< 서식4>

교외체험학습 신청서
담임 교무부장 교감 교장

성명 학년 반 번 휴대폰
신청 기간 20 . . . ~ 20 . . . ( 일 간)
1. 우리 학교 학교장허가 교외체험학습 규정 및 불허 기간 확인
- 신청서는 실시 3일 전까지, 보고서는 실시 후 10일 이내 제출할 것
본교 출석인정기간 - 불허기간: 지필평가 기간 및 지필평가 종료일로부터 수업 일수 5일 이내
(성적 확인 및 이의 제기 기간) 보호자
연간 10일
2. 연속 5일 이상 교외체험학습 시, 학생이 5일마다 학교에 본인의 안전을 알 (인)
리도록 지도하여야 함
3. 가족동반을 원칙으로 하고, 보호자는 학생을 책임지고 보호해야 함. 예외의
경우 학부모의 서약서와 위임장을 제출한 경우에 학교장이 허가할 수 있음
학습형태 ∘가족동반여행( ) ∘친·인척 방문( ) ∘답사∙견학 활동( ) ∘체험활동( ) ∘가정학습( ) ∘기타( )
목적지 (숙박시) 숙박장소
보호자명 관계 휴대폰
인솔자명 (만 세) 관계 휴대폰
연속 5일 이상 신청 (O , X) 학교에 연락할 날짜

협력학교 학교명 (☎ )
학교주소
(개별 위탁체험, 주소:
집단 체험학습 연락처 성명: 관계( )
의 경우에 기록) 전화:
교외 체험활동 세부 계획
날짜 장 소 활동내 용 비 고

개인정보 수집․이용 동의서

수집되는 개인정보는 「개인정보보호법」에 따라 보호되며, 동 법률에 따라 수집․이용 동의가 필요합니다.
1. 수집이용목적 : 교외체험학습 운영 및 비상시 연락
2. 수집항목 : 학년, 반, 번호, 이름, 보호자 및 위임받은 인솔자 이름, 연락처
3. 이용 및 보유기간 : 1년 (종료 후 1년까지)
4. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 개인 교외체험학습을 할 수 없습니다.
개인정보 수집·이용 동의 □예 □아니요

위와 같이 교외체험학습을 신청합니다.
년 월 일
신청인 학 생 (인)
보호자 (인)

정관고등학교장 귀하