Đọc kỹ hai hướng dẫn này trước để hiểu rõ về Gout và cách điều trị

1. GUIDELINE CHO ĐIỀU TRỊ GOUT CỦA HỘI THẤP KHỚP HỌC HOA KỲ (ACR)

PART 1: PHƯƠNG PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC VÀ DÙNG THUỐC ĐỂ ĐIỀU TRỊ
URAT MÁU CAO

PART 2: ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG CHỐNG VIÊM DO VIÊM KHỚP THỐNG PHONG CẤP
(VIÊM KHỚP DO GOUT ĐỢT CẤP)

2. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP
(Ban hành kèm theo Quyết định số 361/QĐ-BYT Ngày 25 tháng 01 năm 2014 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)

Trang 89-94: bệnh gout

Trang 197-205: sd NSAIDs, corticoid và thuoc giảm đau trong bệnh khớp

Ngoài ra có thể tham khảo

https://phacdochuabenh.com/phac-do/115/noi-khoa/80.php

hay với dễ hiểu, cũng tham khảo BYT và ACR nhưng mà chị không tìm được nguồn chính xác
của bài viết này nên không dám xác nhận độ tin cậy.
BỘ Y TẾ

BỆNH GOUT

1. ĐỊNH NGHĨA
Bệnh gút là bệnh viêm khớp do vi tinh thể, đặc trưng bởi những đợt viêm khớp
cấp tái phát, có lắng đọng tinh thể muối urat natri trong các mô, gây ra do tăng acid uric
trong máu. Đây là bệnh do rối loạn chuyển hóa nhân purin, thuộc nhóm bệnh rối loạn
chuyển hóa.
2. NGUYÊN NHÂN
Chia làm hai loại: gút nguyên phát (đa số các trường hợp) và gút thứ phát.
2.1. Nguyên phát
Chưa rõ nguyên nhân, chế độ ăn thực phẩm có chứa nhiều purin như: gan, thận,
tôm, cua, lòng đỏ trứng, nấm… được xem là làm nặng thêm bệnh. Gặp 95% ở nam giới,
độ tuổi thường gặp là 30-60 tuổi.
2.2. Thứ phát
Một số hiếm do các rối loạn về gen (nguyên nhân di truyền). Ngoài ra có thể do
tăng sản xuất acid uric hoặc giảm đào thải acid uric hoặc cả hai, cụ thể:
Suy thận nói riêng và các bệnh lý làm giảm độ thanh lọc acid uric của cầu thận
nói chung.
Các bệnh về máu: bệnh bạch cầu cấp.
Dùng thuốc lợi tiểu như Furosemid, Thiazid, Acetazolamid…
Sử dụng các thuốc ức chế tế bào để điều trị các bệnh ác tính; thuốc chống lao
(ethambutol, pyrazinamid)…
Các yếu tố nguy cơ của bệnh là tăng huyết áp, béo phì và hội chứng chuyển hóa,
tăng insulin máu và sự đề kháng insulin, uống nhiều rượu.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Lâm sàng
Cơn gút cấp tính đầu tiên thường xuất hiện ở lứa tuổi 35 - 55, ít khi trước 25 hoặc
sau 65 tuổi. Ở nữ ít xảy ra trước tuổi mãn kinh, ở nam mắc ở tuổi càng trẻ thì bệnh càng
nặng.
Điều kiện thuận lợi: nhiều khi không rõ nhưng có thể xảy ra sau bữa ăn có nhiều
thịt (nhất là loại thịt có nhiều purin), rượu, sau xúc cảm mạnh, sau chấn thương kể cả vi
chấn thương (đi giày chật), sau nhiễm khuẩn, dùng các thuốc lợi tiểu như thiazid...

Cơn gút cấp:

Xuất hiện đột ngột ban đêm, bệnh nhân thức dậy vì đau ở khớp, thường là
khớp bàn - ngón chân cái (60 - 70% ): khớp sưng to, đỏ, phù nề, căng bóng, nóng, đau
dữ dội và ngày càng tăng, va chạm nhẹ cũng rất đau, thay đổi thứ tự: bàn chân, cổ chân,
gối, bàn tay, cổ tay, khuỷu, hiếm thấy ở khớp háng, vai, cột sống. Lúc đầu chỉ viêm một
khớp sau đó có thể viêm nhiều khớp.
Ngoài khớp ra, túi thanh dịch, gân, bao khớp cũng có thể bị thương tổn.
Các dấu hiệu viêm có thể kéo dài nhiều ngày, thường từ 5-7 ngày rồi các dấu
hiệu viêm giảm dần: đỡ đau, đỡ nề, bớt đỏ. Hết cơn, khớp trở lại hoàn toàn bình thường.
Trong cơn gút cấp có thể có sốt vừa hoặc nhẹ, tăng tốc độ lắng hồng cầu, dịch
khớp (chỉ làm được ở khớp gối) thấy bạch cầu 5000/mm3, đa số là loại đa nhân, dưới
kính hiển vi thấy nhiều tinh thể urat.
Cơn gút cấp dễ tái phát, khoảng cách có thể gần nhưng cũng có thể rất xa, có
khi >10 năm.
Bên cạnh thể điển hình, cũng có thể tối cấp với khớp viêm sưng tấy dữ dội,
bệnh nhân đau nhiều nhưng cũng có thể gặp thể nhẹ, kín đáo, đau ít dễ bị bỏ qua.
Lắng đọng urat:
Lắng đọng urat làm cho hình thành các tôphi dưới da và gây nên bệnh khớp mạn
tính do urat.
Tôphi: thường biểu hiện chậm, hàng chục năm sau cơn gút đầu tiên nhưng
cũng có khi sớm hơn. Khi đã xuất hiện thì dễ tăng số lượng và khối lượng và có thể loét.
Tôphi thường thấy trên sụn vành tai rồi đến khuỷu tay, ngón chân cái, gót chân, mu bàn
chân, gân Achille.
Bệnh khớp do urat: xuất hiện chậm. Khớp bị cứng, đau khi vận động và làm
hạn chế vận động, khớp có thể sưng to vừa phải, không đối xứng, cũng có thể có tôphi
kèm theo. Trên Xquang thấy hẹp khớp, hình ảnh khuyết xương hình hốc ở đầu xương.
Biểu hiện về thận:
Urat lắng đọng rải rác ở tổ chức kẽ thận, bể thận, niệu quản.
Sỏi thận: 10 - 20% các trường hợp gút, điều kiện thuận lợi là pH nước tiểu quá
toan, nồng độ acid uric cao. Sỏi urat thường nhỏ và không cản quang.
Tổn thương thận: lúc đầu chỉ có protein niệu, có thể có kèm theo hồng cầu,
bạch cầu vi thể, dần dần diễn tiến đến suy thận. Suy thận thường gặp ở thể có tôphi, tiến
triển chậm và là nguyên nhân gây tử vong.
3.2. Cận lâm sàng
Acid uric máu tăng > 420 µmol/l, tuy nhiên khoảng 40% bệnh nhân có cơn gút
cấp nhưng acid uric máu bình thường.
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP 91

Định lượng acid uric niệu 24 giờ: để xác định tăng bài tiết (> 600mg/24h) hay
giảm thải tương đối (< 600mg/24h). Nếu acid uric niệu tăng dễ gây sỏi thận và không
được chỉ định nhóm thuốc tăng đào thải acid uric.
Xét nghiệm dịch khớp: quan trọng nhất là tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp.
Dịch khớp viêm giàu tế bào (> 2000 tb/mm3), chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính.
Các xét nghiệm khác: tốc độ lắng máu tăng, CRP bình thường hoặc tăng...
Xquang khớp: giai đoạn đầu bình thường, nếu muộn có thể thấy các khuyết
xương hình hốc ở đầu xương, hẹp khe khớp, gai xương...
3.3. Chẩn đoán xác định (có thể áp dụng một trong các tiêu chuẩn sau)
Tiêu chuẩn Bennet và Wood (1968): Độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 82,7%
Tiêu chuẩn Bennet và Wood (1968) được áp dụng rộng rãi nhất ở Việt Nam do dễ
nhớ và phù hợp với điều kiện thiếu xét nghiệm.
a. Hoặc tìm thấy tinh thể natri urat trong dịch khớp hay trong các hạt tôphi.
b. Hoặc tối thiểu có hai trong các yếu tố sau đây:
Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu hai đợt sưng đau của một khớp với tính chất
khởi phát đột ngột, đau dữ dội, và khỏi hoàn toàn trong vòng 2 tuần.
Tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính chất
như trên.
Có hạt tôphi.
Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau trong 48 giờ) trong tiền sử
hoặc hiện tại.
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn b.
Theo tiêu chuẩn của ILAR và Omeract năm 2000: Độ nhạy 70%, đặc hiệu 78,8%.
Có tinh thể urat đặc trưng trong dịch khớp, và / hoặc:
Hạt tôphi được chứng minh có chứa tinh thể urat bằng phương pháp hóa học
hoặc kính hiển vi phân cực, và / hoặc:
Có 6 trong số 12 biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm và Xquang sau:
1. Viêm tiến triển tối đa trong vòng một ngày.
2. Có hơn một cơn viêm khớp cấp.
3. Viêm khớp ở một khớp.
4. Đỏ vùng khớp.
5. Sưng, đau khớp bàn ngón chân I.
6. Viêm khớp bàn ngón chân I ở một bên.
7. Viêm khớp cổ chân một bên.

8. Tôphi nhìn thấy được.

9. Tăng acid uric máu (nam ≥ 420 mol/l, nữ ≥ 360mol/l).
10. Sưng đau khớp không đối xứng.
11. Nang dưới vỏ xương, không có hình khuyết xương trên Xquang.
12. Cấy vi khuẩn âm tính.
3.4. Phân loại
Bệnh gút cấp tính.
Bệnh gút mạn tính.
Thời gian ổn định giữa các cơn gút cấp.
3.5. Chẩn đoán phân biệt
Viêm khớp do lắng đọng các tinh thể khác (pyrophosphat calci dihydrat) hay
bệnh giả gút.
Viêm khớp nhiễm khuẩn.
Viêm khớp dạng thấp.
Viêm khớp phản ứng.
Bệnh lí khác: viêm mô tế bào, bệnh mạch máu ngoại biên…
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc chung
Điều trị viêm khớp trong cơn gút cấp.
Dự phòng tái phát cơn gút, dự phòng lắng đọng urat trong các tổ chức và dự
phòng biến chứng thông qua điều trị hội chứng tăng acid uric máu với mục tiêu kiểm
soát acid uric máu dưới 360 mol/l (60 mg/l) với gút chưa có hạt tô phi và dưới 320
mol/l (50 mg/l) khi gút có hạt tô phi.
4.2. Điều trị cụ thể
4.2.1. Chế độ ăn uống - sinh hoạt
Tránh các chất có nhiều purin như tạng động vật, thịt, cá, tôm, cua…. Có thể
ăn trứng, hoa quả. Ăn thịt không quá 150g/24 giờ.
Không uống rượu, cần giảm cân, tập luyện thể dục thường xuyên…
Uống nhiều nước, khoảng 2-4lít/24 giờ, đặc biệt là các loại nước khoáng có
kiềm hoặc nước kiềm 14‰. Điều này sẽ làm tăng lượng nước tiểu trong 24 giờ, giúp
hạn chế tối đa sự lắng đọng urat trong đường tiết niệu.

Tránh các thuốc làm tăng acid uric máu, tránh các yếu tố làm khởi phát cơn gút
cấp như stress, chấn thương…
4.2.2. Điều trị nội khoa
Thuốc chống viêm:
Colchicin:
Với mục đích chống viêm, giảm đau trong cơn gút cấp hoặc đợt cấp của gút mạn
tính: theo quan điểm mới colchicin không nên sử dụng liều cao vì có tác dụng không
mong muốn. Nên sử dụng liều 1mg/ngày, nhưng cần dùng càng sớm càng tốt (trong
vòng 12 giờ đầu khởi phát cơn gút). Phối hợp với một thuốc nhóm chống viêm không
steroid nếu không có chống chỉ định của thuốc này) để đạt hiệu quả cắt cơn gút.
Trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định với chống viêm không steroid, colchicin
dùng với liều 1mg x 3 lần trong ngày đầu tiên (có thể cho 0,5mg cách nhau 2 giờ một
lần, nhưng tối đa không quá 4mg), 1 mg x 2 lần trong ngày thứ 2, 1mg từ ngày thứ 3 trở
đi. Thông thường sau 24-48 giờ sử dụng, triệu chứng tại khớp sẽ giảm nhanh.
Test colchicin: hai ngày đầu: 1mg x 3 lần; triệu chứng tại khớp sẽ giảm nhanh sau
48 giờ. Tuy nhiên, sau 48 giờ thường có tiêu chảy, cần kết hợp một số thuốc như
loperamid 2 mg ngày 02 –viên, chia 2 lần nhằm kiểm soát triệu chứng này.
Dự phòng tái phát: 0,5- 1,2 mg uống 1-2 lần/ ngày, trung bình 1mg/ ngày kéo dài
ít nhất 6 tháng. Cần chú ý giảm liều ở bệnh nhân có bệnh thận mạn tính, lớn tuổi (trên
70 tuổi)… Trong trường hợp không sử dụng được bằng cochicine có thể dự phòng bằng
các thuốc kháng viêm không steroid bằng liều thấp.
Thuốc kháng viêm không steroid
Có thể dùng một trong các thuốc sau: Indometacin, Naproxen, Ibuprofen,
Ketoprofen, Piroxicam, Diclofena, các nhóm thuốc ức chế chọn lọc COX-2 (meloxicam,
celecoxib, etoricoxib...). Lưu ý các chống chỉ định của thuốc này (viêm loét dạ dày tá
tràng, suy thận…). Có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với colchicin.
Corticoid
Corticoid đường toàn thân được chỉ định khi các thuốc trên không hiệu quả hoặc
có chống chỉ định, cần rất hạn chế và dùng ngắn ngày. Đường tại chỗ (tiêm corticoid
trực tiếp vào khớp viêm) phải được thực hiện bởi thầy thuốc chuyên khoa cơ xương
khớp sau khi loại trừ viêm khớp nhiễm khuẩn.
Thuốc giảm acid uric máu
Nhóm thuốc ức chế tổng hợp acid uric:
Allopurinol: Liều lượng hằng ngày dựa vào nồng độ acid uric máu. Liều khởi đầu:
Allopurinol 100mg/ngày trong vòng 1 tuần, sau đó tăng 200-300mg/ngày. Nồng độ acid
uric máu thường trở về bình thường với liều 200-300mg/ngày. Không nên chỉ định
trong trong cơn gút cấp mà nên chỉ định khi tình trạng viêm khớp đã thuyên giảm, sau
1-2 tuần sử dụng colchicin. Cần lưu ý tác dụng phụ của allopurinol như sốt, nôn, buồn nôn, đau
đầu, ban đỏ ở da, dị ứng… cần theo dõi sát trong những ngày đầu dùng thuốc,
thậm chí sau 1-2 tuần dùng thuốc này.
+ Nhóm thuốc tăng thải acid uric:
Probenecid (250mg- 3g/ngày), Sunfinpyrazol (100-800mg/ngày), Benzbriodaron,
Benzbromaron… Chỉ định nhóm này cần xét nghiệm acid uric niệu. Chống chỉ định khi
acid uric niệu trên 600 mg/24 giờ, suy thận, sỏi thận, người cao tuổi, gút mạn có hạt
tophi. Đôi khi có thể dùng phối hợp allopurinol với một loại thuốc tăng đào thải acid
uric. Cả hai nhóm thuốc này đều nên chỉ định trong cơn gút cấp.
4.2.3. Điều trị ngoại khoa
Phẫu thuật cắt bỏ hạt tôphi được chỉ định trong trường hợp gút kèm biến chứng
loét, bội nhiễm hạt tôphi hoặc hạt tôphi kích thước lớn, ảnh hưởng đến vận động hoặc vì
lý do thẩm mỹ. Khi phẫu thuật lưu ý cho dùng colchicin nhằm tránh khởi phát cơn gút
cấp. Cần kết hợp thuốc hạ acid uric máu.
5. TIẾN TRIỂN - BIẾN CHỨNG
- Thông thường có 1 - 2 cơn mỗi năm, khoảng cách các cơn ngắn lại, 10 - 20
năm sau cơn đầu tiên, xuất hiện các tophi và bệnh khớp urat làm hạn chế vận động.
Bệnh nhân chết do suy thận hay do tai biến mạch máu.
- Có một số thể nhẹ hơn, cơn gút ít xảy ra, không có tophi. Cũng có một số thể
nặng hơn, xảy ra ở người trẻ < 30 tuổi, cơn gút dày liên tiếp, tophi và bệnh khớp do urat
xuất hiện sớm.
6. PHÒNG BỆNH
- Chế độ sinh hoạt hợp lí, giảm ăn các chất giàu purin, chất béo…
- Điều trị tốt các bệnh lí gây bệnh gút thứ phát như suy thận, do thuốc, các bệnh
lí chuyển hóa…
ACR (American College of Rheumatology: hội thấp khớp học Hoa Kỳ)

Đi part 2 trước vì liên quan ca lâm sàng 3

● Cần điều trị cơn viêm khớp thống phong cấp tính bằng thuốc, bắt đầu trong vòng 24 giờ sau
khởi phát.

● Trong đợt tấn công của cơn gút cấp tính, vẫn duy trì tiếp tục, không được gián đoạn liệu pháp
giảm urat bằng thuốc.

● Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID), corticosteroids, hoặc colchicine uống là lựa chọn
đầu tiên thích hợp để điều trị bệnh gout cấp tính, và một số kết hợp thuốc xác định có thể được
sử dụng cho những đợt tấn công dai dẳng và nghiêm trọng.

● Dự Phòng chống viêm được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân bệnh gút khi đã bắt đầu điều trị
giảm urat máu bằng thuốc, và nên tiếp tục nếu có bất kỳ bằng chứng lâm sàng nào về sự tiếp tục
của bệnh gút / hoặc urate huyết thanh mục tiêu chưa đạt được.

● colchicine uống, trừ khi có sự không dung nạp hoặc chống chỉ định, là liệu pháp hàng đầu để
dự phòng đợt tấn công của gout, phải điều chỉnh liều thích hợp trong bệnh thận mãn tính và cho
tương tác thuốc

● NSAID liều thấp, trừ khi có sự không dung nạp hoặc chống chỉ định, cũng là liệu pháp hàng
đầu để dự phòng đợt tấn công của gout.
ULT: urate-lowering therapy: Điều trị giảm nồng độ urat máu
Bảng 1. Khuyến cáo cho trị liệu kết hợp trong viêm khớp gout cấp

Trị liệu kép được sử dụng ngay từ đầu cho viêm khớp thống phong cấp khi mà đợt bệnh
nghiêm trọng, tấn công trên nhiều khớp lớn hoặc viêm đa khớp. Liệu pháp phối hợp phải sửa
dụng đồng thời liều đầy đủ (full-dose) của: 1. Colchicine + Nsaids. 2. Corticoid uống +
colchicin 3. Steroid tiêm khớp và với tất cả phương thức khác.
Đối với Bệnh nhân không đáp ứng hiệu quả khi điều trị bằng đơn trị liệu, thêm 1 thuốc thích
hợp.
Không nên sd Nsaid + corticoid toàn thân do độc tính hiệp đồng trên đường tiêu hóa.
f
Figure 3. Khuyến cáo đơn trị liệu cho viêm khớp thống phong cấp

the task force panel (TFP). COX-2 cyclooxygenase 2; FDA Food and Drug Administration;
EMA European Medical Agency; EULAR European League Against Rheumatism;
Hình 4. Điều trị viêm khớp thống phong cho bệnh nhân không thể uống được (NPO: nothing by
mouth)
Hình 5. Dự phòng chống viêm bằng thuốc do gout và mối quan hệ với trị liệu giảm urat máu.
PART 1: PHƯƠNG PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC VÀ DÙNG THUỐC ĐỂ ĐIỀU TRỊ
URAT MÁU CAO

● Giáo dục bệnh nhân về chế độ ăn uống, lối sống, mục tiêu điều trị và kiểm soát các bệnh đi
kèm là biện pháp điều trị cốt lõi trong bệnh gút

● Sử dụng ức chế Xanthine oxidase (XOI) với allopurinol hoặc febuxostat là trị liệu hàng đầu để
giảm urat máu (ULT) trong bệnh gout.

● Nồng độ urat huyết thanh nên được giảm đầy đủ để cải thiện về lâu dài các dấu hiệu và triệu
chứng của bệnh gút, với mục tiêu tối thiểu là 6 mg/dl và thường là 5 mg/dl.

● Liều khởi đầu của allopurinol không nên lớn hơn 100 mg/ngày và giảm liều trong bệnh thận
mạn trung bình đến nặng (CKD chronic kidney disease), sau đó tăng dần liều duy trì, có thể vượt
quá 300 mg mỗi ngày thậm chí ở những bệnh nhân bị CKD.

● Trước khi bắt đầu với allopurinol, chuỗi polymerase phản ứng nhanh, sàng lọc dựa trên HLA-
B * 5801 nên được cân nhăc vì đó là nguy cơ cao với phản ứng quá mẫn cảm allopurinol nghiêm
trọng trong các nhóm dân cư nơi tần số cả 2 alen HLA–B*5801 cao (ví dụ: người Hàn Quốc suy
thận mạn giai đoạn 3 hoặc tệ hơn và những người Hán và Thái).

● trị liệu kết hợp ULT đường uống với 1 thuốc XOI và 1 thuốc uricosuric là thích hợp khi urate
huyết thanh mục tiêu chưa được đáp ứng bằng cách sử dụng liều XOI thích hợp.

● Pegloticase thích hợp cho bệnh nhân bệnh gút nghiêm trọng, dai dẳng, nặng nề, hoặc không
dung nạp liệu pháp ULT đường uống.
Một vài thuốc làm tăng nồng độ urat máu không nên kê cho bệnh nhân và thay bằng những thuốc
thay thế không làm tăng urat máu:

- Niacin trong điều trị rối loạn lipid huyết

- Lợi tiểu Thiazide và quai trong điều trị THA
- Thuốc ức chế calcineurin: Cyslosporin hoặc tacrolimus, nếu nó không cần thiết cho ức
chế miễn dịch.

nếu CrCl < 50, Probenecid không được khuyến cáo là điều trị đầu tay hay thay thế cho các thuốc
đầu tay ULT.

Bảng 2. Checklist những bệnh đi kèm cho bẹnh nhân gout

Thích hợp để xem xét trong đánh giá và chỉ định lâm sàng lâm sàng,(bằng chứng C cho tất cả)
Béo phì, chế độ ăn
Uống quá nhiều rượu
Hội chứng chuyển hóa, đái tháo đường type 2
Tăng huyết áp
Tăng lipid máu, các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được đối với bệnh mạch vành
bệnh động mạch hoặc đột quỵ
Những thuốc làm tăng urat máu
Tiền sử sỏi niệu
Bệnh thận mạn tính, cầu thận hoặc bệnh thận kẽ (ví dụ: bệnh thận do thuốc giảm đau, bệnh
thận đa nang)
Nguyên nhân di truyền hoặc có thể có của sự sản xuất quá mức acid uric (ví dụ, lỗi chuyển hóa
purin bẩm sinh hoặc bệnh vẩy nến, hoặc bệnh tương ứng)
Nhiễm độc chì
Bảng 3. Các khuyến cáo quan trọng trong việc sử dụng allopurinol và uricosuric ULT trong bệnh
gút *

Allopurinol
Liều khởi đầu không được lớn hơn 100 mg/ngày cho bất kỳ bệnh nhân nào và bắt đầu ở mức
50 mg/ ngày ở CKD giai đoạn 4 hoặc tệ hơn (bằng chứng B).
Dần dần tăng liều lên mỗi 2–5 tuần tới liều tối đa thích hợp để điều đạt nồng độ urat máu đã
chọn (bằng chứng C)
Liều có thể được tăng lên trên 300 mg mỗi ngày, ngay cả với người suy giảm chức năng thận,
miễn là có giáo dục bệnh nhân đầy đủ và theo dõi độc tính thuốc (ví dụ, ngứa, phát ban,
transaminase gan cao; bằng chứng B)
Trước khi bắt đầu, hãy xem xét HLA – B * 5801 cho bệnh nhân, đặc biệt là ở nhóm dân số có
nguy cơ cao phản ứng quá mẫn nghiêm trọng do allopurinol (ví dụ: người Hàn Quốc với CKD
giai đoạn 3 hoặc tệ hơn và người Hán, Trung Quốc và Thái Lan bất kể chức năng thận; bằng
chứng A)
Liệu pháp Uricosuric (tăng thải acid uric ra khỏi cơ thể)
Probenecid là lựa chọn đầu tay trong số các tác nhân uricosuric cho đơn trị liệu ULT (bằng
chứng B)
Ở bệnh nhân gút với độ thanh thải creatinin 50 ml /phút, probenecid không được khuyến cáo là
lựa chọn đầu tay trong đơn trị liệu ULT (bằng chứng C)
 Sử dụng các tác nhân khác ngoài probenecid với tác dụng uricosuric lâm sàng đáng kể, chẳng
hạn như fenofibrate và losartan, có thể là 1 thành phần hữu ích về mặt trị liệu ULT (bằng
chứng B)
Tiền sử sỏi niệu là chống chỉ định cho liệu pháp đơn trị ULT bằng uricosuric (bằng chứng C)
Acid uric tiết niệu nên được đo trước khi bắt đầu uricosuric ULT (bằng chứng C)
Chống chỉ định uricosuric ULT: Tăng acid uric nước tiểu quá mức (bằng chứng C)
Tiếp tục theo dõi acid uric nước tiểu trong khi sử dụng uricosuric ULT (bằng chứng C)
Xem xét kiềm hóa nước tiểu (ví dụ: với kali citrate) với giám sát độ pH của nước tiểu, thêm
vào đó phải tăng lượng dịch vào cơ thể, để tránh nguy cơ sỏi niệu (bằng chứng C)

Hình 5. Cách thêm thuốc trong điều trị ULT gout.

“+”: trị liệu phù hợp. “-“: trị liệu không phù hợp. “±”: chỉ phù hợp trong những đk lâm sàng cụ
thể
Bảng 4. Tóm tắt các khuyến cáo cho các trường hợp bệnh gút dai dẳng (Hình 5), bao gồm
kết hợp ULT đường uống và sử dụng pegloticase *

Cố gắng tăng liều của 1 XOI đến liều thích hợp tối đa tương ứng (bằng chứng A)
Febuxostat có thể được thay thế cho allopurinol hoặc ngược lại trong trường hợp không dung
nạp thuốc và các tác dụng phụ, và thay thế như vậy nên được cân nhắc sau khi tăng liều của 1
XOI vẫn thất bại (bằng chứng C).+
Các lựa chọn điều trị hiệu quả bao gồm việc bổ sung một tác nhân uricosuric (ví dụ,
probenecid, fenofibrate, hoặc losartan) vào một thuốc XOI (bằng chứng B) hoặc ngược lại
(bằng chứng C)
Pegloticase thích hợp cho những bệnh nhân bị bệnh gút nghiêm trọng, dai dẳng hoặc không
dung nạp liều thích hợp ULT (bằng chứng A) ‡
Liệu pháp Pegloticase không được khuyến cáo là thuốc ULT đầu tay cho bất kỳ trường hợp
nào
Thiếu sự nhất trí (ý là còn tranh luận): thời gian điều trị pegloticase thích hợp liên quan đến
giảm triệu chứng và dấu hiệu của bệnh gút, bao gồm giảm kích thước tophus

† Thông tin nhãn thuốc quan trọng bao gồm febuxostat và allopurinol không nên được sử dụng kết hợp với nhau.
‡ Thông tin nhãn thuốc quan trọng bao gồm các thuốc uống ULT nên ngưng trong quá trình điều trị bằng
pegloticase tránh che giấu sự mất hiệu lực làm giảm urate huyết thanh.??
 CA LÂM SÀNG 3

GOUT

1. Subjective data
- BN nữ, 84 tuổi, 55 kg
- Đến BV sáng nay vì: sưng đỏ + đau nhức dữ dội ở các khớp ngón chân phải và đầu
gối.
- TS bệnh:
+ Suy tim sung huyết
+ THA
+ Suy thận mạn
+ Gout
Trong năm vừa qua, 3 lần xảy ra cơ gout cấp.
Được chỉ định allopurinol nhưng bị nổi mẫn đỏ, phải ngưng sử dụng. BS kê đơn
colchicin 1mg khởi đầu, sau đó giảm xuống 500 µg.
- TS dị ứng: allopurinol
2. Objective data
- Thăm khám LS:
+ thân nhiệt 38 độ
+ Chọc dịch khớp phát hiện tinh thể urat
- Cận LS:
+ SCr: 160 µmol/L (53-106 µmol/L) Tăng
KLPT Creatin 113,1 -> SCr: 1,8 mg/dL
( 140−tuoi ) x m ( kg )
x 0.85=20 , 2 mL/ phut
eCrCl (Cockcrof-Gault): mg (90-30 ml/phút)
72 x SCr ( )
dL
 Thấp (phù hợp ts suy thận mạn của BN)
(eGFR (theo MDRD vì bn này đã được chẩn đoán suy thận mạn) thì phải có thêm chiều
cao)
 - Acid uric huyết 745 µmol/L (140-420 mcmol/L) -> Tăng
- ESR: 115mm/giờ (BT: dưới 30mm/giờ) -> Tăng => Có viêm
ESR là chỉ số tốc độ lắng của máu (erythrocyte sedimentation rate)
Cách tiến hành: lấy một mẫu máu và đặt trong ống nghiệm chứa chất hóa học làm
ngăn quá trình đông máu (EDTA, heparin…). Để ống nghiệm đứng thẳng, các tế bào
hồng cầu dần lắng xuống đáy ống nghiệm, huyết tương còn lại ở trên. ESR đo tốc độ
mà hồng cầu tách ra khỏi huyết tương và lắng xuống đáy. Sau một giờ, đo chiều cao
của chất lỏng trong suốt phía trên (đơn vị milimet)
Nếu có một số protein nhất định bao quanh tế bào hồng cầu, chúng dính vào nhau
tạo thành khối và làm cho tế bào hồng cầu lắng xuống nhanh hơn. Do đó ESR cao
chỉ ra có xuất hiện viêm nhiễm.ESR thường cao hơn ở phụ nữ và tăng dần theo tuổi.
- Thuốc đang sử dụng:
+ Bumetamid 1mg/ngày (=>lợi tiểu quai=> tăng a.uric)
+ Ramipril 5mg/ngày
- Chẩn đoán: Cơn gout cấp tái phát
 Các vấn đề của bệnh nhân
+ Cơn gout cấp tái phát
+ Suy tim sung huyết
+ THA
+ Suy thận mạn
 Vấn đề Cơn gout cấp tái phát
3. Assessement
- Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ:
+ Cao tuổi
+ Bệnh thận
+ Bệnh lý tim mạch (suy tim mạn, tăng huyết áp)
+ sd lợi tiểu quai
- Điều trị gout cấp ngay vì là lý do bệnh nhân nhập viện.
 BN chưa đạt được mục tiêu điều trị (vẫn bị tái phát gout cấp), chỉ có thông tin sd
allopurinol bị dị ứng. BS sau kê colchicin, có thể chỉ là điều trị đợt cấp của gout,
nếu vậy thì chưa có thuốc làm hạ và duy trì nồng độ acid uric ở mức cho phép.
Phải thay đổi điều trị.
4. Plan
- Mục tiêu điều trị:
+ Ngắn hạn: cắt cơn gout cấp, giúp các khớp ngón chân phải và đâu gối của bệnh
nhân giảm sưng đỏ, đau nhức
+ Dài hạn: kiểm soát nồng độ acid uric máu < 6mg/dL, phòng ngừa cơn gout cấp tái
phát.
 Điều trị chống viêm cho viêm khớp guot cấp bằng thuốc, điều trị giảm urat máu
bằng thuốc và thay đổi lối sống theo ACR 2012

Điều trị chống viêm cho viêm khớp guot cấp bằng thuốc theo ACR 2012 (nhược điểm:
không hướng dẫn liều cụ thể cho bn suy thận mạn nặng như trường hợp này. Giải pháp:
tham khảo thêm AHFS

Bệnh nhân suy tim sung huyết, THA, suy thận mạn nặng nên không dùng NSAIDs.
(Slide thầy dũng colchicine CCĐ suy thận nặng, AHFS thì nói suy thận dùng
colchicin chống viêm trong gout cấp thì không khuyến cáo nếu BN đang sd liệu pháp
khác để chống, tuy nhiên chị nghĩ BN đã rất cao tuổi nên dù có suy thân vẫn ưu tiên
dùng colchicin để cắt cơn gout cấp này do đó là thuốc hiệu quả nhất, việc đau đớn
nghiêm trọng có thể ảnh hưởng đến tính mạng)
Bệnh nhân viêm đa khớp, nên sử dụng liệu pháp kết hợp: colchicin uống (giả sử việc
ngừng sd colchicin của bn trước đó đã hơn 14 ngày) (trang 11) (AHFS cũng k giảm
liều ở trường hợp này) + corticoid uống (trang 12), có thể kết hợp corticoid tiêm khớp
gối (phải được thực hiện bởi bs chuyên khoa khớp)
Đánh giá điểm đau của bệnh nhận theo VAS (visual analogue scale):
Trong 24h Sau điều trị, điểm đau giảm hơn 20% hoặc hơn 24 sau điều trị, điểm đau
giảm hơn 50% là đạt hiệu quả.

Sau đó bắt đầu dự phòng đợt tấn công gout cấp cho bn với việc điều trị giảm urat máu
 + dự phòng đợt tấn công gout cấp (trang 14) theo first line là liều thấp colchicine 0,6
mgX 1-2 lần ngày (ACR k hướng dẫn liều cho suy thận, trong khi đó AHFS dự phòng
như vậy với bn CrCl <30 chỉ là colchicine 0,3 mg x 1 lần/ngày, theo dõi chặt chẽ nếu
tăng liều, chắc theo AHFS)
+ Điều trị giảm urat máu (sơ đồ trang 17, từ mũi tên “if pharmacologic ULT is
indicated”, do bn di ứng allopurinol nên thay bằng febuxostat). Không kết hợp với
probenecid vì BN đã 84 tuổi, suy thận nặng.
AHFS: febuxostat: bắt đầu 40 mg x 1 lần/ngày. Tăng đến 80mg x 1 lần/ngày đối với
BN chưa đạt nồng độ urat máu < 6mg/dL sau 2 tuần điều trị với liều 40 mg.
+ Thay đổi lối sống (trang 19)
- Các thuốc cần tránh
• tránh allopurinol do dị ứng,
• tránh NSAIDS, ACEI, ARB do suy thận nặng
• Sử dụng colchicin:
+ tránh những thuốc ức chế CYP 3A4: ARV, kháng nấm nhóm azol, kháng sinh
Macrolid, Verapamil, Diltiazem,
+ tránh thuốc ức chế P-glyco protein ở ruột: kháng nấm azol, cyclosporin, tacrolimus,
bumetanide làm tăng nồng độ của a.uric trong máu qua cơ chế giảm đào thải -> theo
dõi nđộ a.uric máu,
+ tránh những tác nhân giảm đào thải a.uric: LT thiazid, LT quai, aspirin liều thấp,
levodopa, a.nicotinic (vtm B3 điều trị lipid huyết), ethambutol (trị lao), cyclosporin
(chống thải ghép, viêm khớp dạng thấp),
+ tránh tác nhân tăng sx a.uric: vitamin B12.
• Sử dụng febuxostat: CCĐ sử dụng với azathioprine, mercaptopurine, theophylline
do ức chế sự chuyển hóa các thuốc này -> tăng độc tính
Thực tế BN đang dùng lợi tiểu quai, thuốc này nên ngừng sử dụng trong lúc điều trị
gout cấp. Sau đó nếu bệnh nhân không phù thì cũng nên ngưng sử dụng.
Còn thuốc Ramipril không có thông tin gì về huyết áp, suy tim, có thể bn dung nạp
tốt, đang trị liệu có hiệu quả. Với lại suy thận không là CCĐ của ACEI nên vẫn dùng.
Kiểm tra K huyết, SrCr như slide bài học.
- Kế hoạch theo dõi điều trị.
Theo dõi HQ thuốc:
Như đã trình bày, đánh giá thang điểm đau của bệnh nhân trong lúc điều trị gout cấp.
Đo urat máu khi điều trị giảm urat máu (mỗi 2 – 5 tuần), sau đo khi đạt mức urat máu
mục tiêu thì đo lại urat máu mỗi 6 tháng.
X-quang tìm tophi mỗi năm 1 lần.
Theo dõi an toàn thuốc:
Vì sd febuxostat: XN chức năng gan khi điều trị (vào tháng 2 và 4 của điều trị và sau
đó định kỳ) và cần theo dõi dấu hiệu nhồi máu cơ tim và đột quỵ.
BN suy thận nặng và đang dùng ACEI -> kiểm tra chức năng thận định kì mỗi 6
tháng.
 - Giáo dục bệnh nhân

Ăn nhiều rau xanh, trái cây tươi. Có thể ăn ngũ cốc, sữa, trứng.
Nên uống nước khoáng có bicarbonat.
Hạn chế ăn thức ăn giàu purin: thịt, nội tạng động vật, hải sản, các loại đậu, nấm, măng
tây...
Hạn chế đạm: <1g protein/kg/ ngày tương đương < 200g thịt nạc mỗi ngày
Không uống các loại nước ngọt, nước trái cây đóng chai
Không uống bia rượu.
Hạn chế ăn mặn hết sức có thể. Hạn chế chất béo, đường.
Giữ ấm các khớp.
Tập vận động đều đặn hàng ngày, tránh béo phì, tránh gắng sức. Hạn chế vận động khi bị
đau.
Tránh các thuốc làm tăng acid uric máu, tránh các yếu tố làm khởi phát cơn gút cấp như
stress, chấn thương, phẫu thuật, nhiễm khuẩn, lạnh đột ngột, gắng sức, uống rượu, ăn uống quá
mức…
Người nhà giúp BN theo dõi huyết áp hằng ngày, theo dõi cân nặng, các triệu chứng mệt
hay thở gấp, chóng mặt

 Các vấn đề còn lại không có thông tin nên không phân tích