Akutmedicin Anafylaktisk chock

19

Anafylaktisk chock
Jan Mrtensson, Blekingesjukhuset, Karlskrona Hkan Odeberg, Kompetenscentrum, Landstinget Blekinge

Inledning
En anafylaktisk reaktion kan vara medierad via IgE-antikroppar, t ex vid bi-/getingstick, via immunkomplex, t ex vid transfusionsreaktioner eller via direkt pverkan p mastceller. En frndrad arakidonsyrametabolism vid behandling med NSAID och ASA spelar en roll i de, ibland mycket hftiga, anafylaktiska reaktioner som dessa lkemedel kan ge upphov till. Allvarliga anafylaktiska reaktioner ses framfr allt med lkemedel, fdomnen och vid insektsbett. Exempel p lkemedel r penicilliner, NSAID/ASA och rntgenkontrastmedel. Bland fdomnen ger srskilt fisk, skaldjur, sojapreparat och jordntter/ntter upphov till allvarlig anafylaxi. Det utbredda bruket av ntter i mat, bakverk och choklad innebr att ntallergiker lper srskild risk att drabbas av anafylaxi. Bin och getingar r exempel p insekter som, fretrdesvis hos vuxna, kan orsaka livshotande anafylaktiska reaktioner. Naturgummilatex kan ocks orsaka svr anafylaxi. Vanliga orsaker och mjliga mekanismer till anafylaxi redovisas i Faktaruta 1, s 20. Skra epidemiologiska data om anafylaktiska reaktioner saknas. En uppskattning frn tillgngliga litteraturuppgifter ger en incidens av 1020 fall/100 000 invnare/r. I en underskning frn en akutavdelning i Australien var anafylaxi anledningen till besk hos 142 patienter av de totalt 62 361 patienter som skt akut, dvs en incidens av

1/439. Allvarlig anafylaxi sgs hos 60 av patienterna och 1 ddsfall intrffade (1).

Symtom
Vid en anafylaktisk reaktion kan allergisk chock och cirkulationskollaps snabbt utvecklas och te sig lika dramatiskt som vid akut hjrtstillestnd. Chocken och cirkulationskollapsen betingas av en allmn vasodilatation och sammanhngande dem. Detta kan ses i huden som urtikaria och angiodem. Livshotande andningshinder kan upptrda pga larynxdem och bronkospasm. Koliksmrtor, krkningar och diarr r symtom p gastrointestinalt engagemang. Differentialdiagnostik vid misstnkt anafylaxi redovisas i Faktaruta 2, s 20. Ett frhjt S-tryptas i anslutning till reaktionen visar att det skett en aktivering av mastceller vilket talar fr att det rrt sig om en anafylaktisk reaktion. Prov fr S-tryptas br tas inom 3(5) timmar.

Behandling
Behandlingen vid anafylaktiska reaktioner och allergisk chock sammanfattas i Terapirekommendationerna, s 21.
Behandling med adrenalin Tidig adekvat tillfrsel av adrenalin kan hindra att en anafylaktisk reaktion utvecklas till en livshotande cirkulationskollaps och respirationssvikt. Likas r fortsatt adrenalintillfrsel av central betydelse fr att hva
Apoteket AB Lkemedelsboken 20092010

20

Akutmedicin Anafylaktisk chock

Orsaker och mjliga mekanismer till anafylaxi

IgE Naturgummilatex Fdomnen Jordntter Ntter Fisk gg Komjlk Sojaprodukter Vete Skaldjur m fl Injektion Bi- och getinggift ASIT (allergenspecifik immunterapi) Lkemedel Penicillin Insulin Vacciner Komplement/immunkomplex Blodprodukter Immunglobuliner Dextran Direkt histamin/mediatorfristtning ur mastceller och basofiler Rntgenkontrast medel Opioider Muskelrelaxantia Analgetika-intolerans ASA/NSAID (COX-hmmares pverkan p arakidonsyrametabolismen) Fysikaliska faktorer Vrme Kyla Anstrngning Oknda faktorer ca 20%

Differentialdiagnoser vid misstnkt anafylaxi Vasovagal reaktion (blekhet, svettning, bradykardi, blodtrycksfall, eventuell synkope) Hjrtarytmi Hjrtinfarkt Panikreaktion/hyperventilation Vid andningsbesvr: Astma? Lungemboli? Aspiration?
2

en etablerad cirkulationskollaps och respirationssvikt, som tillgg till sedvanlig chockoch annan behandling. Adrenalin 0,30,5 mg (0,30,5 ml av lsning 1 mg/ml) ges intramuskulrt i lrets utsida (m. vastus lateralis) p liberala indikationer vid misstnkt anafylaktisk reaktion. Subkutan injektion i verarm kan vara ett alternativ i lindriga fall. Patienter som tidigare upplevt svr reaktion, t ex ef-

ter bi-/getingstick och ntter, br ha tillgng till adrenalin i frfylld injektionspenna fr intramuskulr injektion i lret av 0,3 mg och fr barn 0,15 mg (EpiPen, Anapen). Infart skras fr att kunna ge nsta dos intravenst (0,30,5 mg av lsning 0,1 mg/ml, dvs 35 ml) vid utveckling av chock, svr astmatisk reaktion eller tecken p vre luftvgshinder. Chockbehandling frbereds liksom intubation. Intubation br vervgas tidigt vid hotande larynxdem. Luftvgsdem kan minskas genom inhalation av adrenalin.
Behandling av chock Chock vid anafylaxi behandlas, frutom med upprepade lngsamma intravensa adrenalininjektioner (adrenalin omstts snabbt och injektion med adrenalin kan upprepas efter ngra minuter), med oxygen 5 L/minut p mask eller grimma/kateter, volymexpansion med Ringer-Acetat 12 L vid behov mer och/eller kolloidala lsningar samt Tribonat, initialt 50 mmol (100 ml), och vasokonstriktiva lkemedel, i frsta hand dopamin 520 mikrog/kg kroppsvikt/minut, alternativt noradrenalin, se ven kapitlet Chock, s 16. Vid sviktande chockbehandling hos en betablockerad patient kan glukagon intravenst (1 mg var 5:e minut) prvas. Behandling med kortikosteroider Kortikosteroider har inte effekt i den urakuta situationen men ska ges s snart som mjligt: betametason (Betapred) 8 mg intravenst alternativt hydrokortison (SoluCortef) 400 mg intravenst. Utanfr sjukhus och vid mindre uttalad reaktion kan betametason 8 mg (16 tabletter) eller prednisolon 60 mg ges peroralt.

Apoteket AB Lkemedelsboken 20092010

Akutmedicin Anafylaktisk chock

21

Terapirekommendationer Behandling av anafylaxi Initialstadiet

Oro, ngest, myrkrypningar, urtikaria, klda, illamende

Progresstadiet
Angiodem Andningssvrigheter (larynxdem, bronkobstruktion) Cirkulationspverkan (takykardi, blodtrycksfall)

Chock
Respirationssvikt Cirkulationssvikt Medvetandefrlust

Stt intravens nl. Flj blodtryck, puls, andning (frekvens, auskultation, PEF) Larma!! Skra andningen. Eventuell intubation. O2. Oximetri

Adrenalina

Adrenalin 0,30,5 mg, injektionsvtska 1 mg/ml, (0,30,5 ml) intramuskulrt i lrets utsida (m. vastus lateralis) Subkutan injektion i verarm kan vara ett alternativ i lindriga fall

Adrenalin 0,30,5 mg, injektionsvtska 1 mg/ml, (0,30,5 ml) intramuskulrt i lrets utsida (m. vastus lateralis). Kan upprepas med 510 minuters intervall.

Adrenalin 0,30,5 mg, injektionsvtska 0,1 mg/ml, (35 ml) intravenst, ges lngsamt. Kan upprepas med ngra minuters intervall. Arytmivervakning

Steroiderb

Betapred 0,5 mg, 16 tabletter peroralt Alternativt: Betapred 8 mg, injektionsvtska 4 mg/ml, 2 ml intravenst Tavegyl 1 mg, 2 tabletter peroralt Alternativt: Tavegyl injektionsvtska 1 mg/ml, 2 ml intravenst/intramuskulrt. Injiceras lngsamt.

Betapred 8 mg, injektionsvtska 4 mg/ml, 2 ml intravenst

Betapred 8 mg, injektionsvtska 4 mg/ml, 2 ml (eventuellt 48 ml) intravenst

Antihistaminerb (Ej frstahandstgrd)

Tavegyl injektionsvtska 1 mg/ml, 2 ml intravenst/intramuskulrt. Om ej tidigare givet. Vid astma Salbutamol (Ventoline) inhalation 510 mgb (PARI, AILOS, Maxin) O2 Eventuell teofyllamininjektion

Tavegyl injektionsvtska 1 mg/ml, 2 ml intravenst/intramuskulrt. Om ej tidigare givet. Sedvanlig chockbehandling Volymexpander Hj sngens fotnda Hv acidos Dopamin Glukagon vid betablockad

a. Intramuskulrt ges till barn adrenalin injektionsvtska 1 mg/ml, 0,01 mg (0,01 ml)/kg kroppsvikt vilket innebr 0,1 mg (0,1 ml) vid 10 kg, maxdos 0,5 mg (0,5 ml). Intravenst ges till barn adrenalin injektionsvtska 0,1 mg/ml, 0,01 mg (0,1 ml)/kg kroppsvikt vilket innebr 0,1 mg (1 ml) vid 10 kg, maxdos 0,3 mg (3 ml), www.barnallergisektionen.se (2). b. Halvering av doserna till barn.

Behandling med antihistaminer Antihistaminer har, liksom kortikosteroider, inte effekt i den urakuta situationen men ges vid anafylaktisk reaktion som engngsdos, t ex klemastin (Tavegyl) 2 mg, peroralt eller intramuskulrt, respektive intravens injektion, beroende p reaktionens svrighetsgrad.

Behandling av barn Hos barn reduceras den initiala adrenalindosen se Terapirekommendationerna ovan. EpiPen JR/Anapen Junior (0,15 mg) kan anvndas till barn frn 10 kg och frn 20 kg ges vuxendos (0,3 mg) av EpiPen/Anapen. Adrenalin kan sedan ges i kande doser beroende p terapisvar och tillstndets allvarlighetsgrad. Kortikosteroiddoserna hal-

Apoteket AB Lkemedelsboken 20092010

22

Akutmedicin Anafylaktisk chock

veras till 4 mg betametason (Betapred) respektive 200 mg hydrokortison (Solu-Cortef), likas dosen av antihistaminer, fr klemastin (Tavegyl) till 1 mg.
Behandling av astmatisk reaktion Astmatisk reaktion behandlas p sedvanligt stt med inhalation av beta-agonist, t ex salbutamol (t ex Ventoline) 510 mg och oxygen, se s 654. Till barn ges halverad salbutamoldos, se s 664. Vid sviktande astmabehandling kan, till svl vuxna som barn, teofyllamin 5 mg/kg kroppsvikt frsksvis ges lngsamt intravenst.

Referenser
1. Brown AFT, McKinnon D, Chu K. Emergency department anaphylaxis: A review of 142 patients in a single year. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:8616. 2. Anafylaxi/anafylaktisk reaktion utredning och behandling, www.barnallergisektionen.se Fr vidare lsning 3. Glen T, Gottberg L. Anafylaxi en potentiellt livshotande systemisk reaktion. Lkartidningen. 2007;104:19828. 4. Muraro A, Robert S, Clark A, Eigenmann PA, Halken S, Lack G et al. The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European academi of allergology and clinical immunology. Allergy. 2007;62:85771. 5. Mller AD. Allergi och anafylaxi. In: Larsson A, Rubertsson S, red. Intensivvrd. Stockholm. Liber. 2005. s 98107.

Uppfljning och profylax

Den anafylaktiska reaktionen kan vara bifasisk med en senreaktion som vanligen kommer efter 812 timmar. Drfr br patienter med svra reaktioner stanna kvar fr observation efter det att den initiala attacken hvts och vid behov ges ytterligare behandling. Det r ocks viktigt att frhindra en frnyad attack. I de fall dr utlsande agens inte r uppenbart br utredning ske i samrd med allergolog fr att agens ska kunna identifieras och exposition i framtiden kunna undvikas. I fall d det inte r mjligt att undvika exposition kan hyposensibilisering, numera benmnt ASIT (allergenspecifik immunterapi) bli aktuell, t ex hos patienter som erfarit allvarligare reaktioner efter geting- eller bistick. Sdana patienter br ocks vara vl frtrogna med den praktiska anvndningen av frfylld injektionspenna (EpiPen eller Anapen) fr adrenalin intramuskulrt samt ha tillgng till perorala kortikosteroider och antihistamin fr egenbehandling. Det r viktigt att strikta rutiner upprtthlls med notering av verknslighet i journalhandlingar. Det gller ocks att frebygga och ha beredskap fr att behandla anafylaktiska reaktioner, t ex vid rntgenunderskning, vaccination och hyposensibilisering (SOSFS 1999:26).

Preparat1 Adrenergika fr injektion

Epinefrin (adrenalin) Adrenalin Merck NM Mylan, injektionsvtska 1 mg/ml Adrenalin APL APL, injektionsvtska 0,1 mg/ml, 1 mg/ml Anapen Medeca, injektionsvtska, frfylld spruta 0,3 mg/dos Anapen Junior Medeca, injektionsvtska, frfylld spruta 0,15 mg/dos EpiPen ALK, injektionsvtska 0,3 mg/dos autoinjektor EpiPen JR ALK, injektionsvtska 0,15 mg/dos autoinjektor

Kortikosteroider
Betametason Betapred Swedish Orphan, injektionsvtska 4 mg/ml, tabletter 0,5 mg Hydrokortison Hydrokortison Nycomed Nycomed, tabletter 20 mg Solu-Cortef Pfizer, pulver och vtska till injektionsvtska 100 mg, 250 mg, 1 g Prednisolon Prednisolon Pfizer Pfizer, tabletter 2,5 mg, 5 mg, 10 mg

1. Aktuell information om parallellimporterade frpackningar och generika kan fs via apotek.

Apoteket AB Lkemedelsboken 20092010

Akutmedicin Anafylaktisk chock

23

Antihistaminer fr systemiskt bruk

Klemastin Tavegyl Novartis, injektionsvtska 1 mg/ml, oral lsning 50 mikrog/ml, tabletter 1 mg vriga antihistaminer Se kapitlet ron-, ns- och halssjukdomar, s 717.

Medel vid astma

Salbutamol Salbutamol Arrow Arrow, lsning fr nebulisator 1 mg/ml, 2 mg/ml Ventoline GlaxoSmithKline, lsning fr nebulisator 1 mg/ml, 2 mg/ml, 5 mg/ml Terbutalin Bricanyl AstraZeneca, lsning fr nebulisator 2,5 mg/ml, Teofyllamin (aminofyllin) Teofyllamin Ipex Ipex Medical, injektionsvtska 23 mg/ml

Medel vid chock

Dopamin Abbodop Hospira Nordic, infusionsvtska 1 mg/ml, 2 mg/ml Glukagon Glucagon Novo Nordisk Novo Nordisk, pulver och vtska till injektionsvtska 1 mg/ml, pulver och vtska till injektionsvtska frfylld spruta 1 mg/ml Noradrenalin Noradrenalin APL APL, koncentrat till infusionsvtska 1 mg/ml Trometamol Tribonat Fresenius Kabi, infusionsvtska Volymexpandrar Se kapitlet Chock, s 18.

Apoteket AB Lkemedelsboken 20092010