‫األمراض الخمجية‬

‫السنة الرابعة‬

‫جراحة القلب والصدر‬

‫واألوعية‬

‫الملحق الأول‬ ‫ب‪1‬‬

‫د‪ .‬ياسر السمان‬

‫‪2023-2024‬‬

‫‪1‬‬
‫‪Price:‬‬
 ‫جراحة القلب والصدر واألوعية‬

‫المحتويات‬
‫القرحات في األطراف السفلية ‪3..........................................................................‬‬
‫أمراض األوعية الدموية‪4 ................................................................................‬‬
‫الدورات ‪17 ...................................................................................................‬‬

‫‪2‬‬
 ‫جراحة القلب والصدر واألوعية‬
‫‪ -‬ع‬
‫م‬
‫ل‬
‫قرحة ضمورية‬ ‫نقص تروية‬ ‫قصور وريدي مزمن‬
‫ي‬
‫شرياني‬
‫ع‬
‫األصابع‪،‬الكعب نقاط الضغط‪،‬مناطق‬ ‫محيطيًا‪ ،‬فوق‬ ‫الموقع‬
‫م‬
‫الوحشي‪،‬نقاط نقص الحص‪،‬اعتالل‬ ‫الكعب األنسي‬
‫ل‬
‫عصبي صريح‬ ‫الضغط‬
‫ي‬
‫جلد ثفني‪،‬اعتالل‬ ‫جلد مشع‬ ‫متلون يف بعض‬ ‫الجلد حول القرحة‬
‫أعصاب واضح‬ ‫(ملاع) ضامر‬ ‫االحيان متليف‬
‫غير مؤلم قد ال ينتبه‬ ‫حاد يزول‬ ‫غير حاد يزول‬ ‫األلم‬
‫لوجود قرحة‬ ‫بتدلي الطرف‬ ‫برفع الطرف‬
‫عادة غائب‬ ‫قد يكون‬ ‫وجود موات مرافق غائب‬
‫موجود‬
‫قد يكون أحمر قانيًا‬ ‫قليل أول‬ ‫نزف وريدي‬ ‫النزف من القرحة‬
‫اليوجد‬
‫تقص حس ‪ ،‬غياب‬ ‫العالمات المرافقة وذمة‪،‬تلون‪،‬احتمال ضعف نبض ‪.‬‬
‫املنعكسات الكاحلية‬ ‫شحوب عند‬ ‫وجود ازرقاق اذا‬
‫رفع الطرف‬ ‫كانت القدم‬
‫واحمرار عند‬ ‫متدلية‬
‫تدلي الطرف‬

‫‪3‬‬
 ‫جراحة القلب والصدر واألوعية‬

‫أوال‪:‬التصلب العصيدي‪:‬‬
‫مقدمة‬
‫يعتبر التصلب العصيدي السبب االكثر شيوعا يف إحداث آفات الشرايين السادة عند‬
‫اإلنسان‬

‫تحدث في (دورات) ‪:‬‬

‫‪ .١‬القسم القريب من الشريان السباتي الباطن‬
‫‪.٢‬األبهر تحت مستوى الشريانين الكلويين‬
‫‪.٣‬الشريان الفخذي السطحي(‪(SFA‬‬

‫أماكن نادرة اإلصابة‪:‬‬

‫‪.١‬األبهر فوق مستوى الشريان الزالقي‬

‫‪.٢‬الشريان الفخذي العميق (‪ )profunda‬قد يصاب منشؤه اما إصابته بالذات فال تحدث‬
‫إال يف حال وجود آفات سكرية)أب يف حالة السكري تصاب األقسام املحيطية منه(‬
‫تحدث اآلفات في مناطق التفرع الشرياني)التمزق الضاغط لجدران االوعية)‬
‫اإلمراضية النسيجية‪:‬‬

‫لها ثالث مراحل(نماذج)‪:‬دورات‬

‫‪.٣‬اللويحات المعقدة ‪:‬‬ ‫‪.٢‬اللويحات الليفية‪:‬‬ ‫‪.١‬الطبقات الدهنية‪:‬‬
‫تتميز بتقرح البطانة‬ ‫تحوي مادة خارج‬ ‫آفات تحت البطانة تحدث باكرًا‬
‫و بالنزف داخل‬ ‫خلوية(كولسترول‬ ‫(مرحلة جنينية)‬
‫اللويحة‬ ‫خارج الخاليا أيضًا)‬ ‫مكونة من ‪ :‬بالعات مكتنفة‬
‫الكولسترول ‪+‬خاليا عضلية ملساء‬

‫‪4‬‬
 ‫جراحة القلب والصدر واألوعية‬
‫‪ -‬ع‬
‫م‬
‫اإلمراضية الفيزيولوجية ‪:‬‬
‫ً‬
‫ل‬ ‫قد تسبب اآلفات العصيدية التصلبية اأعراضا بآليتين ‪:‬‬
‫ي‬ ‫‪.١‬التضيق واالنسداد‬
‫‪.٢‬الصمة الوعائية (قد يكون منشؤها القلب بحالة الرجفان ع‬
‫األذيني) تؤدي ملتالزمة‬
‫م‬ ‫األصابع ازرقاء‬
‫ل‬ ‫الدوران المعاوض الجانبي‪:‬دورات‬
‫تؤمن دوران محيطي بديل ولكن مع ذلك قد تظهر األعراضييف حاالت‪:‬‬

‫‪.١‬تطور المسارب الجانبية غير كافٍ‬

‫‪ .٢‬مختلطة بتصلب عصيدي‬

‫‪.٣‬آفات على مستويات متعددة من الشرايين‬

‫أمثلة(دورات)‪:‬‬
‫‪.١‬الشريان السباتي الظاهر‪ :‬يساعد ىلع تأمين الدوران الدموي حول الشريان السباتي‬
‫الباطن املصاب‬
‫‪.٢‬الشريان الحرقفي الباطن والشرايين القطنية والثديي الباطن‪ :‬الثديي الباطن يعطي الفروع‬
‫الشرسوفية العلوية والسفلية تروي الطرف السفلي يف اآلفات األبهرية الحرقفية‬
‫السادة‬
‫‪.٣‬الشريان الفخذي العميق (‪ :(profunda‬يؤمن دوران للشريان املأبضي يف حالة‬
‫مرض الشران الفخذي السطحي ‪SFA‬‬
‫‪.٤‬الدوران المعاوض حول الركبة ‪ :Geniculate‬يغذي االلقسم السفلي من الرجل يف‬
‫حالة مرض الشريان املأبضي (إلى التفرع الثالثي املكون من الظنبوبي األمامي‬
‫والخلفي و الشظوي)‬

‫‪5‬‬
‫جراحة القلب والصدر واألوعية‬

‫عوامل الخطورة (دورات(‬

‫‪.٣‬ارتفاع الشحوم‬ ‫‪.٢‬الداء السكري‬ ‫‪.١‬التدخين‬

‫‪.٦‬فرط سيستنين‬ ‫‪.٤‬قصة عائلية‬

‫‪.٥‬العمر‬
‫الدم‬ ‫لتصلب عصيدي‬

‫‪.٧‬فرط‬
‫فبرينوجين الدم‬

‫اآلفات الشريانية السادة (دورات)‪:‬‬

‫‪.٣‬الشريان المأبضي ‪:‬‬ ‫‪.٢‬الشران الفخذي‬ ‫‪.١‬الشريان الفخذي‬
‫العميق‪:‬‬ ‫السطحي‪:‬‬

‫ينسد بسبب‪:‬‬ ‫الشريان االكثر تواترا في‬

‫اإلصابة‬
‫‪.١‬إصابته بالتصلب العصيدي بشكل‬
‫تحدث أذيته يف القناة‬
‫متكرر)مسنين وسكريين)‬
‫املقربة(قناة هنتر) بين‬
‫‪.٢‬انحشاره بالعضلة التوأمية‬ ‫العضالت املقربة‬
‫(االنحشار المأبضي ‪popliteal‬‬ ‫ويمكن ان ينسد بالكامل‬
‫‪entrapment‬‬

‫‪.٣‬كيسات غالف الشريان‬

‫‪ ٢‬و‪ ٣‬تحدث عند األصغر سنا‬

‫‪6‬‬
 ‫جراحة القلب والصدر واألوعية‬
‫‪ -‬ع‬
‫م‬ ‫المظاهر السريرية‪:‬‬
‫الموات‬ ‫األلم اثناء الراحة ل‬ ‫العرج المتقطع‬
‫بسبب نقص الترويةي‬
‫ع‬
‫القسم تنخر نسيجي يبدأ‬ ‫ألم شديد يف‬ ‫ألم يُشعر به يف‬ ‫الوصف‬
‫البعيد من القدم م بظهور قرحة مؤملة‬ ‫املجموعات العضلية‬
‫والقوس األخمصية ل واضحة الحدود غير‬ ‫الكبيرة(الربلة او االلية‬
‫حتى أثناء الراحة ي شافية يف القسم‬ ‫اوالفخذ مثال) بعد‬
‫االكثر محيطية‬ ‫الجهد والتمارين‬
‫للسرير الوعائي وهي‬
‫األصابع وفوق الكعب‬
‫االنسي‬
‫الدوران غير كايف‬ ‫الدوران غير كايف‬ ‫الدوران غير كايف‬ ‫السبب‬
‫للحفاظ ىلع حيوية‬ ‫لتغطية الحاجة‬ ‫لتعويض الحاجة‬
‫النسج‬ ‫االستقالبية حتى‬ ‫االستقالبية بعد الجهد‬
‫اثناء الراحة‬
‫يصبح رطب عند‬ ‫رفع القدم‬ ‫الجهد واملشي مسافة‬ ‫بتفاقم‬
‫اصابته بإنتان‬ ‫معينة وليس الوقوف او‬ ‫ب‪:‬‬
‫او يبقى جاف عند‬ ‫الجلوس فترات متزايدة‬
‫عدم اصابته‬
‫تدلي القدم او‬ ‫الراحة‪:‬زوال مفاجئ‬ ‫يخف ب‬
‫املشي ببطء‬ ‫خالل دقائق‬
‫حالة مهددة للطرف‬ ‫حالة مهددة للطرف‬ ‫ال يعتبر مهددا للطرف‬ ‫التطور‬
‫يجب تنضير النسج‬ ‫الطبيعي ‪.١‬إنذار الطرف جيد نسبيًا الن‬
‫املتموتة خاصة اذا‬ ‫‪ %٨٥‬من املرضى‬ ‫حيث يتطور فقط عند‬
‫كانت مصابة بإنتان‬ ‫سيتعرضون لبتر‬ ‫‪ %10‬من املرضى نقص‬

‫‪7‬‬
 ‫جراحة القلب والصدر واألوعية‬

‫وإذا لم تعد التروية‬ ‫الطرف(ممكن بتر‬ ‫تروية شديد او خسارة‬

‫نقوم ببتر طرف كبير‬ ‫كبير) إذا لم تعد‬ ‫طرف بعد ‪ ١٠‬سنوات‬
‫التروية‬
‫‪.٢‬إنذار املريض‪( :‬البقيا)‬
‫فترة الحياة الطويلة‬
‫محتفظ بها وتكون‬
‫‪ %٧٤‬ملدة خمس‬
‫سنوات و ‪ %٣٨‬ملدة ‪١٠‬‬
‫سنوات وسبب الوفاة‬
‫غالبا إفة قلبية تصلبية‬
‫عصيدية مرافقة للعرج‬
‫‪-‬التقرح عصبي‬ ‫‪-‬األلم املفصلي‬ ‫التشخيص العرج املتقطع العصبي‬
‫املنشأ‬ ‫‪-‬اعتالل االعصاب‬ ‫التفريقي ‪ :‬مترافق مع الم ظهر او‬
‫‪-‬التهاب عظم وتقي‬ ‫املحيطية السكري‬ ‫نمل او خدر‬
‫تحت القرحة‬

‫التشخيص ‪:‬‬
‫القصةةةة السةةةريرية ص الفحص السةةةريري صالجراءات المخبرية حير الجارحة إلثبات التشةةةخيصص‬
‫اإلجراءات الجارحة وتجرى لوضةةخ ةطة اعادة التروية الطرف المصةةاب ول تسةةتعمل للتشةةخيص‬
‫البسيط‬
‫وذلك يتضمن تقييم قلبي رئوي ‪+‬تقييم عصبي ‪ +‬تقييم كلوي‪.‬‬
‫الفحص السريري‪:‬‬

‫التقييم العصبي الكامل ‪:‬‬

‫فحص حسي حركي لألعصاب القحفية‬ ‫يتضمن إصغاء نفخات الشريان السباتي‬

‫اختبار اللمس الخفيف للقدمين لنفي وجود اعتالل‬ ‫فحص التمييز بين نقطتين محيطيتين‬
‫عصبي محيطي‬

‫‪8‬‬
 ‫جراحة القلب والصدر واألوعية‬
‫‪ -‬ع‬
‫م‬ ‫التقييم القلبي الرئوي‬
‫دسامي او آفة رئوية سادة‬
‫ل‬ ‫يجب نفي قصور قلبي احتقاني فعال او مرض قلبي‬
‫ي‬ ‫مزمنة‬
‫ع‬
‫التقييم الوعائي بالخاصة ‪:‬‬
‫م‬
‫ل‬ ‫‪.١‬تقييم النبض بيد خبيرة‬

‫هو اهم جزء في الفحص(طبيعي‪-‬ضعيف‪-‬غائب‪-‬زائد عن الحدي(وهذا يدل‬

‫على ام دم)) وذلك على مستوى الشرايين ‪ :‬الفخذي المأبضي و القدمي‬

‫‪.٢‬إصغاء نفخات في البطن والحوض والفخذ‬

‫وبالتالي تصلب عصيدي في القطعة الحرقفية االبهرية او الفخذية‬

‫‪.٣‬مالحظة وجود نبضان متضخم في األبهر او في الشريان المأبضي‬

‫مما يدل على وجود أم دم في هذه المستويات(هام)‬

‫ويجب مالحظة وجود تغيرات الجلد يف الطرف السفلي وهي‪(:‬دورات)‬

‫‪.١‬القرحات اإلقفارية‪ :‬عادة ثاقبة وموضعة محيطيًا يف القدم‬
‫‪.٢‬الشحوب بالرفع واالحمرار بالتدلي‪ :‬يدل ىلع إصابة وعائية محيطية مزمنة شديدة‬
‫(عالمة برغر او غروب الشمس)‬
‫‪.٣‬التبدالت االغتذائية ‪ :‬وهي جلد مشع‪،‬سقوط أشعار‪،‬تناقص نمو األظافر‬

‫االجراءات المخبرية الوعائية غير الجارحة‪:‬‬

‫الضغوط الشريانية القطعية‪ :‬دورات‬

‫نقوم بقياس الضغط االنقباضي يف قطعة من الطرف السفلي‬

‫‪9‬‬
 ‫جراحة القلب والصدر واألوعية‬

‫‪.١‬في وضعية االستلقاء من هذه الضغوط يجب أن تكون اكبر او تساوي الضغط العضدي‬
‫هبوط الضغط ببن القطع اكتر من ‪ 20‬ملم زئبقي يوحي بوجود انسداد شرياني‬
‫ضمن القطعة املقاسة‬
‫‪.٢‬المشعر الكاحلي العضدي ‪=ABI‬الضغط االنقباضي الكاحلي\الضغط االنقباضي العضدي‬
‫ونميز من قيمته‪:‬‬
‫‪ .A‬املشعر اكبر من ‪ 1‬وهذا يتوافق مع الطبيعي‬
‫‪ .A‬املشعر بين ‪ 0.50‬و‪ 0.99‬وهذا بتوافق مع قصة عرج متقطع‬
‫‪ .C‬املشعر بين ‪ ٠.٢٠‬و‪ ٠.٤٩‬يتوافق مع ألم أثناء الراحة إقفاري‬
‫‪ .A‬املشعر أصغر من ‪ 0.20‬يوجه لفقد نسج(موات) وشيك‬
‫‪.٣‬مصادر الخطأ في قياس الضغوط الشريانية القطعية‪:‬‬
‫‪ ‬عرض الربلة غير طبيعي اكتر من‪١.٢‬مرة من قطر الطرف‬
‫‪ ‬الشرايين غير قابلة للضغط‪ :‬كاألوعية الظنبوبية املتكلسة عند املرضى‬
‫السكريين والتي تعطي ارتفاع ضغوط ككاذب‬
‫‪.‬اختبارات الجهد‪ :‬إن انخفاض الضغط الكاحلي (وبالتالي املشعر الكاحلي العضدي)‬
‫عن ‪ ٠.٢٠‬بعد التمرين يعني وجود آفة وعائية محيطية فهو يجب ان يظل طبيعي‬
‫او يزداد‬
‫تحليل الموجات القطعية‪ :‬نوعين‬
‫تسجيالت حجم النبض‪:‬‬ ‫موجات دوبلر‪:‬‬
‫يقيس تغير الحجم يف الطرف تحت الكم املنفوخ مع‬ ‫املوجة الطبيعية‬
‫كل دورة قلبية‪:‬‬ ‫تكون متعددة(ثالثية)‬
‫موجة لها قمة حادة مع تثلم ثنائي‬ ‫الطبيعي ‪:‬‬ ‫الطور‬
‫الصربة مع االنبساط‬ ‫وبتناقص الجريان‬
‫يختفي التثلم ويتتاقص ارتفاع‬ ‫الدموي للقطعة تصبح نقص التروية‪:‬‬
‫املوجة‬ ‫أحادية الطور‬
‫ال يتأثر بقابلية االنضغاط‬

‫‪10‬‬
 ‫جراحة القلب والصدر واألوعية‬
‫‪ -‬ع‬
‫م‬ ‫اإلجراءات الجارحة‪:‬‬
‫ل‬
‫التصوير الشرياني الظليل‪:‬‬
‫ي‬
‫ع‬ ‫طريقة اإلجراء‪:‬‬
‫نحقن مادة ظليلة بواسطة قثطرة يف األبهر البطني عبر م‬
‫ثقب الشريان الفخذي ثم‬
‫ل‬
‫نصور بطريقة فلوروسكوبي او ىلع افالم عادية‬
‫ي‬
‫اةتالطاته (دورات)‪ :‬بشكل عام هناك نسبة ضئيلة من الةتالطات‬

‫اةتالطات مكان البزل‬ ‫اةتالطات شريانية‬ ‫اةتالطات ناجمة‬

‫عن المادة الظليلة‬
‫‪.١‬الورم الدموي‪:‬‬ ‫‪.١‬االنسمام الكلوي‪.١ :‬الخثار الشرياني‪:‬‬
‫قد يسبب انضغاط عصب‬ ‫يؤدي لنخر انبوبي بسبب الرض املباشر للجدار‬
‫مجاور او تلف وتموت الجلد‬ ‫الشرياني‬ ‫حاد وقد يؤدي‬
‫او بسبب تخثر ما حول القثطرة فوقه‬ ‫لقصور كلوي حاد‬
‫عالي النتاج‬
‫‪.٢‬ام دم كاذبة‪:‬‬ ‫‪.٢‬التحسس للمادة ‪.٢‬الصمة العصيدية‪ :‬بسبب‬
‫تحدث اذا لم يكن االرقاء‬ ‫تمزق العصيدة بالقثطرة‬ ‫الظليلة ‪ :‬احمرار‬
‫الدموي مالئم‬ ‫مما يؤدي ملتالزمة االصابع‬ ‫جلدي وحكة‬
‫الزرقاء‬ ‫ويف الحاالت‬
‫الشديدة وهط‬
‫وعائي وقلبي‬

‫‪11‬‬
 ‫جراحة القلب والصدر واألوعية‬

‫عالج الةتالطات‪:‬‬
‫ام الدم‬ ‫الورم الدموي‬ ‫الصمة‬ ‫التحسس للمادة‬ ‫النسمام الكلوي‬
‫الكاذبة‬ ‫العصيدية‬ ‫الظليلة‬
‫اذا كانت اكبر‬ ‫عالح داعم إذا تشكل‬ ‫املعالجة داعمة سيتروىيدات‬
‫من ‪٢‬سم ممن‬ ‫ضمن الغالف‬ ‫قشرية ومضادات‬ ‫يمكن الوقاية‬
‫تتمزق‬ ‫اإلبطي يعالج‬ ‫هستامين‬ ‫بالتمييه قبل‬
‫وهي تعالج‬ ‫فوريًا بإزالة‬ ‫قبل التصوير‬ ‫التصوير وبعده‬
‫الضغط جراحيا بالضغط‬ ‫عوامل الخطورة‪ :‬ومادة ممخفضة‬
‫املوجه‬ ‫التشرد‬ ‫السكري‪-‬نقص‬
‫باألمواج فوق‬ ‫اإلماهة‪-‬العمر‬
‫الصوتية‬ ‫عوامل الخطورة‪:‬‬ ‫املتقدم‪-‬ارتفاع‬
‫لعنق االم‬ ‫‪.١‬قصة تحسس‬ ‫مستوى‬
‫الكاذبة‬ ‫سابقة للمادة‬ ‫كرياتنين الدم‬
‫إلحداث خثار‬ ‫فوق ‪ ١.٥‬واملادة ‪.٢‬تحسس‬
‫يف حال لم‬ ‫للقشريات‬ ‫املحقونة‬
‫تنجح ندخل‬ ‫البحرية‬
‫جراحيا‬
‫مالحظة‪ :‬من طرق التشخيص األخرى التصوير الوعائي بالرنين المغناطيسي‬

‫المعالجة ‪:‬‬

‫‪.1‬العالج الدوائي‪:‬‬
‫يستخدم يف الحاالت غير المهددة للطرف مثل العرج املتقطع اال يف الحاالت‬
‫املعيقة للنشاط‪ ،‬يتضمن‪( :‬دورات)‬
‫‪.A‬تعديل عوامل الخطورة ‪ :‬مثل ايقاف التدةين وهو الهم ‪ ،‬تعديل ارتفاع الشةةحوم و التوتر‬
‫الشرياني والسيطرة على الداء السكري‬
‫‪.B‬البنتوكسيفيللين ‪ :‬ينقض فيبرينوجين المصل وتجمع الصفحيات‬

‫‪12‬‬
 ‫جراحة القلب والصدر واألوعية‬
‫‪ -‬ع‬ ‫ً‬
‫‪.C‬برنامج التدريبات ‪ :‬المشي مثال‬
‫م‬
‫ل‬
‫‪.٢‬التداخل عبر الجلد‪:‬‬
‫ي تضيقات أو انسدادات‬
‫يجرى للمرضى المقرر ان يخضعوا إلعادة التروية أي الذين لديهم‬
‫ع‬ ‫بؤرية يف االوعية الحرقفية والفخذية ويتضمن‪:‬‬
‫م‬
‫‪:percutaneous transluminal‬‬ ‫‪ .A‬التصنيع الوعائي ةالل لمعة الجلد ‪angioplasty‬‬
‫التضيق‪:‬‬
‫ل‬ ‫تختلف نسب السلوكية حسب الموقع التشريحي والطبيعة‬
‫ً‬
‫تظهر نتائجا أكثر اسةةتمرارا من‬
‫ي‬ ‫ةلية‬‫ة‬‫األص‬ ‫الحرقفية‬ ‫ةرايين‬
‫ة‬ ‫الش‬ ‫مثل‬ ‫قربا‬ ‫الشةةرايين األكبر واألكثر‬
‫الشرايين المحيطية الفخذية المأبضية والظنبوبة‬
‫واآلفات اابؤرية القصيرة والمركزة (دائرية) أيضا تعطي نتائج جيدا طويلة األمد‬
‫‪ .B‬الجبائر‪ :stents‬تسةةةتطب الجبائر لتمنع عودة اآلفة بعد التصةةةنيع الوعائي (التوسةةةيع)‬
‫ولتثبخ منطقة متسلخة على جدار الوعاء‬

‫الةتالطات(دورات)‬

‫فرط تصنع‬ ‫الصمة‬

‫البطانة‬ ‫العصيدية‬

‫الخثار‬ ‫التمزق‬

‫‪ .3‬التداخل الجراحي‪:‬‬

‫الستطبابات(دورات)‬
‫‪.١‬العرج المتقطع المعطل للنشاط‬
‫‪.٢‬األلم اثناء الراحة‬
‫‪.٣‬ةسارة األنسجة(المواد)‬

‫‪13‬‬
 ‫جراحة القلب والصدر واألوعية‬

‫مضادات الستطباب(دورات)‪:‬‬
‫‪.١‬المرضى حير القادرين على الحركة‬
‫‪.٢‬األوعية حير القابلة لإلصالح‬
‫‪.٣‬ةسار نسيجية (موات) شديدة‪ :‬او انتان واسع‬
‫‪.٤‬وجود اصابات طبية مرضية مرافقة تمنع اإلجراء الجراحي‬

‫‪ .4‬المجازات الشريانية‬
‫وهي اإلجراء األكثر شيوعا للشرايين املسدودة الن اآلفات األكثر شيوعا يف اآلفات‬
‫السادة يف الطرف السفلي تشتمل قطعة طويلة مغلقة من الجهاز الفخذي المأبضي‬
‫أما اآلفات املوضّعة النادرة يف الجهاز الفخذي افضل إجراء هو استئصال البطانة‬
‫الوعائية مع تصنيع بوضع رقعة مناسبا ‪endarterectomy‬‬
‫والوريد الصةةةافن الكبير ‪GSV‬بنفس الطرق هو الوعاء الناقل المختار إلجراءات اعادة التروية‬
‫أ‬
‫في الطرف السةةةفلي وعادة يسةةةتأصةةةل و يعاد وضةةةعه بشةةةكل مقلوب بدون الحاجة لتخريب‬
‫الدسامات‬
‫أما بالنسةةةبة للمجااة الفخذية الظنبوبية يمكن لقلب الوريد أن يخلق عدم تناسةةةب حجمي عند‬
‫كل من المفاحرتين؛ ففي هذه الحالة يترك الوريد الصةةافن الكبير في مكانه وتخرب الدسةةامات‬
‫ويتم ربط فروع الوريد‪.‬‬

‫‪ .5‬البتر‪ :‬دورات‬

‫الستطبابات‪(:‬دورات)‬
‫‪.١‬ألم معند اثناء الراحة حتى مع استخدام مسكنات‬
‫‪.٢‬النتان‪ :‬اي الموات المختلط بإنتان‬

‫مستوى البتر‪:‬‬

‫فكرة هامة‪:‬‬
‫كلما كان مستوى البتر أكثر محيطية كلما كانخ مشية المريض أكثر فعالية‬
‫وكلما كان البتر عاليا كلما كانخ فرصة الشفاء بدون اةتالطات مهمة أفضل‬

‫‪14‬‬
 ‫جراحة القلب والصدر واألوعية‬
‫‪ -‬ع‬
‫إن التقييم السريري من قبل جراح خبير قد أثبت بأنه أفضل مشعر لمستوى بتر شاف‬
‫م‬
‫ل‬ ‫المشعرات السريرية للشفاء تتضمن ‪:‬‬

‫ىلع األقل بمستوى واحد‬ ‫يجب أن يكون هناك نبض مجسوس ي‬ ‫النبض‪:‬‬
‫ع‬
‫فوق مكان البتر املقترح‪ ،‬مثال ‪:‬وجود نبض فخذي لشفاء بتر‬
‫م‬
‫تحت الركبة‬
‫ل‬
‫يجب أن يكون الجلد عند مكان البتر املقترح طريًا دافئًا و جيد‬ ‫حرارة الجلد و‬
‫ي‬
‫التروية ‪.‬إن وجود تغيرات مواتية أو احمرار عند وضع الطرف‬ ‫عودة المتالء‬

‫الوعائي الشعري‪ :‬باتجاه الجاذبية يعيق الشفاء يف هذا املستوى إن وجد ‪.‬‬
‫يمكن أن يتوقع شفاء جذمور البتر عندما توجد موجة مسجلة‬ ‫الةتبارات حير‬
‫جيدة لحجم النبض أو ضغط أكبر من‪ ٥٠‬ملم زئبق عند مستوى‬ ‫الجارحة‪:‬‬

‫البتر‬
‫ً‬
‫اإلجراءات ‪:‬هام جدا)دورات)‬
‫يعبر السالمى القريبة ويترافق مع اضطراب خفيف يف املشي‬ ‫‪ .1‬البتر‬
‫اإلصبعي‬
‫يشير إلى بتر إصبع واحد مع رأس املشط املوافق و يترافق مع‬ ‫‪ .2‬البتر‬
‫اضطراب خفيف يف املشي‬ ‫االشعاعي‬
‫يشير إلى بتر مقدم القدم عبر منتصف جسم االمشاط‬
‫‪ .3‬البتر عبر‬
‫الخمسة مع شريحة ذات قاعدة خلفية و يترافق مع اضطراب‬
‫األمشاط‬
‫خفيف يف املشي بعد الجراحة‬
‫يتم بتر بعرض راحة اليد تحت مستوى الطبق الظنبوبي عبر‬
‫عظم الظنبوب و الشظية مع تغطية للجذمور بوساطة شريحة‬ ‫‪ .4‬البتر تحخ‬
‫خلفية طويلة و يمكن أن تؤمن الحركة عند مرضى البتر تحت‬ ‫الركبة‬
‫الركبة وحيد الجانب بنسبة ‪ ،% ١٠٠-٧٠‬و تتطلب زيادة يف‬

‫‪15‬‬
 ‫جراحة القلب والصدر واألوعية‬

‫الطاقة املبذولة للحركة بين ‪% ٤٠-١٠‬نسبة للشخص الذي‬

‫يستعمل قدمين‬
‫وفيه يتم البتر عبر الثلث البعيد لعظم الفخذ ‪ ،‬وعادة ما تكون‬
‫الشريحتان األمامية و الخلفية متساويتين ‪.‬يمكن أن تؤمن‬
‫الحركة يف البتر فوق الركبة وحيد الجانب بنسبة ‪% ٤٠-١٠‬و‬
‫‪ .5‬البتر فوق‬
‫تتطلب زيادة يف الطاقة املبذولة للحركة بين ‪% ٧٠-١٠٠‬نسبة‬
‫الركبة‬
‫للشخص الذي يستعمل قدمين مما يجعله يقترب من‬
‫استعمال العكاكيز ‪.‬إن املرضى مع بتر فوق الركبة مزدوج‬
‫يتحولون ملعاقين عن الحركة ‪.‬‬

‫مالحظة‪ :‬النسب هامة جدا‬

‫ً‬
‫اإلنذار(هام جدا) ‪:‬‬
‫يتعرض املرضى الخاضعون لبتر كبير )تحت الركبة أو فوق الركبة(بسبب آفة وعائية‬
‫لنسبة وفيات يف فترة ما حول العمل الجراحي تصل ل ‪% ١٠‬و خاصة بسبب مرض‬
‫قلبي ؛ و سيعاني حتى ‪% ٥٠‬من املرضى من بتر للطرف الثاني خالل ثالث سنوات‬
‫نسبة الوفيات ىلع املدى الطويل بعد البتر تقدر بـ ‪% ٥٠‬خالل ثالث سنوات‬
‫و ‪% ٧٠‬خالل ‪ ٥‬سنوات‪.‬‬

‫مالحظة‪:‬‬
‫شريان ظنبوبي ةلفي ‪PT‬‬
‫شريان ظنبوبي أمامي ‪AT‬‬
‫شريان شظوي ةلفي ‪PE‬‬
‫شريان ظهر القدم ‪D.P‬‬
‫شريان مأبضي ‪POP‬‬
‫الفخذي ‪FEM‬‬

‫‪16‬‬

‫‪ -‬ع‬
‫م‬
‫‪.2‬الخطأ في العرجلالمتقطع‪:‬‬
‫الجواب‪D :‬‬ ‫ي لنفس المسافة‬‫‪ .A‬يعود على المشي‬
‫‪ .B‬يتحسن عند ع‬
‫إيقاف الجهد فجاة‬
‫‪ .C‬يحدث نتيجة إجهاد العضالت‬
‫م‬
‫‪ .D‬الدوران الجانبي المعاوض غير‬
‫كافي وقت ل‬
‫الراحة‬
‫ي‬
‫‪.4‬في حال كان المشعر الكاحلي العضوي‬
‫‪ ABI=0.20-0.49‬فهو يتوافق مع‪:‬‬
‫الجواب‪C :‬‬ ‫‪ .A‬طبيعي‬
‫‪ .B‬عرج متقطع‬
‫‪ .C‬الم أثناء الراحة‬
‫‪ .D‬تموت‬
‫‪.6‬من الةتالطات الناجمة عن التصوير‬
‫الظليل ماعدا‪:‬‬
‫الجواب‪D :‬‬ ‫‪ .A‬الخثار الشرياني‬
‫‪ .B‬الصمة العصيدية‬
‫‪ .C‬أم الدم الكاذبة‬
‫‪ .D‬تمزق األبهر‬
‫‪.8‬الخاطئ حول البتر‪:‬‬
‫الجواب‪C :‬‬ ‫‪ .A‬الجلد طري ودافئ‬
‫‪ .B‬موجة إيجابية للنبض‬
‫‪ .C‬الضغط فوق ‪30‬مم‪/‬ز‬
‫‪17‬‬
‫جراحة القلب والصدر واألوعية‬
‫‪.1‬أفضل مجااة فخذية ظنبوبية‪:‬‬
‫الجواب‪A :‬‬ ‫‪ .A‬وريد صافن كبير بنفس الجهة‬
‫‪ .B‬وريد صافن كبير بالجهة‬
‫المقابلة‬
‫‪ .C‬وريد صافن صغير بنفس‬
‫الجهة‬
‫‪ .D‬وريد صافن صغير بالجهة‬
‫المقابلة‬
‫‪.3‬من عوامل الخطر في التصلب العصيدي‪،‬‬
‫ماعدا‪:‬‬
‫الجواب‪C :‬‬ ‫‪ .A‬القصة العائلية‬
‫‪ .B‬ارتفاع الكولسترول‬
‫‪ .C‬الكحولية‬
‫‪ .D‬الداء السكري‬
‫‪.5‬ان اإلجراءات الجراحية تعتبر مضاد‬
‫استطباب في حالة‪:‬‬
‫الجواب‪C :‬‬ ‫‪ .A‬ألم أثناء الراحة‬
‫‪ .B‬إنتان واسع يتضمن ذات عظم‬
‫ونقي‬
‫‪ .C‬كالهما صح‬
‫‪ .D‬كالهما غلط‬
‫‪.7‬عوامل الخطر في التصلب العصيدي‬
‫ماعدا‪:‬‬
‫الجواب‪A :‬‬ ‫‪ .A‬الكحولية‬
‫‪ .B‬التدخين‬
‫‪ .C‬السكري‬
‫‪ .D‬ارتفاع الشحوم‬
 ‫جراحة القلب والصدر واألوعية‬
‫‪.10‬يتميز أأللم أثناء الراحة بسبب نقص‬
‫التروية ماعدا‪:‬‬
‫الجواب‪C :‬‬ ‫‪ .A‬عدم كفاية التروية الدموية عبر‬
‫المسارب الجانبية بالراحة‬
‫‪ .B‬ألم شديد بالقسم البعيد من القدم‬
‫‪ .C‬يخف األلم برفع القدم‬
‫‪ .D‬يعتبر األلم في حالة الراحة‬
‫مهدد للحياة‬
‫‪.12‬نلجأ للتصنيع الوعائي عبر الجلد‪:‬‬
‫الجواب‪A :‬‬ ‫‪ .A‬اآلفات الموضعة الصغيرة‬
‫‪ .B‬اآلفات الموضعة الكبيرة‬
‫‪ .C‬اآلفات المنتشرة في الحرقفي‬
‫الظاهر‬
‫‪ .D‬اآلفات المنتشرة في األبهر غير‬
‫قابلة للتصنيع بالبالون‬
‫‪.14‬العرج المتقطع ماعدا‪:‬‬
‫‪ .A‬يصيب العضالت الكبيرة بسبب الجواب‪B :‬‬
‫الجهد‬
‫‪ .B‬ينجم عن عدم كفاية الدوران‬
‫أثناء الراحة‬
‫‪ .C‬يعود بعد المشي لنفس المسافة‬
‫‪ .D‬يزول بالراحة خالل دقائق‬
‫‪.16‬اشيع أماكن حدوث التصلب العصيدي‬
‫ماعدا‪:‬‬
‫الجواب‪B :‬‬
‫الجواب‪B :‬‬ ‫‪ .A‬الشريان الفخذي السطحي‬
‫‪ .B‬الشريان الفخذي العميق‬
‫‪ .C‬الشريان المأبضي‬
‫‪.9‬الخطأ في متالامة لوريش‪:‬‬
‫الجواب‪B :‬‬ ‫‪ .A‬عرج متقطع في اإلليتين‬
‫والفخذ‬
‫‪ .B‬غياب النبض في مستوى‬
‫الشريان المابضي‬
‫‪ .C‬عنانة لدى الذكور‬
‫‪ .D‬وصفت في البداية كنقص‬
‫تصنع في الجزء البعيد من‬
‫الشريان األبهر‬
‫‪.11‬أفضل اجراء في اآلفات األبهرية‬
‫الحرقفية السادة المنتشرة‪:‬‬
‫الجواب‪A :‬‬ ‫‪ .A‬المجازة األبهرية الفخذية‬
‫ثنائية الجانب‬
‫‪ .B‬المجازة اإلبطية الفخذية ثنائية‬
‫الجانب‬
‫‪ .C‬المجازة الفخذية الفخذية‬
‫‪ .D‬كل ماسبق صحيح‬
‫‪.13‬المشعر العضدي الكاحلي ‪0.49-0.2‬‬
‫يتوافق مع‪:‬‬
‫الجواب‪C :‬‬ ‫‪ .A‬عرج متقطع‬
‫‪ .B‬طبيعي‬
‫‪ .C‬ألم أثناء الراحة إقفاري‬
‫‪ .D‬موات‬
‫‪.15‬من صفات نقص التروية في آفات‬
‫الطرف السفلي ماعدا‪:‬‬
‫‪ .A‬سقوط الشعر‬
‫‪ .B‬قرحات تتوضع في العقب‬
‫‪ .C‬الشحوب بالرفع واالحمرار‬
‫بالتدلي‬
‫‪ .D‬مظهر لماع للجلد‬
‫‪18‬‬
 ‫جراحة القلب والصدر واألوعية‬
‫‪ -‬ع‬
‫أضف مالحظاتك ‪:‬‬
‫م‬
‫‪...........................................................................................................................................‬‬
‫ل‬
‫‪...........................................................................................................................................‬‬
‫ي‬
‫‪...........................................................................................................................................‬‬
‫ع‬
‫‪...........................................................................................................................................‬‬
‫‪ ............................................................................................‬م‬
‫‪...............................................‬‬
‫ل‬
‫‪...........................................................................................................................................‬‬
‫ي‬
‫‪...................................................‬‬ ‫‪........................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................‬‬

‫انتهى الملحق‬

‫‪19‬‬
‫جراحة القلب والصدر واألوعية‬

‫‪20‬‬