Professional Documents
Culture Documents
ملحق أول جراحة
ملحق أول جراحة
ملحق أول جراحة
السنة الرابعة
2023-2024
1
Price:
جراحة القلب والصدر واألوعية
المحتويات
القرحات في األطراف السفلية 3..........................................................................
أمراض األوعية الدموية4 ................................................................................
الدورات 17 ...................................................................................................
2
جراحة القلب والصدر واألوعية
-ع
م
ل
قرحة ضمورية نقص تروية قصور وريدي مزمن
ي
شرياني
ع
األصابع،الكعب نقاط الضغط،مناطق محيطيًا ،فوق الموقع
م
الوحشي،نقاط نقص الحص،اعتالل الكعب األنسي
ل
عصبي صريح الضغط
ي
جلد ثفني،اعتالل جلد مشع متلون يف بعض الجلد حول القرحة
أعصاب واضح (ملاع) ضامر االحيان متليف
غير مؤلم قد ال ينتبه حاد يزول غير حاد يزول األلم
لوجود قرحة بتدلي الطرف برفع الطرف
عادة غائب قد يكون وجود موات مرافق غائب
موجود
قد يكون أحمر قانيًا قليل أول نزف وريدي النزف من القرحة
اليوجد
تقص حس ،غياب العالمات المرافقة وذمة،تلون،احتمال ضعف نبض .
املنعكسات الكاحلية شحوب عند وجود ازرقاق اذا
رفع الطرف كانت القدم
واحمرار عند متدلية
تدلي الطرف
3
جراحة القلب والصدر واألوعية
أوال:التصلب العصيدي:
مقدمة
يعتبر التصلب العصيدي السبب االكثر شيوعا يف إحداث آفات الشرايين السادة عند
اإلنسان
4
جراحة القلب والصدر واألوعية
-ع
م
اإلمراضية الفيزيولوجية :
ً
ل قد تسبب اآلفات العصيدية التصلبية اأعراضا بآليتين :
ي .١التضيق واالنسداد
.٢الصمة الوعائية (قد يكون منشؤها القلب بحالة الرجفان ع
األذيني) تؤدي ملتالزمة
م األصابع ازرقاء
ل الدوران المعاوض الجانبي:دورات
تؤمن دوران محيطي بديل ولكن مع ذلك قد تظهر األعراضييف حاالت:
أمثلة(دورات):
.١الشريان السباتي الظاهر :يساعد ىلع تأمين الدوران الدموي حول الشريان السباتي
الباطن املصاب
.٢الشريان الحرقفي الباطن والشرايين القطنية والثديي الباطن :الثديي الباطن يعطي الفروع
الشرسوفية العلوية والسفلية تروي الطرف السفلي يف اآلفات األبهرية الحرقفية
السادة
.٣الشريان الفخذي العميق ( :(profundaيؤمن دوران للشريان املأبضي يف حالة
مرض الشران الفخذي السطحي SFA
.٤الدوران المعاوض حول الركبة :Geniculateيغذي االلقسم السفلي من الرجل يف
حالة مرض الشريان املأبضي (إلى التفرع الثالثي املكون من الظنبوبي األمامي
والخلفي و الشظوي)
5
جراحة القلب والصدر واألوعية
.٧فرط
فبرينوجين الدم
6
جراحة القلب والصدر واألوعية
-ع
م المظاهر السريرية:
الموات األلم اثناء الراحة ل العرج المتقطع
بسبب نقص الترويةي
ع
القسم تنخر نسيجي يبدأ ألم شديد يف ألم يُشعر به يف الوصف
البعيد من القدم م بظهور قرحة مؤملة املجموعات العضلية
والقوس األخمصية ل واضحة الحدود غير الكبيرة(الربلة او االلية
حتى أثناء الراحة ي شافية يف القسم اوالفخذ مثال) بعد
االكثر محيطية الجهد والتمارين
للسرير الوعائي وهي
األصابع وفوق الكعب
االنسي
الدوران غير كايف الدوران غير كايف الدوران غير كايف السبب
للحفاظ ىلع حيوية لتغطية الحاجة لتعويض الحاجة
النسج االستقالبية حتى االستقالبية بعد الجهد
اثناء الراحة
يصبح رطب عند رفع القدم الجهد واملشي مسافة بتفاقم
اصابته بإنتان معينة وليس الوقوف او ب:
او يبقى جاف عند الجلوس فترات متزايدة
عدم اصابته
تدلي القدم او الراحة:زوال مفاجئ يخف ب
املشي ببطء خالل دقائق
حالة مهددة للطرف حالة مهددة للطرف ال يعتبر مهددا للطرف التطور
يجب تنضير النسج الطبيعي .١إنذار الطرف جيد نسبيًا الن
املتموتة خاصة اذا %٨٥من املرضى حيث يتطور فقط عند
كانت مصابة بإنتان سيتعرضون لبتر %10من املرضى نقص
7
جراحة القلب والصدر واألوعية
التشخيص :
القصةةةة السةةةريرية ص الفحص السةةةريري صالجراءات المخبرية حير الجارحة إلثبات التشةةةخيصص
اإلجراءات الجارحة وتجرى لوضةةخ ةطة اعادة التروية الطرف المصةةاب ول تسةةتعمل للتشةةخيص
البسيط
وذلك يتضمن تقييم قلبي رئوي +تقييم عصبي +تقييم كلوي.
الفحص السريري:
اختبار اللمس الخفيف للقدمين لنفي وجود اعتالل فحص التمييز بين نقطتين محيطيتين
عصبي محيطي
8
جراحة القلب والصدر واألوعية
-ع
م التقييم القلبي الرئوي
دسامي او آفة رئوية سادة
ل يجب نفي قصور قلبي احتقاني فعال او مرض قلبي
ي مزمنة
ع
التقييم الوعائي بالخاصة :
م
ل .١تقييم النبض بيد خبيرة
9
جراحة القلب والصدر واألوعية
.١في وضعية االستلقاء من هذه الضغوط يجب أن تكون اكبر او تساوي الضغط العضدي
هبوط الضغط ببن القطع اكتر من 20ملم زئبقي يوحي بوجود انسداد شرياني
ضمن القطعة املقاسة
.٢المشعر الكاحلي العضدي =ABIالضغط االنقباضي الكاحلي\الضغط االنقباضي العضدي
ونميز من قيمته:
.Aاملشعر اكبر من 1وهذا يتوافق مع الطبيعي
.Aاملشعر بين 0.50و 0.99وهذا بتوافق مع قصة عرج متقطع
.Cاملشعر بين ٠.٢٠و ٠.٤٩يتوافق مع ألم أثناء الراحة إقفاري
.Aاملشعر أصغر من 0.20يوجه لفقد نسج(موات) وشيك
.٣مصادر الخطأ في قياس الضغوط الشريانية القطعية:
عرض الربلة غير طبيعي اكتر من١.٢مرة من قطر الطرف
الشرايين غير قابلة للضغط :كاألوعية الظنبوبية املتكلسة عند املرضى
السكريين والتي تعطي ارتفاع ضغوط ككاذب
.اختبارات الجهد :إن انخفاض الضغط الكاحلي (وبالتالي املشعر الكاحلي العضدي)
عن ٠.٢٠بعد التمرين يعني وجود آفة وعائية محيطية فهو يجب ان يظل طبيعي
او يزداد
تحليل الموجات القطعية :نوعين
تسجيالت حجم النبض: موجات دوبلر:
يقيس تغير الحجم يف الطرف تحت الكم املنفوخ مع املوجة الطبيعية
كل دورة قلبية: تكون متعددة(ثالثية)
موجة لها قمة حادة مع تثلم ثنائي الطبيعي : الطور
الصربة مع االنبساط وبتناقص الجريان
يختفي التثلم ويتتاقص ارتفاع الدموي للقطعة تصبح نقص التروية:
املوجة أحادية الطور
ال يتأثر بقابلية االنضغاط
10
جراحة القلب والصدر واألوعية
-ع
م اإلجراءات الجارحة:
ل
التصوير الشرياني الظليل:
ي
ع طريقة اإلجراء:
نحقن مادة ظليلة بواسطة قثطرة يف األبهر البطني عبر م
ثقب الشريان الفخذي ثم
ل
نصور بطريقة فلوروسكوبي او ىلع افالم عادية
ي
اةتالطاته (دورات) :بشكل عام هناك نسبة ضئيلة من الةتالطات
11
جراحة القلب والصدر واألوعية
عالج الةتالطات:
ام الدم الورم الدموي الصمة التحسس للمادة النسمام الكلوي
الكاذبة العصيدية الظليلة
اذا كانت اكبر عالح داعم إذا تشكل املعالجة داعمة سيتروىيدات
من ٢سم ممن ضمن الغالف قشرية ومضادات يمكن الوقاية
تتمزق اإلبطي يعالج هستامين بالتمييه قبل
وهي تعالج فوريًا بإزالة قبل التصوير التصوير وبعده
الضغط جراحيا بالضغط عوامل الخطورة :ومادة ممخفضة
املوجه التشرد السكري-نقص
باألمواج فوق اإلماهة-العمر
الصوتية عوامل الخطورة: املتقدم-ارتفاع
لعنق االم .١قصة تحسس مستوى
الكاذبة سابقة للمادة كرياتنين الدم
إلحداث خثار فوق ١.٥واملادة .٢تحسس
يف حال لم للقشريات املحقونة
تنجح ندخل البحرية
جراحيا
مالحظة :من طرق التشخيص األخرى التصوير الوعائي بالرنين المغناطيسي
المعالجة :
.1العالج الدوائي:
يستخدم يف الحاالت غير المهددة للطرف مثل العرج املتقطع اال يف الحاالت
املعيقة للنشاط ،يتضمن( :دورات)
.Aتعديل عوامل الخطورة :مثل ايقاف التدةين وهو الهم ،تعديل ارتفاع الشةةحوم و التوتر
الشرياني والسيطرة على الداء السكري
.Bالبنتوكسيفيللين :ينقض فيبرينوجين المصل وتجمع الصفحيات
12
جراحة القلب والصدر واألوعية
-ع ً
.Cبرنامج التدريبات :المشي مثال
م
ل
.٢التداخل عبر الجلد:
ي تضيقات أو انسدادات
يجرى للمرضى المقرر ان يخضعوا إلعادة التروية أي الذين لديهم
ع بؤرية يف االوعية الحرقفية والفخذية ويتضمن:
م
:percutaneous transluminal .Aالتصنيع الوعائي ةالل لمعة الجلد angioplasty
التضيق:
ل تختلف نسب السلوكية حسب الموقع التشريحي والطبيعة
ً
تظهر نتائجا أكثر اسةةتمرارا من
ي ةليةةاألص الحرقفية ةرايين
ة الش مثل قربا الشةةرايين األكبر واألكثر
الشرايين المحيطية الفخذية المأبضية والظنبوبة
واآلفات اابؤرية القصيرة والمركزة (دائرية) أيضا تعطي نتائج جيدا طويلة األمد
.Bالجبائر :stentsتسةةةتطب الجبائر لتمنع عودة اآلفة بعد التصةةةنيع الوعائي (التوسةةةيع)
ولتثبخ منطقة متسلخة على جدار الوعاء
الةتالطات(دورات)
الخثار التمزق
.3التداخل الجراحي:
الستطبابات(دورات)
.١العرج المتقطع المعطل للنشاط
.٢األلم اثناء الراحة
.٣ةسارة األنسجة(المواد)
13
جراحة القلب والصدر واألوعية
مضادات الستطباب(دورات):
.١المرضى حير القادرين على الحركة
.٢األوعية حير القابلة لإلصالح
.٣ةسار نسيجية (موات) شديدة :او انتان واسع
.٤وجود اصابات طبية مرضية مرافقة تمنع اإلجراء الجراحي
.4المجازات الشريانية
وهي اإلجراء األكثر شيوعا للشرايين املسدودة الن اآلفات األكثر شيوعا يف اآلفات
السادة يف الطرف السفلي تشتمل قطعة طويلة مغلقة من الجهاز الفخذي المأبضي
أما اآلفات املوضّعة النادرة يف الجهاز الفخذي افضل إجراء هو استئصال البطانة
الوعائية مع تصنيع بوضع رقعة مناسبا endarterectomy
والوريد الصةةةافن الكبير GSVبنفس الطرق هو الوعاء الناقل المختار إلجراءات اعادة التروية
أ
في الطرف السةةةفلي وعادة يسةةةتأصةةةل و يعاد وضةةةعه بشةةةكل مقلوب بدون الحاجة لتخريب
الدسامات
أما بالنسةةةبة للمجااة الفخذية الظنبوبية يمكن لقلب الوريد أن يخلق عدم تناسةةةب حجمي عند
كل من المفاحرتين؛ ففي هذه الحالة يترك الوريد الصةةافن الكبير في مكانه وتخرب الدسةةامات
ويتم ربط فروع الوريد.
.5البتر :دورات
الستطبابات(:دورات)
.١ألم معند اثناء الراحة حتى مع استخدام مسكنات
.٢النتان :اي الموات المختلط بإنتان
مستوى البتر:
فكرة هامة:
كلما كان مستوى البتر أكثر محيطية كلما كانخ مشية المريض أكثر فعالية
وكلما كان البتر عاليا كلما كانخ فرصة الشفاء بدون اةتالطات مهمة أفضل
14
جراحة القلب والصدر واألوعية
-ع
إن التقييم السريري من قبل جراح خبير قد أثبت بأنه أفضل مشعر لمستوى بتر شاف
م
ل المشعرات السريرية للشفاء تتضمن :
ىلع األقل بمستوى واحد يجب أن يكون هناك نبض مجسوس ي النبض:
ع
فوق مكان البتر املقترح ،مثال :وجود نبض فخذي لشفاء بتر
م
تحت الركبة
ل
يجب أن يكون الجلد عند مكان البتر املقترح طريًا دافئًا و جيد حرارة الجلد و
ي
التروية .إن وجود تغيرات مواتية أو احمرار عند وضع الطرف عودة المتالء
الوعائي الشعري :باتجاه الجاذبية يعيق الشفاء يف هذا املستوى إن وجد .
يمكن أن يتوقع شفاء جذمور البتر عندما توجد موجة مسجلة الةتبارات حير
جيدة لحجم النبض أو ضغط أكبر من ٥٠ملم زئبق عند مستوى الجارحة:
البتر
ً
اإلجراءات :هام جدا)دورات)
يعبر السالمى القريبة ويترافق مع اضطراب خفيف يف املشي .1البتر
اإلصبعي
يشير إلى بتر إصبع واحد مع رأس املشط املوافق و يترافق مع .2البتر
اضطراب خفيف يف املشي االشعاعي
يشير إلى بتر مقدم القدم عبر منتصف جسم االمشاط
.3البتر عبر
الخمسة مع شريحة ذات قاعدة خلفية و يترافق مع اضطراب
األمشاط
خفيف يف املشي بعد الجراحة
يتم بتر بعرض راحة اليد تحت مستوى الطبق الظنبوبي عبر
عظم الظنبوب و الشظية مع تغطية للجذمور بوساطة شريحة .4البتر تحخ
خلفية طويلة و يمكن أن تؤمن الحركة عند مرضى البتر تحت الركبة
الركبة وحيد الجانب بنسبة ،% ١٠٠-٧٠و تتطلب زيادة يف
15
جراحة القلب والصدر واألوعية
مالحظة:
شريان ظنبوبي ةلفي PT
شريان ظنبوبي أمامي AT
شريان شظوي ةلفي PE
شريان ظهر القدم D.P
شريان مأبضي POP
الفخذي FEM
16
جراحة القلب والصدر واألوعية
-ع
م
.2الخطأ في العرجلالمتقطع: .1أفضل مجااة فخذية ظنبوبية:
الجوابD : ي لنفس المسافة .Aيعود على المشي الجوابA : .Aوريد صافن كبير بنفس الجهة
.Bيتحسن عند ع
إيقاف الجهد فجاة .Bوريد صافن كبير بالجهة
.Cيحدث نتيجة إجهاد العضالت المقابلة
م .Cوريد صافن صغير بنفس
.Dالدوران الجانبي المعاوض غير
كافي وقت ل
الراحة الجهة
ي .Dوريد صافن صغير بالجهة
المقابلة
.4في حال كان المشعر الكاحلي العضوي .3من عوامل الخطر في التصلب العصيدي،
ABI=0.20-0.49فهو يتوافق مع: ماعدا:
الجوابC : .Aطبيعي الجوابC : .Aالقصة العائلية
.Bعرج متقطع .Bارتفاع الكولسترول
.Cالم أثناء الراحة .Cالكحولية
.Dتموت .Dالداء السكري
.6من الةتالطات الناجمة عن التصوير .5ان اإلجراءات الجراحية تعتبر مضاد
الظليل ماعدا: استطباب في حالة:
الجوابD : .Aالخثار الشرياني الجوابC : .Aألم أثناء الراحة
.Bالصمة العصيدية .Bإنتان واسع يتضمن ذات عظم
.Cأم الدم الكاذبة ونقي
.Dتمزق األبهر .Cكالهما صح
.Dكالهما غلط
.8الخاطئ حول البتر: .7عوامل الخطر في التصلب العصيدي
ماعدا:
الجوابC : .Aالجلد طري ودافئ الجوابA : .Aالكحولية
.Bموجة إيجابية للنبض .Bالتدخين
.Cالضغط فوق 30مم/ز .Cالسكري
.Dارتفاع الشحوم
17
جراحة القلب والصدر واألوعية
انتهى الملحق
19
جراحة القلب والصدر واألوعية
20