TẠI NẠN Ở TRẺ EM

PGS. TS. BS PHÙNG NGUYỄN THẾ NGUYÊN

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HCM
RẮN CẮN
 MỤC TIÊU

1. Trình bày 2 loại rắn

2. Chẩn đoán rắn cắn và loại rắn

3. Xử trí khi bị rắn cắn

 Rắn cắn
Rắn cắn

Rắn độc Rắn lành

Rắn lục Rắn hổ

 Rắn cắn – BV CR

Naja kaouthia
(Monocellate cobra)
23.8% Calloselasma rhodostoma
(Malayan pit viper)
19.4%

Naja siamensis
10% (Indochinese spitting
43.3% cobra)
Trimeresurus albolabris 2.1% Bungarus candidus
(Green pit viper) (Malayan krait)

1.2% Ophiophagus hannah

(King cobra)
0.2% Sea snakes
Rắn hổ chúa
Rắn hổ đất
Rắn hổ mèo
Rắn cạp nong
Rắn cạp nia (mai gầm)
Rắn lục xanh
Rắn chàm quạp
 Rắn nước

Móc độc nằm sâu

 Rắn cắn
Rắn cắn

Rắn độc Rắn lành

Rắn lục Rắn hổ

 Rắn lành hay rắn độc?
1. Dựa vào con rắn:

§ Màu sắc

§ Hình thái:

§ Móc độc.

2. Dựa vào LS:

§ Móc độc.

§ Triệu chứng tại chổ: rắn lành sau 2 giờ không có

§ Triệu chứng toàn thân: rắn lành sau 6 giờ không có (12-24g)
Rắn lành hay rắn độc?
 Tiếp cận rắn cắn

Biểu hiện tại chổ:

1. Dấu móc độc.
2. Đau
3. Sưng phù lan rộng.
4. viêm.
5. Bóng nước, hoại tử.
6. Chảy máu
7. Nhiễm trùng, abscess
Cơ quan tiết độc
 Độc tố (Venoms)

- 90% là nước.
- 10% là polipeptide và protein: Protease (ly giải protein),
hyaluronidase (khuếch tán chất độc), phospholipase (li giải
lipid), collagenase
- 3 chức năng chính:
§ Bất động
§ Giết chết
§ Tiêu hoá
 Độc tố (Venoms)

- Độc tố thần kinh của rắn hổ:

§ Tiền synape: phá huỷ acetylcholin, cần vài
ngày, vài tuần hay lâu hơn để hồi phục (cạp
nia)
§ Hậu synape: cạnh tranh thụ thể acetylcholin,
hồi phục sớm hơn và neostigmine có thể có
hiệu quả (hổ mèo)
 Tiếp cận chẩn đoán
Biểu hiện toàn thân:
§ Tổng trạng
§ Tim mạch
§ Thần kinh
§ Rối loạn đông máu
§ Suy thận
§ Suy thượng thận
§ Ly giải cơ
 Rắn lục hay Rắn hổ

Triệu chứng toàn

Loại rắn Triệu chứng tại chỗ
thân
Rắn lục ++++ RLĐM
Rắn hổ ++ Liệt
Rắn cạp
+/- Liệt
nong, cạp nia
Suy thận, ly giải cơ,
Rắn biển -
liệt
Rắn hổ đất (Naja kaouthia)
Rắn hổ mèo (Naja siamensis)
Rắn cạp nia (Bungarus candidus )
 Biểu hiện toàn thân

Trước khi liệt Paralytic stage

- Ói - Sụp mi

- Đau đầu - Liệt vận nhãn

- Lơ mơ
- Chóng mặt
- Co giật
- Lừ đừ
- Liệt thần kinh sọ
- Suy hô hấp
- Tử vong
Rắn lục
Rắn chàm quạp
Rắn chàm quạp (C. rhodostoma)
 Sơ cứu tại hiện trường
Làm chậm hấp thu nọc rắn

ü Trấn an nạn nhân

ü Hạn chế vận động

ü Chi bị cắn thấp hơn tim

ü Rửa sạch vết cắn bằng nước

ü Băng ép cho rắn hổ, không áp dụng cho rắn lục.

ü Nhanh chóng chuyển nạn nhân đến BV

 Tại hiện trường:

Không làm
Ø Rạch da

Ø Hút

Ø Đắp thảo dược

Ø Garrot.

Vì không hiệu quả, tăng nguy cơ nhiễm trùng

 Xử trí tại bệnh viện

1. Xử trí theo A B C

2. Xem xét dùng huyết thanh

3. Điều trị hỗ trợ

 Chỉ định dùng HTKNR
- Toàn thân:
Chảy máu

Liệt .

Tim mạch: sốc, rối loạn nhịp.

Suy thận.

Tiểu Hb, MYOGLOBINE.

- Tại chỗ:
Triệu chứng tại chổ lan nhanh.

Sưng dọc hạch lympho.

 HTKNR

CCĐ tương đối:

ü BN có tiền sử dị ứng với huyết thanh ngựa.

HTKNR Hiện có:

ü PASTEUR NHA TRANG: hổ dất, lục tre, cạp nong

ü Chàm quạp, hổ mèo, cạp nia

 Biến chứng HTKNR

1. Sốc phản vệ

2. Phản ứng dạng phản vệ

3. Sốt

4. Bệnh huyết thanh

 Đáp ứng với huyết thanh
1. Chảy máu ngứng trong vòng 30 phút.

2. Đông máu bình thương trong 3-9 giờ

3. Liệt cải thiện trong 30 phút.

4. Khác:
• Tổng trạng: Khoẻ, hết buồn nôn.

• HA: Bình thường trong 60 phút.

• Ly giải cơ ngưng trong vài giờ

 Cách sử dụng HTKNR

1. Test huyết thanh dung dịch 1/100 chích trong da

2. Chích adrenalin 1/1000 TDD 15 phút trước tiêm

3. Lấy 4-8 lọ pha NS truyền trong 1 giờ

1. 4 lọ (70%) đáp ứng

2. 8-12 lọ (#100% đáp ứng)

 Khi không có huyết thanh
1. RLĐM: bù yếu tố đông máu thiếu hụt như máu tươi (10-
20 ml/kg), huyết tương đông lạnh (10-20 ml/kg), kết tủa
lạnh, vitamin K.

2. SHH: oxy, giúp thở.

3. Sốc: truyền dịch, vận mạch.

4. Nhiễm trùng: KS (cephalosporine)

5. SAT: 1500-3000 đv TB
 SAT

Vaccin dự
Vaccin SAT HAY TIG
phòng

Không nếu < 10

năm (VT sạch)
³ 3 mũi, Không
Không nếu < 5 năm
(VT nhiễm)
< 3 mũi hay Không nếu VT
Có
không rõ sạch
NGẠT NƯỚC
 Mục tiêu

1. Trình bày ĐN, lâm sàng, cận lâm sàng

2. Trình bày xử trí tại hiện trường
3. Trình bày xử trí tại BV
4. Trình bày các biện pháp dự phòng
 Định nghĩa

- Ngạt nước (drowing): tổn thương do đường thở chìm

trong nước.
§ Chết đuối (fetal drowning): tử vong do quá trình ngạt
nước
§ Ngạt nước không tử vong (non fetal drowning) – nạn
nhân được cứu trong quá trình ngạt nước.
- Tất cả các danh pháp khác ngày nay không còn được
dùng
 Tình huống ngạt

- Tại biển, song hồ.

- Hồ bơi
- Tại các vũng nước động
- Trong nhà: trẻ té vào lu, xô, bồn tắm,
chuồng heo..

Tử vong 35%
Rối loạn chức năng thần kinh 33%
Di chứng nặng 11%
Tử vong 35%
Rối loạn chức năng thần kinh 33%
Di chứng nặng 11%
 Sinh lý quá trình ngạt
Nước vào phổi
(90%) Thiếu oxy
Nín thở, cố
gắng nổi lên,
Ngạt thiếu oxy Hít

Thiếu oxy
co thắt thanh
quản khi nước vào
đường hô hấp
dưới
(10%)

Rối loạn chức năng hay suy chức năng các cơ quan là
hậu quả của giảm oxy máu
- Hô hấp: OAP, ARDS
§ Nước trong phổi
§ Co thắt phế quản
§ Hư sulfactan
§ Tổn thương màng phế nang – mao mạch
§ Có thể nặng hơn nếu chức năng tim giảm
§ Có thể có tắc nghẽn đường thở do chất hít
- Hậu quả trên hô hấp: giảm oxy máu do
§ Xẹp phổi
§ Bất tương hợp thông khí – tưới máu
§ Shunt
- Nước ngọt và mặn:
§ Ngọt: nhược trương Fnước vào máu Fvào hồng cầu:
tăng thể tích, giảm Na, tán huyết, giảm Hct và tăng K.
§ Mặn: ưu trương F nước vào phế nang F quá trình cân
bằng osmol sau đó.
- Ngày nay:
§ Để tạo khác biệt trên, nạn nhân hít > 11-22 ml/kg (bình
thường 3-4 ml/kg)
§ Hậu quả giống nhau dù nước gì (trừ nước bẩn)
Trên tim mạch
-Nhịp tim chậm và ngưng tim. Hiếm khi rung thất
-Co mạch, sau đó dãn mạch
-Giảm sức co bóp cơ tim.
-Sốc có thể:
§ Giảm thể tích tuần hoàn: dãn mạch, tăng tính thấm
§ Loạn nhịp
§ Giảm sức co bóp cơ tim
§ Dãn mạch
- Thần kinh:
§ Giảm oxy não
§ Phù não
 Lâm sàng

- Rối loạn tri giác, co giật

- Suy hô hấp.
- Tuần hoàn: sốc, loạn nhịp, ngưng tim.
- Chấn thương hay bệnh đi kèm.
 Cận lâm sàng

- CTM, CRP
- Khí máu
- Ion đồ
- Chức năng thận
- Đường huyết
- X quang phổi, xương, CS cổ
- ECG
- EEG
- Khí máu: FiO2 100%
§ pH 7,01
§ PaO2 65
§ PaCO2 45
§ HCO3 12
§ BE – 25
§ AaDO2 530
 Xử trí tại hiện trường

- Hồ bơi có bảo vệ: tỷ lệ cần CPR là 0,5%. Tỷ lệ này

30% ở những nơi khác.
- Nếu nạn nhân tỉnh:
§ Mang lên bờ
§ Đánh giá và Thực hiện CPR
 Xử trí tại hiện trường

- Nếu BN mê, hồi sức khi còn dưới nước:

§ Người hồi sức có kỹ năng
§ Chỉ thực hiện thông khí
- Sau vài nhịp thông khí, nạn nhân sẽ đáp ứng. Nếu
không đáp ứng, nạn nhân đang ngưng tim, mau
đem lên bờ
- Bất động cột sống cổ:
§ Chấn thương cột sống cổ: 0,5% nạn nhân ngạt nước.
§ Chỉ định: có nghi ngờ chấn thương đầu, cổ như lặn,
nhảy hay té xuống nước với độ cao.
- Duy trì nan nhân thẳng đầu, thông đường thở nhằm tránh
hít chất nôn từ dạ dày
 Xử trí tại hiện trường
- Đưa nạn nhân lên đất, nơi khô ráo.
- Đặt nằm ngữa, đầu và lưng trên
cùng mặt phẳng.
- Hồi sức theo A B C.
§ Nếu Bn tỉnh: đưa đến BV.
§ Nếu BN mê:
• Còn thở: đặt tư thế bảo vệ
(nghiêng).
• Không thở: A B C
LÖU ÑOÀ TIEÁP CAÄN

Thổi 5 cái
- 65-86% nạn nhân hít chất nôn từ dạ dày trong quá trình hồi
sức, tình trạng này làm nặng thêm giảm oxy.
- Không:
§ Sốc nước
§ Ấn bụng, không Heimlich
§ Hơ lữa
§ Đặt nạn nhân nằm đầu thấp để nước chảy ra.
- Hồi sức đến: có người hổ trợ, có đội cấp cứu, kiệt sức
§ Hồi sức > 20 phút mà không có tim
§ Khi ấm lại nếu hạ có thân nhiệt
Tại cấp cứu
Tại ICU
- Đặt NKQ khi:
§ Ngưng tim, ngưng thở
§ Suy hô hấp dù đã thở CPAP
§ Glsgow < 12
§ Dấu thần kinh khu trú
§ Hạ thân nhiệt
§ Chấn thương CS cổ
 Xử trí tại ICU
- Hô hấp:
§ Phù phổi:
• Xử trí giống ARDS. Thông khí giống ARDS
• Thở máy phải ít nhất 24 giờ vì có thể phù phổi lại,
phải đặt NKQ lại, di chứng và biến chứng nhiều
hơn.
• Tổn thương phổi hồi phục nhanh và ít di chứng.
- Co thắt phế quản: dãn phế quản ± steroid.
- Viêm phổi: 12%, không có lợi khi cho ks dự phòng
- Viêm phổi:
§ Chẩn đoán:
• Sốt
• CTM, CRP, x quang phổi (tồn tại lâu hay có sang
thương mới).
§ Khởi phát sớm: do nước ô nhiễm, hít dịch vị, nội sinh
(hít nước hồ bơi hiếm khi viêm phổi).
§ Viêm phổi/thở máy: kiểm tra x quang ngày 3-4 (thời
gian phù phổi giảm).
- Giảm oxy không đáp ứng với thở máy
thông thường có thể cần ECMO.
- Hít NO, surfactant, thông khí dịch chưa
được khuyến cáo.
- Tuần hoàn:
§ Sốc thường hồi phục bằng truyền dịch điện giải, điều
chỉnh thân nhiệt và cung cấp oxy đủ.
§ Không có dịch nào tốt nhất cho hồi sức ngạt nước.
§ Không có bằng chứng dùng lợi tiểu, hạn chế dịch ở
BN ngạt nước
§ Khi không đáp ứng với dịch, cần siêu âm tim đánh giá
chức năng co bóp tim để hướng dẫn dùng vận mạch
hay inotrope.
- Thần kinh: di chứng thần kinh là vấn đề lớn nhất
§ Di chứng tăng khi BN mê, co giật.
§ Tránh làm nặng thêm bằng cách giữ:
• Đầu cao 30O
• Kiểm soát thân nhiệt
• Đường huyết ổn định
• PaO2 80-100 mmHg, PaCO2 30-40 mmHg
• Điện giải đồ bình thưôờng
• Chống co giật tốt
• Không để sốc.
 Tiên lượng

- Tử vong hay di chứng thần kinh:

• 0-5 phút: 10%
• 6 -10 phút: 56%
• 11-25 phút: 88%
• >25 phút: 100%
Tiên lượng
ONG ĐỐT
 Mục tiêu

1. Trình bày đặc điểm các loại ong thường gặp ở VN.
2. Trình bày các triệu chứng lâm sàng và biến chứng khi
bị ong đốt.
3. Trình bày cách xử trí trẻ bị ong đốt.
 Đại cương

- Vespidae (lông trơn):

§ Ong vò vẽ (Hornet)
§ Ong đất (Wasp)

- Apidae (lông xù):

§ Ong mật (Honey bee)
§ Ong nghệ (Bumble bee)

78
 ONG MẬT

Kim có gai, đốt 1 lần, chết sau khi đốt

79
 Ong mật

- Loài duy nhất kim có gai.

- Chích để lại kim trên da nên ong chết sau chích
- Nhanh chóng lấy kim ra vì độc tố vẫn vào trong 60
giây.
ONG VÒ VÈ (Vespa affinis)

81
 KIM NỌC

90% Chất độc

được đưa vào
trong 20 giây đầu.
Lỏng trong suốt,
pH acid.
82
 ĐẠI CƯƠNG

Loại ong Hình dáng, màu sắc Nơi làm tổ

Xám vàng
Ong mật Thân xù Gần nơi có hoa
Kim đốt có gai

Ong vò Tổ hình trái banh trên

Đen, vàng, trắng
vẽ cây, mái nhà
Nâu đỏ, đen toàn
Ong đất Tổ dưới gốc cây
thân

83
 Dịch tễ

- Nam > nữ.

- Tuổi > 5 tuổi
- Mùa hè

84
 2. ĐỘC TỐ
Honey Bee Hornets Tác dụng
Thành phần cơ bản Protein Protein

Tán huyết, phóng

Thành phần chủ yếu thích histamine, giảm
Melittin (50% ) Melittin
HA
Histamine Dãn mạch
Các amine sinh học Histamine
Hạ huyết áp
Serotonine
Dopamine
Achetylcholine Đau
Các men Phospholipase A, B Tán huyết phá hủy
Phospholipase A, B
Hyaluronidase màng tế bào
Melittin
Mast cell
Độc chất Tán huyết phá hủy
degranulating Hornet kinen
Apamin
màng tế bào
Minimin

Phospholipase
Các kháng nguyên Melittin
Protein Miễn dịch85
Hyaluronidase
 3.CƠ CHẾ BỆNH SINH
ONG ĐỐT

Phản ứng dị ứng Tác dụng độc tố

Toàn thân Tại chổ Toàn thân Tại chổ

Máu Thận Cơ Gan Thần kinh

Tán huyết Tổn thương tế Tiêu cơ Tổn thương tế Rối loạn tri giác.
bào ống thận bào gan Yếu liệt cơ.
Viêm đa dây TK

Tiểu Hoại tử ống Tiểu

Hemoglobine thận cấp Myoglobine

SUY THẬN CẤP 86

 4. LÂM SÀNG

• Triệu chứng tùy thuộc vào:

- Loại ong.
- Số mũi đốt.
- Vị trí đốt.
- Tình trạng sức khỏe bệnh nhân.
- Cơ địa (dị ứng).

87
 Lâm sàng
- Tại chỗ: Phù nề, đau, ngứa, nhiễm trùng, hoại tử
- Toàn thân:
§ Phản ứng phản vệ (0,3-3%): xảy ra sớm 10-20 phút
sau chích → 24 giờ. Tái phát 60%
§ Yếu tố nguy cơ:
ü Nam > nữ.
ü Nhiều mũi đốt (> 20).
ü Tiền sử dị ứng với côn trùng.
§ Suy thận cấp: thường xảy ra 3-5 ngày sau đốt.
§ Hoại tử tế bào gan.
§ Tiểu huyết sắc tố.
§ ARDS: 24-48 giờ sau. 88
 Cận lâm sàng

- CTM: thiếu máu (tiểu máu, tán huyết, hoặc ure

huyết tăng).
- DIC.
- Men gan tăng, bilirubin tăng.
- Suy thận (tăng creatinin, RLĐG, toan chuyển
hoá).
- CPK tăng (bình thường 75-195 U/L).
- TPTNT, Hb niệu.
- X-quang phổi, ECG
89
 ĐIỀU TRỊ TẠI HIỆN TRƯỜNG

- Lấy kim đốt nếu có: không được ép túi nọc vì độc tố
sẽ vào thêm. Dùng card, móng tay đề lấy
- Rửa sạch vết đốt bằng xà bông.
- Đắp lạnh để giảm đau.
- Thoa dung dịch sát khuẩn
- Uống giảm đau hay xịt tại chổ
- Chuyển đến bệnh viện.

90
 ĐIỀU TRỊ TẠI BV

- Điều trị sốc phản vệ.

- Điều trị suy thận, suy gan, suy hô hấp
- Điều trị nhiễm trùng

91
 Phản vệ nặng khi

- Đốt vùng đầu mặt

- Ong vò vẽ hay ong đất
- Cơ địa dị ứng
 ĐIỀU TRỊ PHẢN ỨNG PHẢN VỆ

Mức độ Điều trị

Nhẹ AntiHistamine U/TB ± corticoid uống

Adrenaline TB/TDD.
Trung bình AntiHistamine TB.
Corticoid TM.

Adrenaline TB/TDD/TM.
Nặng AntiHistamine TB.
Corticoid TM.

93
 Nguy cơ suy thận

§ Ong vò vẽ hay ong đất

§ Tuổi nhỏ
§ Số mũi đốt nhiều (> 30; mũi đốt/cân nặng > 1,5)
§ Bệnh thận trước
§ Sốc phản vệ hay sốc kéo dài
§ Tiểu Hb hay myoglobin.
§ CPK tăng > 15.000 UI/L.
 ĐIỀU TRỊ

- Điều trị suy thận cấp:

• Hạn chế dịch: dịch = V nước tiểu + 20-30 ml/kg
(nước mất vô hình).
• Điều chỉnh rối loạn điện giải: hạ Na, tăng K máu
• Chế độ ăn: hạn chế đạm (1-1.5 g/kg/ngày)
• Chỉ định thẩm phân, lọc thận

95
Các biện pháp điều trị thay thế thận
trong ong đốt

- Lọc màng bụng (PD)

- Chạy thận ngắt quãng (IHD)

- Lọc máu liên tục (CRRT)

96
 ĐIỀU TRỊ

- Điều trị nhiễm trùng:

§ < 10 vết: cefa 1 uống.
§ > 10 vết, có triệu chứng toàn thân: cefa 1 tiêm.
- Giảm đau: paracetamol.

97
 DIEÃN TIEÁN

24 giờ đầu 5 ngày 14 ngày

Sốc phản vệ Suy thận cấp Hồi phục Suy thận cấp

98
 Điều trị suy hô hấp

- Suy hô hấp do ARDS, khởi phát 24-48 giờ sau bị đốt.

- Yếu tố: nhiều mũi đốt, sốc phản vệ kéo dài.
- Điều trị: CPAP, nội khí quản giúp thở.
 Tiểu Hb hay myoglobin

§ Khởi phát thường sớm trong 3 ngày đầu tiên.

§ Tiểu màu xá xị
§ Tăng nguy cơ suy thận
§ Xử trí: tăng thể tích nước tiểu để thải độc tố và
myoglobin
• Khi có > 10 vết ong đốt
• Dịch tăng 1,5 lần nhu cầu
• Kiềm hóa nước tiểu
Trân trọng cảm ơn!