥ 36
6-12 jaar ≤ 26 27-30 ≥ 31
>12 jaar ≤ 23 24-27 ≥ 28
Saturatie % >95% zonder extra O2 90-95% zonder extra O2 <90% zonder extra O2
Auscultatie Normaal of eind expiratoir Expiratoir wheezing In/expiratoir wheezing
wheezing en/of verminderd
ademgeruis
Intrekkingen Geen of intercostaal Inter- en subcostaal Inter-, subcostal, supra-
claviculair
Dyspnoe Praat in zinnen Praat in korte zinnen Enkele woorden of kreu-
nen
Totaal 5-7 mild 8-11 matig 12-15 ernstig

Acute klinische behandeling bij astma

Acute klinische behandeling is ALTIJD
NOODZAKELIJK bij:
 Zuurstofsaturatie < 93% ondanks ade-
quate therapie (zuurstof en verneveling)
 Langdurig beloop: onvoldoende verbeter-
ing met elke 3 uur inhalatie/verneveling
gedurende 24-48 uur
 Achteruitgang tijdens de behandeling
 Tekenen van (dreigende) uitputting
 Astmascore > 11 en geen goede reactie op
therapie bij score 8-11
NB:
Diagnostiek bij acuut astma is in principe niet
nodig tenzij het een ernstige aanval betreft. In
dat geval een bloedgas (verwachting: hypocap-
nie, dus normocapnie is een slecht teken) en
kalium ( bij continu salbutamolgebruik risico op
hypokaliëmie).
Page 8 Astma bij kinderen

Stroomdiagram Therapie acuut astma

Acuut astma

ALTIJD:
Zuurstof
Verneveling met:
Leeftijd ≤ 4 jaar à Salbutamol 2.5 mg + ipratro- Documentatie
pium bromide 250 µg SEH-lijst
Leeftijd > 4 jaar à Salbutamol 5 mg + ipratropi-
um bromide 500 µg
Prednison 1-2 mg/kg lich gew in 1-2 dd oraal

JA Ontslag met medicatie met

Effect poliklinische controle na 1
week bij de Kinderarts
Of

NEE Opname

JA
Vernevelen met Salbutamol en ipratropium bro-
mide elke 10-20 min

Max 3 vernevelingen

Effect

ICC Kinderarts
NEE

MgSO4 10% 0.25 ml/kg in 10 min IV

(25mg/kg)

A
Volume , Issue Astma bij kinderen

Vervolg Stroomdiagram Therapie acuut astma

A

Doorvernevelen met Sal-

JA
butamol + ipratropium
Effect
bromide elke 10-20 min

NEE

Salbutamol IV 0.1
µg/kg/min (stop verneveling ICC Intensivist voor medebehande-
Salbutamol, continueer ipratro- ling en monitoring op de IC
pium bromide a 3 uur

WEL EFFECT
GEEN
EFFECT Salbutamol afbouwen op geleide van de
kliniek

Salbutamol ophogen elke 10 min:

pH 7.15 > 0.1-0.5 µg/kg/min: 0.1 µg/kg/min/stap
0.5-1.0 µg/kg/min: 0.2 µg/kg/min/stap
1.0-10.0 µg/kg/min: 0.5 µg/kg/min/stap
VOLDOENDE
<
NEE*
Nabic 4.2%: 2 ml/kg in

30 min
Effect

*Onvoldoende effect bij verder ophogen > 2 µg/kg/min dan is het

probleem inflammatie en slijmophoping en is het NIET zinvol
dosis verder te verhogen
Page 10
Toelichting bij therapie acuut astma
Zuurstof
Hypoxemie is een belangrijke oorzaak van
morbiditeit en mortaliteit bij astma.
De hypoxemie wordt vooral door een ventilat-
ie-perfusie mismatch bepaald.
Bij een SaO2 < 93% dient zuurstof toegediend
worden.
β2-sympaticomimetica
De brocnhoconstrictie bij een status astmaticus
dient primair behandeld te worden met
kortwerkende β2-agonisten. Toediening via
dosisaerosol of verneveling.
 verneveling heeft als voordeel dat
tegelijkertijd extra O2 toegediend kan
worden
 Verneveling altijd met zuurstofflow van
8L/min in de acute fase of 4-8 puffs (via
voorzetkamer, NOOIT via mondstuk)
van 100 µg = 2.5-5 mg salbutamol ver-
neveling
 Totaal volume van inhalatievloeistof voor
spray bedraagt 4 ml (aangevuld met NaCl
0.9%)
 Leeftijd ≤ 4 jaar: (of 10 kg): salbutamol
2.5 mg
 Leeftijd > 4 jaar (of niet genoeg reageren
op 2.5 mg): salbutamol 5 mg
 Salbutamol IV: bij dusdanig ernstige
benauwdheid dat inhaleren onvoldoende
effect heeft.
Indicatie voor opname op de Intensive
Care.
Dosering:
* 0.1-0.4 µg/kg/min (stop verneveling)
* Oplaaddosis 4 µg/kg in 10 min IV
* Onderhoud start met 0.1 µg/kg/min
* Concentraat voor infusievloeistof 1 mg/
ml; 5ml. Injectievloeistof 0.5 mg/ml, 1 ml
Indien onvoldoende effect:
dan elke 10-20 min ophogen:
* tot 0.5 µg/kg/min: per stap met 0.1 µg/
kg/min omhoog
* 0.5-1.0 µg/kg/min: per stap met 0.2 µg/
kg/min omhoog
* 1.0-4.0 µg/kg/min: per stap met 0.5 µg/
kg/min omhoog
Salbutamol IV NIET verder ophogen bij
tachycardia. Leeftijd ≤ 2 jaar HF > 200/
Astma bij kinderen
min; Leeftijd > 2 jaar HF > 180/min. Er bestaat geen plek voor intramusculaire
Salbutamol werkt niet goed in een zuur corticosteroїden toediening bij de behande-
milieu. Indien pH < 7.15: bufferen met ling van een astma exacerbatie.
Nabic 4.2% 2 ml/kg in 20-30 min.
Bijwerking salbutamol: lactaatacidose bij
langdurig gebruik en hypokaliemie bij Magnesiumsulfaat
frequente toediening. Indien behandeling van een acute astma-
aanval met corticosteroїden en luchtwegver-
wijders onvoldoende effectief is, kan magnesi-
Anticholinergica
umsulfaat toegediend worden.
Anticholinergica geven minder bronchodilata-
De dosering is MgSO4 10% 0.25 ml/kg in 10
tie en werken minder snel dan β2-agonisten,
min IV (= 25 g/kg), maximal 2 gram.
ze geven vermindering van de slijmsecretie. In
combinatie met β2-agonisten werken ze syner-
gistisch. In de acute fase is het toevoegen van
meerdere doses van ipratropium bromide
geїndiceerd als de standaardbehandeling in het
ziekenhuis. Er is geen indicatie voor anticho-
linergica in de thuissituatie.
Verneveling:
 Leeftijd ≤ 4 jaar: ipratropium bromide
250 µg
 Leeftijd > 4 jaar: ipratropium bromide
500 µg
Uit onderzoek is gebleken dat de combinatie
van ipratropium bromide en salbutamol in de
behandeling van mild tot matig astma een
snellere verbetering geeft van de kliniek, en
een verkorting van de opnameduur.
Voor ernstig astma is het effect nog niet
genoeg onderzocht.
Corticosteroїden
Corticosteroїden zijn van belang voor de
behandeling van de luchtweginflammatie.
Tevens potentiëren corticosteroїden het effect
van β2-agonisten. De tijd tot intreden van
werking na toediening is 6-8 uur.
De geadviseerde dosis is prednison 1-2 mg/kg
lichaamsgewicht in 1-2 dd, gedurende 3-5
dagen, met een maximale dosering van 60 mg/
dag.
Prednison kan oraal of intraveneus gegeven
worden (IV alleen in de klinische setting bij
slechte kliniektoestand). De IV vloeistof mag
ook oraal toegediend worden. (Prednisondrank
oplossing 1 mg/ml, IV oplossing is 25 mg/ml.
Corticosteroїden dienen laagdrempelig
gegeven te worden.
Volume , Issue Astma bij kinderen

IC-indica tie bij acuut astma

Beademingsindicaties
 dreigende respiratoire insufficiëntie

 Progressieve hypercapnie onder

behandeling
 (dreigende) cardio-respiratoire collaps

NB: Bloedgaswaarden (pH, CO2) zijn

slechts relatieve indicaties. Een lage pH (<
7.10) vermindert de effectiviteit van salbut-
amol.
Litera tuur
 Duiverman EJ et al. Richtlijn
‘Astmabehandeling bij kinderen’ van
kinderlongartsen (2e herziening) I. Diag-
nostiek en preventie. NTvG 2003; 147;
1905-8
 Duiverman EJ et al. Richtlijn
‘Astmabehandeling bij kinderen’ van
kinderlongartsen (2e herziening) II.
Medicamenteuze behandeling. NTvG
2003; 147; 1909-13
 SICK richtlijn behandeling status
astmaticus 2006
 Werkboek kinderallergologie 2006
 Astma bij kinderen: Samenvatting van de
herziene richtlijnen van de sectie Kinder-
longziekten van de NVK 2007 en 2013
 Trends in astmabehandeling bij kinderen
XVI, 2006
 Long-acting β2-agonists vs anti-
leukotrienen as add-on therapy to inhaled
corticosteroids for chronic astma; the
Mosaic study. Paediatrics 2005; 116; 360
-9
 Randomized controlled trial of ipratropi-
um bromide and salbutamol vs salbuta-
mol alone in children with acute exacer-
bation of astma; Chakraborti A, Lodha R,
Pandey RM, Kabra SK; Indian paediat-
rics 2006; 73 (11); 979-83
 Richtlijn acuut ernstig astma NVALT
2002 en 2012
 NHG standaard astma bij kinderen, ok-
tober 2006 en februari 2014