Задача № 36

Хворий Б, 60 р., скаржиться на задишку, що виникає при ходьбі в звичайному

темпі на відстань до 70-80 м, загальну слабкість. Задишка при фізичному
навантаженні виникла та поступово збільшувалася впродовж останніх 10
років, але на неї хворий уваги не звертав та до лікаря не звертався, бо
пов’язував її з надлишковою вагою тіла. Не звертав уваги також на кашель з
незначним виділенням сіруватого мокротиння. Інколи за порадою знайомого
самостійно приймав теофілін, наразі через наполягання дружини вперше
звернувся до лікаря. Палить з 20-річного віку по 1 пачці сигарет на день. При
об’єктивному обстеженні стан середньої тяжкості, легкий дифузний ціаноз.
Над легенями вкорочення перкуторного звуку, при аускультації дихання
жорстке, помірна кількість розсіяних свистячих хрипів на видиху. Серцева
діяльність ритмічна, ЧСС 88/хв., АТ 135/85 мм рт. ст.
1. Оцініть задишку хворого за шкалою mMRC.
«3 бали» на підставі виникнення задишки при ходьби 70-80 м в звичайному
темпі ( критерієм є 100 м і менше або декілька хвилин ходьби по рівній )

2. Сформулюйте та обгрунтуйте діагноз.

D.S.: ХОЗЛ. Клінічна група В.
Діагноз виставлений на підставі: см. условие
Клінічна група В виставлена на підставі МMRc ( 3 бали ) та першого
самостійного звернення через загострення за останній рік (госпіталізацій не
було)

3. Вкажіть Ваші дії для підтвердження діагнозу.

- ЗАК (важливо подивитися рівень еозинофілів, якщо більше 300, то в
лікування додається ІКС), ЗАС
- Спірометрія = інгаляція Сальбутамола + чекаємо 10-15 хв + проводимо
спірометрію, якщо співвідношення ФЖЕЛ/ОФВ1 менше 70% (0.7), то це
підтверджує D.S.
ФЖЕЛ = форсована життєва ємкість легень
ОФВ1 = об’єм форсованого видиху за 1 хв
- для диф.діагностики: рентген ОГК, ЕК
4. Призначте лікування.
Початкова терапія в групі В: в2-агоніст + холінолітик (обидва тривалої дії)
Напр.: Спіолто Респімат = містить олодатерол 2,5 мкг + тіотропій 2,5 мкг в
одній інгаліції
Рекомендована доза становить 5 мкг тіотропію та 5 мкг олодатеролу у
вигляді двох вдихів за допомогою інгалятора РЕСПІМАТ один раз на добу в
один і той же час доби.

Задача № 37
Хворий Г, 52 р., скаржиться на задишку, що зупиняє його через декілька
хвилин ходьби по рівній місцевості, а також на напади задишки при вдиханні
холодного повітря чи подразнюючих речовин. Хворіє на ХОЗЛ декілька років.
Палить. Загострення бувають інколи через ГРВІ, до одного разу на 1-2 роки,
лікувався амбулаторно. Останнім часом постійно використовував
комбінований препарат «Аноро Еліпта» (вілантерол/умеклідіній 1 раз на
день) та при нападах задишки «Беродуал», але наразі ефективність лікування
вважає недостатньою. Рівень еозинофілів крові 180/мкл. За даними
спірометрії, ОФВ1 67%.
1. Оцініть задишку хворого за шкалою mMRC.
«3 бали» на підставі виникнення задишки через декілька хвилин по рівній
місцевості в звичайному темпі ( критерієм є 100 м і менше або декілька
хвилин ходьби по рівній )

2. Сформулюйте та обґрунтуйте діагноз.

D.S.: ХОЗЛ. Клінічна група В. GOLD 2 (середн.тяж)

3. Як підтвердити у хворих попередній діагноз ХОЗЛ?

- Спірометрія = інгаляція Сальбутамола + чекаємо 10-15 хв + проводимо
спірометрію, якщо співвідношення ФЖЕЛ/ОФВ1 менше 70% (0.7), то це
підтверджує D.S.
ФЖЕЛ = форсована життєва ємкість легень
ОФВ1 = об’єм форсованого видиху за 1 хв
- для диф.діагностики: рентген ОГК, ЕК

4. Призначте подальшу базисну терапію.

На підставі недостатньої ефективності лікування та посилення нападів
використовуємо алгоритм «Задишка» GOLD 2023:
- Якщо додавання другого бронходилататора тривалої дії не покращує
симптоми, пропонується подумати про заміну інгалятора або молекул
Напр.: Спіолто Респімат = містить олодатерол 2,5 мкг + тіотропій 2,5 мкг в
одній інгаліції
Рекомендована доза становить 5 мкг тіотропію та 5 мкг олодатеролу у
вигляді двох вдихів за допомогою інгалятора РЕСПІМАТ один раз на добу в
один і той же час доби.
- Також техніку інгаляції та дотримання її слід розглядати як причини
неадекватної відповіді на лікування.

Якщо призначене лікування також не має ефективності, то слід розглядати

потрійну комбінацію ТДБА + ТДХЛ + ІКС

Задача № 38
Пацієнтка 35 років поступила в клініку у зв'язку з розвитком близько 5 днів
тому задишки при звичайних фізичних навантаженнях, прискореного
неритмічного серцебиття. У дитинстві страждала на часті ангіни, які
припинилися в підлітковому віці; тонзилектомія не проводилася. Щорічно
хворіє на ГРВІ, неодноразово відмічала появу герпетичної висипки на губах.
За місяць до появи зазначених скарг перенесла оперізуючий герпес, з
приводу якого проводилася симптоматична терапія. Фізичні навантаження
переносила добре. Об’єктивно: загальний стан середньої тяжкості.
Температура тіла 37,2°С. Шкірні покриви чисті. Набряків немає. ЧДР - 20 на
хвилину, дихання везикулярне, хрипів немає. ЧСС - 115 ударів на хвилину,
ритм неправильний, дефіцит пульсу - до 10 на хвилину. АТ - 115/70 мм рт. ст.
Живіт м'який, безболісний, печінка і селезінка не збільшені. Лабораторно:
СРБ - 10 мг/л, АСЛО - 125 МО/л (норма 0-125 МО/л). ЕКГ наведена нижче:
1. Сформулюйте попередній діагноз.
Найбільш ймовірний діагноз – «неревматичний (інфекційно-алергічний)
міокардит». На користь наявності у хворої неревматичного міокардиту
говорить зв'язок розвитку аритмії з оперізуючим герпесом, збудник якого
має кардіотропну дію, що зберігається субфебрилітет.

На ЕКГ: Миготлива аритмія (фібріл.передс.)

Про наявність миготливої аритмії свідчать відсутність зубця Р та
неправильний ритм (постійність інтервалів RR)

2. Запропонуйте план додаткового обстеження.

- проведення сцинтиграфії щитовидної залози
- визначення рівня антинуклеарних антитіл та антитіл до міокардіоцитів у
крові
- ЕхоКГ, через харчоводу ЕхоКГ.

Сцинтиграфія щитовидної залози показана для виключення

тиреотоксичної аденоми («гарячого вузла») навіть за нормального рівня
гормонів в одноразовому аналізі.
Виявлення у крові підвищеного у 3-4 рази титру антитіл до міокарда є
основним лабораторним методом діагностики інфекційно-імунного
міокардиту.
ЕхоКГ дозволяє визначити такі ознаки тиреотоксичного серця та
міокардиту, як дифузне зниження скоротливості та розширення порожнин
серця; для верифікації міокардиту діагностично значущим є також
виявлення супутнього випоту в порожнині перикарда, субклінічної
клапанної регургітації, яка зумовлена порушеннями роботи підклапанних
структур.
Посів крові необхідний для виключення інфекційного ендокардиту, який
вже відкинутий на підставі отриманих даних.
Чресхарчова ЕхоКГ показана для виключення внутрішньо-передсердного
тромбозу як можливого протипоказання до відновлення синусового ритму.

3. Визначте тактику лікування пацієнтки.

Першочергові лікувальні заходи включають: призначення β-
адреноблокаторів та призначення антикоагулянтної терапії.

Призначення β-адреноблокаторів показано з метою урідження

шлуночкової відповіді та полегшення переносимості аритмії. Показань до
екстреної електроімпульсної терапії (ЕІТ) (вираженої гемодинамічної
нестабільності) також немає. Оскільки давність розвитку миготливої
аритмії невідома, спроба відновлення синусового ритму може бути
здійснена тільки після планової підготовки антикоагулянтами, негайне
введення Новокаїнаміду з цією метою протипоказане через небезпеку
тромбоемболічних ускладнень. Чреспищеводна стимуляція серця не є
методом, який може бути використаний з метою усунення миготливої
аритмії, яка розвивається за механізмом microreentry (при цьому відсутнє
збудливе вікно, під час якого екстрастимул міг би обірвати аритмію).

Задача № 39
Пацієнт 18 років звернувся до сімейного лікаря зі скаргами на болі в животі,
блювоту, підвищення температури. Анамнез: захворів учора після сильного
переохолодження, коли в нього з'явилися болі в суглобах рук і ніг,
підвищилася температура до 38,5°С. Вранці з'явилася часта блювота, болі в
животі нападоподібного характеру, здуття живота, біль в яєчках. Об'єктивно:
температура тіла - 38°С, обкладений сухий язик. Патології з боку легень і
серця не виявлено. Відзначається здуття живота, болючість при пальпації по
ходу товстої кишки. Пульс - 110 на хвилину. АТ - 100/70 мм рт. ст. На гомілках
рясна петехіальна висипка. Виражена припухлість і болючість під час
пальпації гомілковостопних, колінних і променезап'ясткових суглобів
праворуч і ліворуч. Калитка помірно набрякла, яєчка збільшені, болючі при
пальпації. В загальному аналізі крові: еритроцити - 4,2 Т/л, гемоглобін - 136
г/л, тромбоцити - 200×109 /л, лейкоцити - 11,0×109 /л, еозинофіли - 7%,
паличкоядерні - 6%, сегментоядерні - 68%, лімфоцити - 15%, моноцити - 4%,
ШОЕ - 50 мм/год. СРБ – 66 мг/л. Прокальцитонін – 0,1 нг/мл. Біохімічні
дослідження крові: креатинін - 130 мкмоль/л, АСТ - 17 Од/л; АЛТ - 23 Од/л,
глюкоза - 4,9 ммоль/л. Загальний аналіз сечі: питома вага - 1021; білок - 0,099
г/л; лейкоцити - 6-8 у полі зору; еритроцити - 20-25 у полі зору.
1. Сформулюйте попередній діагноз.
Геморагічний васкуліт, IgA-ассоційований (пурпура Шенлейна-Геноха),
підгострий перебіг з ураженням шкіри, суглобів, абдомінальним та
нирковим синдромом.

Інші захворювання, що проявляються геморагічний синдром: ідіопатична

тромбоцитопенічна пурпура, тромботична тромбоцитопенічна гемофілія,
хвороба Віллебранда. Інші системні васкуліти.

2. Запропонуйте план додаткового обстеження.

Визначення концентрації IgA, циркулюючих імунних комплексів,
дослідження активності комплементу. Коагулограма. Для виключення
інших причин гострого живота необхідна консультація лікаря- хірурга, УЗД
органів

3. Визначте тактику лікування пацієнта.

Глюкокортикостероїди, цитостатичні імунодепресанти, гепаринотерапія,
пентоксифілін. Плазмаферез.
Детальніше якщо треба:
- голод протягом 1-3 днів, після чого гіпоалергенна дієта, при
абдомінальному синдромі стіл № 1, при нефритичному – стіл № 7;
- постільний режим не менш ніж 2-3 тижні із поступовим розширенням
- ентеросорбенти (активоване вугілля, смекта, ентеросгель, тіоверол,
поліфепан)
- санація вогнищ інфекції.

Базисний метод лікування – гепаринотерапія для зниження коагуляційної

активності крові, яка проводиться під контролем аутокоагуляційного тесту,
етанолової та протамінсульфатної проб. Перед черговим введенням
гепарину необхідно перевіряти згортання крові. Гепарин призначають у
початковій дозі 200-300 од/кг/добу під шкіру живота у рівних дозах кожні 6
годин. Якщо час згортання крові залишається менш, ніж 8 хв., то дозу
можна збільшити у 1,5 рази. Тривалість гепаринотерапії складає 2-3 тижні.
Відміна гепарину повинна проводитися поступово, за рахунок зменшення
дози, а не кількості введень.

Значна активність процесу із бурхливим абдомінальним , шкірним та

суглобовими синдромами є показанням до одночасного застосування
преднізолону та гепарину. Преднізолон призначається у дозі 1 мг/кг/добу.
Ізольоване призначення лише преднізолону сприяє розвитку
гіперкоагуляції і появі ДВЗ-синдрому. При важкому перебігу захворювання,
зниженому рівні антитромбіну ІІІ, крім гепаринотерапії і глюкокортикоїдів
застосовують 5-8 сеансів плазмаферезу 2-3 об’ємів циркулюючої крові.
Перші три сеанси плазмаферезу проводять щоденно, наступні 1 раз у три
дні.

Засоби, що поліпшують мікроциркуляцію протягом місяця (курантил- 5

мг/кг/добу за 4 рази або трентал – 5-10 мг/кг/добу за 3 прийома). При
середньоважкому перебігу ГВ можливе одночасне застосування 2
дезагрегантів, при рецидивуючому перебігу до терапії додають делагіл 5-6
мг\кг\добу 1 раз на ніч протягом 6-12 місяців і\або альфа-блокатори –
серміон, троксевазин, а також препарати нікотинової кислоти (ксантинола
нікотинат, компламін), що деблокують мікроциркудяцію шляхом активації
фібринолізу.
Ангіопротектори протягом місяця (пентоксифілін, агапурин 0,05-0,1 г три
рази на день).

Антимедіаторна терапія:
- блокатори гістамінових Н1 рецепторів (тавегіл, феністил, супрастін,
дипразин, фенкарол);
- стабілізатори мембран тучних клітин (кетотифен, задітен, вітамін А,
вітамін Е).
Пригнічення запальної реакції можливо, крім застосування преднізолону,
за допомогою нестероїдних протизапальних препаратів – курс 5-6 тижнів
(вольтарен, ортофен, диклофенак).
Імунокорекція – імунодепресанти при імунокомплексному варіанті
захворювання і неефективності раніш проведеної терапії курс 1-3 місяці:
азатіаприн 1-2 мг/кг/добу, хлорбутин, лейкеран 0,1 мг/кг/добу.
Засоби, що зменшують проникливість судин курс 2-3 тижні (рутин,
аскорутин, лагохілус оп'яняючий 1/2-1 таблетки 2-3 рази на день).
Симптоматичне лікування при больовому синдромі: но-шпа, папаверину
гідрохлорид, баралгін, спазмалгон, триган, максиган, пенталгін). При
суглобовій формі можливо застосувати місцево аплікації 50% розчину
димексиду або електрофорез із гепарином.

Задача № 40
Пацієнт 25 років, впродовж 5 років споживає ін’єкційні наркотики, поступив в
клініку зі скаргами на виражену загальну слабкість, інтермітуючу фебрильну
лихоманку до 39,0 – 39,5 °С протягом 1 місяця, що супроводжується
ознобами, артралгіями, міалгіями, кашель з виділеннями мокротиння
гнійного характеру, задишку у стані спокою. Об’єктивно: загальний стан
тяжкий. Температура тіла – 39,2°С. Геморагічний висип на гомілках,
акроціаноз, зміна нігтьових пластин за типом «годинникового скла». Дихання
жорстке, ослаблене в нижніх відділах з обох боків, там же велика кількість
дзвінких дрібно пухирчастих хрипів. ЧДР - 22 за хвилину. Аускультативно у IV–
V правому міжребер'ї біля грудини систолічний шум. АТ 104/70 мм рт. ст. ЧСС
- 104 за хвилину. Гепатоспленомегалія. В загальному аналізі крові:
еритроцити - 4,15 Т/л, гемоглобін - 111 г/л, лейкоцити 11,4×109 /л,
тромбоцити – 80×109 /л СРБ - 71 мг/л, креатинін - 104 мкмоль/л, сироваткове
залізо 3,7 мкмоль/л. Прокальцитонін – 12 нг/мл. У загальному аналізі сечі:
білок - 0,384 г/л, еритроцити - до 80-100 у полі зору. Рентгенографія органів
грудної клітки: по всім легеневим полям множинні білатеральні поліфокусні
інфільтративні тіні округлої форми.
1. Сформулюйте попередній діагноз.
Під питанням: ВІЛ-інфекція ІІІ ст.
На підставі:
- Споживає ін’єкційні наркотики
- Постійна інтермітуюча лихоманка протягом 1 місяця
- Легеневий туберкульоз чи то пневмоцистна пневмонія, (мне их
описание ни о чем не говорит)
- Геморагічний висип

2. Запропонуйте план додаткового обстеження.

ІФА – для визначення антитіл проти структурних білків та АГ ВІЛ
Імуноблотінг – підтверджуючий тест, виявляє конкретні протеїни ВІЛ

3. Визначте тактику лікування пацієнта.

Високоактивна антиретровірусна терапія з 3х препаратів:
2 інгібітора зворотньої транскриптази ( Зидовудін по 600мг на добу +
Ламивудин по 300мг) + інгібітор протеази (Ритонавир по 1,2 гр на добу)
При пневмоцистній пневмонії: Триметоприм по 0,015г/кг добу пер ос чи вв
В поєднанні з Дапсоном по 100 мг/добу пер ос протягом 3 тиж.
Якщо є цитомегаловірусна: Ганцикловір вв 5мг/кг маси тіла кожні 12 годин
протягом 3 тиж.