XEM CÁC TLTK ĐÍNH KÈM ĐỀ HIỂU RÕ HƠN

1. Hướng dẫn điều trị đtđ – byt2017

2. Ada 2018
3. Chuyên đề bàn chân đtđ
4. Chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết chuyển hóa- byt 2014
 CASE 6. NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
S. THÔNG TIN CHỦ QUAN
- Thông tin chung: Nam, 67 tuổi
+ 80 kg, 165cm (65 inch)
=> BMI = 80: (1.65 x 1.65) = 29.4 kg/m2 => béo phì {châu Á: mức bình thường 18-23, 23-25: thừa
cân, >25: béo phì}
IBW = 50 + 2.3 x (cao (inch) -60) = 61.5 kg, => (80-61.5)/61.6 x 100 = 30,1% -> sd AjBW
AjBW=IBW + 0.4 x (ABW – IBW)= 61.5 + 0.4x(80-61.5) = 68.9 kg
+ Đến khám sk định kỳ, phàn nàn mất ngủ gần đây{Mất ngủ là một ADR của thuốc Fluoxetin}
- Thói quen:
+ Không hút thuốc, uống rượu
+ Thường quên uống thuốc và ko đo đường huyết theo chỉ định của bs
- Tiền sử bệnh:
Đái tháo đường type 2 (15 năm), kiểm soát kém
Loét bàn chân tái diễn (3 năm)
Trầm cảm (điều trị được 1 tháng)
- Tiền sử gia đình: Cha mất vì bệnh nhồi máu cơ tim, THA, ĐTĐ typ II, {tiền sử gia đình là một trong
các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ typ 2}
Mẹ mất vì ung thư vú (không liên quan)
- Tiền sử dị ứng : sulfamid và ampicillin {chống chỉ định tuyệt đối với ampicillin và sulfamid: kháng
sinh (sulfamethoxazole), lợi tiểu (furosemide, thiazide), sulfonylurea hạ đường huyết, các thuốc có tá
dược có gốc sulfamid}
O. THÔNG TIN KHÁCH QUAN
Khám bệnh
Sinh hiệu: mạch, thân nhiệt, SpO2: bình thường, nhịp thở bình thường (trên cận trên 1 tí)
Huyết áp: 140/90 mmHg (theo JNC8 thì BN ĐTĐ HA mục tiêu phải <140/90 mmHg, BN này đã dùng
lisinopril mà HA ở mức này là chưa đạt mục tiêu)
BN tỉnh, tiếp xúc tốt. Vết loét sưng, hở, sâu 3 cm ở gan bàn chân trái trên vết loét đã lành trước đó, có rỉ
dịch.
BN k than đau, k biết vết loét trở nên nặng hơn {có thể là biến chứng trên thần kinh ngoại biên}
Cận lâm sàng
- Glucose : 181 mg/dL, HbA1c: 11.8% (4.4-6) ↑ {Mục tiêu ở BN này là:, HbA1c < 8% do bệnh nhân
đã bị ĐTĐ lâu (15 năm) + kém tuân thủ điều trị; đã dùng Metformin kết hợp Insulin loại phối hợp và
dùng 2 lần x ngày nhưng vẫn chưa kiểm soát được đường huyết} -> chưa đạt mục tiêu điều trị
- TC:240mg/dL(150-200) ↑
- TG:183mg/dL(<165) ↑ Rối loạn lipid máu
- LDL:163mg/dL(<130) ↑
- HDL: 41mg/dL (>35) bt
- WBC 16.3x103/mm3 (3.8-9.8) ↑ {tổng bạch cầu}
- PMNs : 78% (50-60) ↑ {bạch cầu hạt nói chung}
- Lymphs : 17% (20-25), Monos: 5% (5-7)
{Mặc dù phần trăm bạch cầu Lympho và bạch cầu Mono là bình thường,
nhưng do tổng BC tăng nên thực tế số lượng BC Lympho và Mono cũng tăng} Có nhiễm trùng
- ESR : 73 mm/h (<10mm/h)
{Tốc độ lắng hồng cầu tăng cao trong các trường hợp:
viêm khớp dạng thấp, đa số các bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim,
xơ gan, thiếu máu, sau chấn thương, sau phẫu thuật.

- Ure huyết: 30mg/dL (20-40) bình thường

- Creatinin huyết: 1,3 mg/dL (0,8-1,4)
 eGFR (https://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator) = 61 ml/phút/1,73 m2 da
 có suy giảm chức năng thận
- Chức năng gan bình thường
- Không thiếu máu
Tiền sử thuốc:
Novolin 70/30 60 IU sáng và chiều { 70% NPH, Human Insulin Isophane Suspension and
30% Regular, Human Insulin Injection (recombinant DNA origin) 100 units/mL}
Metformin 1000mg 2 lần/ngày
Aspirin 81mg 1 lần/ngày {nguy cơ 10 năm rủi ro ASCVD 41,3% (tính trên web): cao -> sử
dụng aspirin liều này là hợp lí}
Lisinopril 20mg 1 lần/ngày
Atorvastatin 20mg 1 lần/ngày
Fluoxetin 20mg 1 lần/ngày
Chẩn đoán: Loét bàn chân/ ĐTĐ type 2.

Các vấn đề của BN theo thứ tự ưu tiên

1 Loét bàn chân do ĐTĐ có nhiễm trùng{vấn đề cấp tính, nhiễm trùng lâu dài có thể hoại tử mô, đoạn
chi, nhiễm trùng máu}
2. ĐTĐ type 2 kiểm soát kém
3. Rối loạn lipid máu
4. Tăng huyết áp
5. Trầm cảm , 6. Mất ngủ, 7. béo phì, 8. Suy giảm chức năng thận
VẤN ĐỀ LOÉT BÀN CHÂN CÓ NHIỄM TRÙNG
A. Đánh giá
1. Nguyên nhân, YTNC
Bệnh nhân có YTNC của loét chân đái tháo đường (ADA 2018- p104): tiền sử loét chân, kiểm soát
đường huyết kém.
Nguyên nhân, YTNC của nhiễm trùng: không có cảm giác đau, không biết vết loét nặng hơn
2. Cần thiết điều trị ngay vì nguy cơ nhiễm trùng máu, đoạn chi.
P. Kế hoạch điều trị
1. Mục tiêu:
- Chăm sóc ban đầu vết loét -> tránh vết loét lan rộng
- Hết nhiễm khuẩn (hết các dấu hiệu của viêm nhiễm: sưng, đỏ, rỉ dịch,…), các thông số cho thấy sự viêm
nhiễm trở về bình thường, lành vết loét
- Ngăn xuất hiện vết loét mới
2. lựa chọn phác độ điều trị:
- Điều trị bằng kháng sinh + liệu pháp chăm sóc vết thương, phẩu thuật (nếu cần) + giáo dục bệnh nhân
và người nhà về cách chăm sóc, giữ gìn, theo dõi bàn chân.
2.1 Điều trị bằng kháng sinh:
Nhiễm trùng bàn chân trải qua 4 cấp độ từ nông đến sau với các tác nhân gây bệnh thường gặp tương ứng:

Vết thương không nhiễm trùng không nên được điều trị bằng kháng sinh tại chỗ hoặc toàn thân, và nhiễm
trùng nhẹ nên được điều trị bằng kháng sinh uống ở cơ sở ngoại trú trong 1-2 tuần. Nhiễm trùng trung
bình nên được điều trị ban đầu bằng kháng sinh uống hoặc kháng sinh tĩnh mạch, sau đó bởi kháng sinh
uống cho 1-3 tuần. Nhiễm trùng nặng cần phải điều trị bằng thuốc kháng sinh tĩnh mạch ở bệnh nội trú
chuẩn bị sau đó bởi kháng
sinh uống, khi có thể, với
tổng thời gian 2-4 tuần.
Chẩn đoán nhiễm trùng loét
bàn chân dựa trên đặc điểm
lâm sàng (xem TLTK 3, tr
71-89)
 - BN bị NT bàn chân nặng (vết loét sưng, có rỉ dịch -> có nhiễm trùng, vết loét = 2cm, Nhịp thở
22> 20 lần/p, WBC 16300>12000) -> NT nặng. Có yếu tố làm tăng nguy cơ (tiền sử loét bàn chân tái
diễn).
- Tiến trình điều trị: Nhập viện  Lấy mẫu dịch rỉ/mẫu mô tại vết loét để cấy VK và làm kháng sinh đồ
 Vệ sinh, sát trùng ngoài vết loét, băng bó thích hợp (xem bên dưới)  Dùng kháng sinh theo kinh
nghiệm đến khi có kết quả xét nghiệm  Nếu BN đáp ứng tốt đối với kháng sinh đang dùng (các triệu
chứng của nhiễm trùng giảm trên lâm sàng, có dấu hiệu hồi phục) thì tiếp tực dùng đến khi hết loét, nếu
không đáp ứng tốt thì dùng kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ  Nếu việc điều trị bằng kháng sinh
thất bại (đa đề kháng, BN không thể dung nạp với bất kỳ kháng sinh nào, …) thì can thiệp ngoại khoa
(đoạn chi).Dấu hiệu hết nhiễm trùng: không có mô hoại tử, đóng miệng vết thương.

Bảng gợi ý phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm (nghi do vk nào thì dung kháng sinh tương ứng)
và theo dõi các thông số cho nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường. Lưu ý BN này dị ứng với sulfamid và
ampicillin
(Làm sạch vết loét
Loại bỏ phần mô chết và rửa vết thương với nước muối sinh lý (0,9%) để loại bỏ bớt vi khuẩn gây hoại
tử vết loét và thúc đẩy nhanh quá trình lành vết thương. Từ những phần mô chết có thể đem xác định lọai
vi khuẩn gây hoại tử, từ đó định hướng điều trị đúng cách.
Chú ý: Chỉ nên dùng nước muối sinh lý trong điều trị loét bàn chân tiểu đường chứ không nên dùng oxy
già hay dung dịch sát trùng mạnh để tránh làm tổn thương tới mô lành.

Băng gạc
- Mục tiêu: tạo môi trường tối ưu cho việc lành vết thương
- Lựa chọn theo: vị trí vết loét, chiều rộng, sâu, sự rỉ dịch, tình trạng viêm, hoại tử, tình trạng các
mô xung quanh.
- Một số loại băng gạc
 Gạc ẩm tẩm nước muối liên tục: Đối với những vết thương khô hoặc hoại tử
 Hydrogel: dùng cho các vết thương khô hoặc hoại tử
 Màng film: quấn hoặc nửa chận, làm ẩm cho vết thương khô
 Alginates: để làm khô các vết thương rỉ dịch
 Hydrocolloids: để hấp thụ dịch mủ
 Bọt: cho vết thương rỉ dịch
- Chất diệt khuẩn tại chỗ: Cadexomer – iodine, băng gạc có tẩm bạc
 Ko khuyến cáo vì chưa có bằng chứng tác dụng có lợi, nguy cơ tác dụng phụ, đề kháng

Tất cả bệnh nhân nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường nên được chăm sóc vết thương, có thể bao gồm
rạch và dẫn lưu để giảm lượng vi khuẩn, cắt lọc loại bỏ các mô hoại tử, giảm tải để phân phối lại áp lực
khỏi vết thương và băng thích hợp cho phép lành vết thương tối ưu. Cuối cùng, liệu pháp oxy cao áp, yếu
tố tăng trưởng  trích từ tiểu cầu, yếu tố kích thích tăng nhóm bạch cầu hạt, da công nghệ sinh học tương
đương, và áp suất âm tại chỗ có thể được coi là điều trị bổ trợ để thúc đẩy làm lành vết thương.)
- Ngăn ngừa loét
Bệnh nhân này thuộc loại 2 hoặc 3
+ Loại nguy cơ 2:
Bệnh nhân trong loại này thường không cần giầy đặt làm riêng. Sử dụng đế giầy thích hợp giảm đỉnh áp
lực bàn chân dưới những vùng cụ thể thường là đủ.
+ Loại nguy cơ 3:
Bệnh nhân cần được giúp đỡ nhiều nhất để giữ bàn chân không loét. Bệnh nhân trong loại này có khả
năng phát triển loét bàn chân nhiều hơn 12-36 lần so với bệnh nhân loại 0. Dị dạng bàn chân nghiêm
trọng và giới hạn vận động khớp kết hợp với áp lực bàn chân cao.
* Giới hạn vận động khớp được định nghĩa là sự giới hạn gấp của khớp bàn ngón chân cái nhiều hơn 50o
khi bệnh nhân ngồi.
 Bệnh nhân có bệnh mạch máu ngoại biên nghiêm trọng được tính trong loại này. Tuần hoàn không
thích hợp làm cho da mỏng, dễ bị loét.
 Cần thiết làm giầy riêng. Bệnh nhân bị loét tái diễn hay cuộc sống năng động cần thay đổi đế giầy bên
ngoài. Loại giầy cong cho phép giầy “lăn” về phía trước khi di chuyển tới trước khi khớp bàn ngón bị
uốn cong, vì thế giảm áp lực tác động lên phía trước bàn chân
GIÁO DỤC BỆNH NHÂN CHĂM SÓC BÀN CHÂN THÍCH HỢP
 Giáo dục bệnh nhân có nguy cơ phát triển loét bàn chân là nền tảng quản lý bệnh. Bệnh nhân nên hiểu
đầy đủ nguy cơ đặt ra do mất cảm giác bảo vệ hay cung cấp máu không thích hợp cho bàn chân họ. Giáo
dục bệnh nhân có nguy cơ có thể giảm tỉ lệ mới mắc loét bàn chân và đoạn chi sau đó.
 Bệnh nhân có nguy cơ loét bàn chân nên:
• Kiểm tra bàn chân mình mỗi ngày, bao gồm những vùng giữa các ngón. Quá trình kiểm tra có thể sử
dụng gương soi.
• Để người khác kiểm tra bàn chân của mình trong trường hợp nơi đó bệnh nhân không thể tự kiểm tra.
• Tránh đi chân không bất cứ lúc nào, trong hay ngoài nhà.
• Tránh mang giầy không vớ, ngay cả trong thời gian ngắn.
• Mua giầy kích cỡ phù hợp.
• Tránh mang giầy mới hơn 1h mỗi ngày; bàn chân nên được kiểm tra sau khi cởi giầy mới. Trong trường
hợp đỏ rát bàn chân, bệnh nhân nên báo cho nhân viên chăm sóc sức khỏe.
• Thay đổi giầy lúc trưa, và, nếu có thể, thay lần nữa vào buổi chiều; điều này ngăn ngừa áp lực cao duy
trì trên cùng một chổ của bàn chân trong thời gian dài.
• Kiểm tra và sờ bên trong giầy trước khi mang.
• Rửa chân mỗi ngày, làm khô bàn chân, đặc biệt là những khoảng da.
• Tránh đặt bàn chân lên trên nguồn nhiệt.
• Thử nhiệt độ nước trước khi tắm bằng cách sử dụng khuỷu tay. Nhiệt độ nước nên thấp hơ 37oC .
• Tránh sử dụng tác nhân hóa học hay chất lột da và dao cạo để lấy cụa chai hay sẹo; chúng phải được
điều trị bởi nhân viên chăm sóc sức khỏe.
• Cắt móng thẳng ngang.
• Mang vớ với đường nối bên trong ra phía ngoài, hay tốt nhất là không có bất kỳ đường nối nào.
• Dùng dầu hay kem bôi trơn cho da khô nhưng không thoa giữa các kẽ ngón.
• Kiểm tra bàn chân sau thời gian đi bộ dài.
• Thông báo cho nhân viên chăm sóc sức khỏe ngay lập tức nếu da có phồng, nứt, xước, đau, đỏ hay vùng
đen, hay nếu bất kỳ dịch nào trên vớ.
- Phương pháp giảm tải áp lực lên bàn chân
Trụ cột trong quản lý loét bàn chân hoạt động là giảm tải hiệu quả vùng loét (TLTK 3, tr 50-56)
- Kế hoạch phòng ngừa:
+ Thực hiện đánh giá bàn chân toàn diện ít nhất mỗi năm một lần để xác định các yếu tố nguy cơ của loét
và cắt cụt chi.
+ Tất cả các bệnh nhân ĐTĐ phải được kiểm tra bàn chân vào mỗi lần khám bệnh
VẤN ĐỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP II KIỂM SOÁT KÉM
A. Đánh giá
1. Nguyên nhân, YTNC:
DTD typ 2 thì k có nguyên nhân chuyên biệt nào. YTNC: Theo thông tin có được có thể do béo phì, tuổi
cao (15 năm trước là 52 tuổi), ytdt: cha cũng bị DTD typ 2,
2. BN cần được điều trị do:
Glucose: 181 mg/dl , HbA1c 11.8%
(Mục tiêu ở BN này là HbA1c < 8% theo ADA 2018)
Biến chứng mạch máu và thần kinh (Loét chân tái diễn, k có cảm giác đau ở vết loét). Suy giảm cn
thận
 Cần phải điều trị tránh tiến triển biến chứng tăng ĐH, tăng nguy cơ tử vong
3. BN đã dùng Novolin 70/30 (60 IU sáng và chiều) và (Metformin 1000mg x2 lần/ngày) mà vẫn chưa
đạt mục tiêu có thể do bệnh nhân hay quên thuốc và lối sống kém tuân thủ (phải hỏi thêm). Do đó
khuyên BN phải tuân thủ điều trị và lối sống, sau đó đánh giá lại HbA1c sau 3 tháng. Nếu chưa đạt,
thay đổi trị liệu như hương dẫn ADA 2018
BN đang điều trị ở bước phối hợp liệu pháp tiêm (khoanh đỏ)
P. Kế hoạch điều trị
1. Mục tiêu:
HbA1C < 8%, đánh giá sau 3 tháng BN tuân thủ đúng điều trị và lối sống hoặc sau khi thay đổi trị liệu
2. phác đồ
- Trước tiên giữ nguyên việc tiêm insulin 2 lần ngày và uống metformin 2 lần ngày, tuân thủ điều trị và
lối sống.
- nếu sau 3 tháng HbA1C chưa đạt phải tiến thêm bước nữa theo phác đồ ADA 2018 đổi thành loại
insulin analog trộn sẵn, tiêm 3 lần 1 ngày.
+ Tuân thủ lối sống:
a) Luyện tập thể lực: khó vì BN bị loét chân, khi khỏi nên cân nhắc và cần có ý kiến bác sĩ

- Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước khi luyện tập và đo huyết
 áp, tần số tim. Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết > 250-270 mg/dL và ceton dương tính.
- Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi tuần (hoặc 30
phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp. Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần
(kéo dây, nâng tạ).
- Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, thí dụ đi bộ sau 3 bữa ăn, mỗi lần 10-15
phút. Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng 60 phút mỗi ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần.
b) Dinh dưỡng
Dinh dưỡng cần được áp dụng mềm dẻo theo thói quen ăn uống của bệnh nhân, các thức ăn sẵn có
tại từng vùng miền. Tốt nhất nên có sự tư vấn của bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng.
Chi tiết về dinh dưỡng sẽ được thiết lập cho từng bệnh nhân tùy tình trạng bệnh, loại hình hoạt động,
các bệnh lý, biến chứng đi kèm.
Các nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến cáo cho mọi bệnh nhân:
- Bệnh nhân béo phì, thừa cân cần giảm cân, ít nhất 3-7% so với cân nặng nền.
- Nên dùng các loại carbohydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ, không chà xát kỹ như gạo lứt, bánh
mì đen, nui còn chứa nhiều chất xơ…
- Đạm khoảng 1-1,5 gam/kg cân nặng/ngày ở người không suy chức năng thận. Nên ăn cá ít nhất 3
lần/tuần. Người ăn chay trường có thể bổ sung nguồn đạm từ các loại đậu (đậu phụ, đậu đen, đậu đỏ)
- Nên chú trọng dùng các loại mỡ có chứa acid béo không no một nối đôi hoặc nhiều nối đôi như dầu
ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá. Cần tránh các loại mỡ trung chuyển (mỡ trans), phát sinh khi ăn thức
ăn rán, chiên ngập dầu mỡ.
- Giảm muối trong bữa ăn, còn khoảng 2300 mg Natri mỗi ngày.
- Chất xơ ít nhất 15 gam mỗi ngày.
- Các yếu tố vi lượng: nên chú ý bổ xung các yếu tố vi lượng nếu thiếu, thí dụ sắt ở bệnh nhân ăn
chay trường. Dùng Metformin lâu ngày có thể gây thiếu sinh tố B12, nên chú ý đến tình trạng này
nếu bệnh nhân có thiếu máu hoặc triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi.
- Uống rượu điều độ: một lon bia (330 ml)/ngày, rượu vang đỏ khoảng 150-200ml/ngày. (BN này k
uống rượu thì khuyên không uống rượu luôn)
- Không hút thuốc.
- Các chất tạo vị ngọt: như đường bắp, aspartame, saccharin có nhiều bằng chứng trái ngược. Do đó
nếu sử dụng cũng cần hạn chế đến mức tối thiểu
3. Thông số cần theo dõi:
-- Trong suốt quá trình điều trị, luôn theo dõi an toàn của thuốc: các biểu hiện nhiễm lactic, hạ đường
huyết quá mức, …
4. Giáo dục BN và người nhà
BN đã bị DTD 15 năm nên biết rõ các vấn đề về cách tiêm, cách đo đường huyết chắc khỏi dặn
Đối vói bệnh nhân này, quan trọng nhất là nói cho biết tầm quan trọng của tuân thủ điều trị vì giờ đã có
biến chứng trên mạch máu lớn (tk ngoại biên – k có cảm giác đau, tái loét chân) và lối sống
Dặn người nhà bệnh nhân phối hợp trong việc kiểm soát sự tuân thủ điều trị và lối sống của bệnh nhân.
VẤN ĐỀ RỐI LOẠN LIPID MÁU
A. Đánh giá:
1. Nguyên nhân:
Béo phì, DTD typ II kiểm soát kém
2. Mục tiêu: ATP3
(Xác định mức LDL-C mục tiêu của BN:
Bệnh đái tháo đường (tương đương CHD)
Yếu tố nguy cơ gây CHD: tuổi >=45, THA >=140/90
nguy cơ 10 năm bệnh ĐMV (theo Frammingham) 20% -> LDL-C mục tiêu <100)
- Giảm LDL-C về < 100 mg/dL (sau 6-8 tuần thay đổi trị liệu)
- ngừa biến cố ASCVD
3. Điều trị: theo ATP3
3.1 Giảm LDL-C: luôn phối hợp thay đổi lối sống và dùng thuốc
- Thuốc:
cần điều trị bằng thuốc để giảm LDL-C xuống 39% -> statin cương đồ trung bình
BN đã dùng Atorvastatin 20 mg x1 lần/ngày (cường độ trung bình) nhưng chỉ số LDL-C xét nghiệm là
163.
Hỏi BN đã tuân thủ trị liệu, thay đổi lối sống chưa, nếu chưa thì thay đổi lối sống, tuan thủ trị liệu với liều
ator này. Sau 6-8 tuần đánh giá lại LDL-C.
Đồng thời Phải xem xét thời điểm đánh giá đã đúng chưa, nếu BN mới dùng thuốc hoặc tăng liều chưa
quá 6-8 tuần thì LDL-C chưa đạt mục tiêu thì chưa thay đổi trị liệu được.
Nếu thời điểm đánh giá đúng, bn cũng tuân thủ trị liệu, lối sống rồi mà LDL-C chưa đạt mục tiêu thì tăng
gấp đôi: Atorvastatin 40 mg x 1 lần ngày,
- Lối sống
Tập luyện - vận động thể lực (cũng vậy, lưu ý vụ loét chân)
 Giúp giảm cân, duy trì cân nặng lý tưởng.
 Giảm TC, TG, LDL-c và Tăng HDL-c
 Góp phần kiểm soát tốt đường huyết và huyết áp
Thời gian tập luyện - vận động thể lực khoảng 30 đến 45 phút mỗi ngày, 5 ngày mỗi tuần, cường độ và
thời gian tập tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe nhất là những người có bệnh lý huyết áp, mạch vành, suy
tim…
Chế độ ăn
 Hạn chế năng lượng nhất là những người béo phì.
 Hạn chế mỡ chứa nhiều acid béo bão hòa như mỡ trong thịt heo, thịt bò, thịt cừu…, giảm cholesterol có
trong lòng đỏ trứng, bơ, tôm… Tăng lượng acid béo không bão hòa có trong các loại thực vật như dầu
đậu nành, dầu ô liu, dầu bắp, trong mỡ cá…
 Khẩu phần ăn có sự cân đối giữa glucid, lipid và protid. Tránh dùng nhiều glucid (năng lượng do glucid
cung cấp khoảng 50% năng lượng của phần ăn, lipid khoảng 30% và protid khoảng 20%).
 Hạn chế bia - rượu.
 Bổ sung chất xơ, vitamin, yếu tố vi lượng từ các loại rau, củ và hoa quả.
- ngừa biến cố ASCVD:
Không rõ loét chân có phải là nguy cơ XH cao không? Và nếu là nguy cơ thì sau khi trị lành rồi có còn là
nguy cơ? Để hỏi lại thầy.
Nếu không là nguy cơ thì BN này dùng aspirin 81 mg x1 lần/ngày vậy là đúng rồi vì (ĐTĐ + nguy cơ tim
mạch cao (trên 50 tuổi và có 2/5YTNC: THA, RLLM) + k có nguy cơ XH cao)
4. Mục tiêu: ATP4
Cường độ Statin chứ không dựa vào LDL-C nữa vì thiếu bằng chứng
5. Dieu trị theo ATP 4
Cũng luôn phối hợp thay đổi lối sống (xem ở trên) và dùng thuốc
- Nguy cơ 10 năm bệnh ĐMV (theo Pooled cohort equation ):41%
=> bn thuộc nhóm III (ATP IV) + ytnc tm 41 % -> statin cường độ cao
Ator 40mg or Rosu 20mg x 1 lần/ ngày
6. Thông số cần theo dõi:
-HQ điều trị:
+ LDL-C sau 6-8 tuần
 Nếu đạt LDL-C mục tiêu thì duy trì chế độ liều hiện tại, kiếm tra lại mỗi 3-12 tháng.
 Nếu chưa đạt LDL-C mục tiêu thì tăng gấp đôi liều. Rồi lại đánh giá tiếp.
- An toàn:
Theo dõi an toàn khi sử dụng Statin:
Hỏi thêm BN về các triệu chứng trên cơ. Nếu có:
 Loại bỏ các nguyên nhân có thể gây đau cơ: tăng vận động thể lực, chấn thương, té ngã, co giật,
nhược giáp, ngộ độc CO, lạm dụng rượu và chất kích thích, thiếu vitamin D ...
 Đo CK, creatinin, làm myoglobin niệu nếu nghi ngờ BN bị tiêu cơ vân
 Nếu triệu chứng trên cơ không dung nạp được +/- tăng CK: ngưng statin. Sau hồi phục, có thể
xem xét dùng lại hoặc dùng statin khác ở liều cũ hoặc giảm liều
 Nếu triệu chứng trên cơ dung nạp được hoặc không triệu chứng kèm CK tăng <10 ULN: có thể
tiếp tục cùng liều cũ hoặc giảm liều và dựa vào triệu chứng LS để ngưng hay tiếp tục thuốc
 Ở BN bị tiêu cơ (CK > 10000 IU/L hoặc >10 lần ULN kèm tăng Scr hoặc cần phải bù nước
đường IV): nên ngưng statin, bù nước IV
Về ADR trên gan:
 Dặn BN báo cáo lại các triệu chứng vàng da, mệt mỏi, chán ăn, đau bụng, nước tiểu sậm màu
 Lưu ý nguy cơ độc gan khi BN bị vàng da, gan to, tăng bilirubin (> 2ULN), tăng thời gian chảy
máu ...Đo chức năng gan
 Ngưng thuốc khi có dấu hiệu rõ
 Khi nồng độ transaminase > 3 lần giới hạn trên: xem xét việc tiếp tục dùng thuốc/thay bằng statin
khác (pravastatin), giảm liều/dùng liều cách ngày hoặc ngưng thuốc
VẤN ĐỀ TĂNG HUYẾT ÁP
Theo JNC 8 thì HA mục tiêu cho BN có DTĐ là < 140/90 mmHg
Bệnh nhân đã điều trị bằng lisinopril 20 mg x 1 lần/ngày và huyết áp là 140/90 mmHg, ngay
ngưỡng mục tiêu, vẫn để BN uống liều như vậy, xác định lại lần nữa khi loét chân đái tháo
đường đã được chữa khỏi (nhiễm trùng cũng ảnh hưởng huyết áp)
- YTNC của THA: DTĐ, RLLM, nam giới
Khi nằm viện trị loét chân, vẫn cho BN dùng tiếp lisinopril như hiện tại. đo HA, nếu sau khi đã điều trị
khỏi nhiễm trùng, vết loét lành, HA đạt mục tiêu thì vẫn điều trị như vậy + lối sống (luôn luôn). Nếu chưa
thêm 1 thuốc khác ở liều thấp: amlodipin 2,5 mg (khi thêm thuốc thì đánh giá lại HA sau 1 tháng)
căn dặn BN tuân thủ điều trị, luôn kết hợp với thay đổi lối sống. Đo huyết áp tại nhà và tái khám đúng
hẹn.
nhắc bệnh nhân lưu ý các biểu hiện tăng huyết áp (nhức đầu, chảy máu cam, chóng mặt, RL thị giác, đau
ngực, phù chân,…)
Lưu ý: BN dị ứng với sulfamid nên tránh sử dụng các thuốc hạ huyết áp có cấu trúc sulfamid như
Furrosemide, Thizaid lợi tiểu.
Theo dõi an toàn của ACEi trong quá trình điều trị: theo dõi K+ (3-5mEq/dL) và chức năng thận (nếu
giảm quá 30% so với trước điều trị thì không nên tăng liều, đổi thuốc khác).
Nếu thêm amlodipin phải dặn BN về hạ huyết áp liều đầu, phù cổ chân.
Thay đổi lối sống

VẤN ĐỀ TRẦM CẢM VÀ MẤT NGỦ

- Đánh giá điều trị hiện thời:
Đtrị bằng Fluoxetin với liều khởi đầu 20mg/ ngày được 1 tháng là hợp lý
Nhưng BN bị mất ngủ -> có thể là tác dụng phụ của Fluoxetin (nhóm SSRI)
 Thay thuốc khác cùng nhóm SSRI. BN có béo phì -> chọn lưu ý tdp gây tăng cân -> ko
chọn TCA (gây ngủ nhưng tỉ lệ gây tăng cân cao hơn SSRI)
 Chọn paroxetine/citalopram(20mg)/nefazodon (tỉ lệ gây mất ngủ thấp. cao nhất là
Fluoxetin và Sertralin)
Mục tiêu điều trị:
- kiểm soát tình trạng trầm cảm
- Giúp BN dễ ngủ hơn
Theo dõi sau 4-8 tuần
 Bệnh nhân không đáp ứng thì thay bằng non-SSRI
 Nếu bệnh nhân đáp ứng một phần thì tăng liều max rồi theo dõi tiếp
 Bệnh nhân đáp ứng tốt thì tiếp tục duy trì điều trị 4-9 tháng (12-36 tháng khi cần)
SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẬN
eGFG của BN: 60
Chưa cần can thiệp thuốc
BN dăng dùng ACEi làm chậm tiến triển suy thận ở BN DTD
Giá trị dưới 60 mL/phút/1,73m2, cho thấy việc mất phần nào chức năng thận. Để xác nhận điều
này, lặp lại xét nghiệm máu. Theo dõi các thay đổi đối với eGFR cho tình trạng đang tiến triển
nhanh hay chậm đến mức nào.
Để được chẩn đoán mắc CKD, hải có GFR dưới 60 mL/phút/1,73m2 trong khoảng thời gian hơn
ba tháng hoặc một số dấu hiệu khác về tổn thương thận (như albumin niệu, huyết niệu hoặc kết
quả siêu âm hoặc sinh thiết thận bất thường).